劉晉

[摘? ? ? ? ? ?要]? 為探討學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)在臨床技能學(xué)實(shí)踐技能教學(xué)中的應(yīng)用效果，在臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)班中，隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組與學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)組各3組，利用臨床技能多站式考核成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)兩組的教學(xué)效果。成績(jī)結(jié)果顯示學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)組的學(xué)生實(shí)踐技能考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），該教學(xué)法獲得學(xué)生好評(píng)。結(jié)論：學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)法有利于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)效果，在醫(yī)學(xué)模擬實(shí)踐教學(xué)中值得進(jìn)一步完善、推廣。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 臨床技能學(xué);教學(xué)改革;輔助教學(xué);實(shí)踐技能

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）28-0094-02

執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度都反

映了臨床實(shí)踐技能的重要性。臨床技能實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要環(huán)節(jié)，如何提升學(xué)校教育階段實(shí)踐教學(xué)的效果也是醫(yī)學(xué)教育工作者一直以來(lái)思考的重要方向。近年來(lái)，包括我院在內(nèi)的部分高校開展學(xué)分制改革，調(diào)整課時(shí)結(jié)構(gòu)，壓縮教學(xué)學(xué)時(shí)，而實(shí)踐教學(xué)師資與逐步上升的學(xué)生招生人數(shù)相比明顯匱乏。如何在課時(shí)有限、師資不足的情況下提高臨床技能學(xué)教學(xué)效能成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)整體質(zhì)量提高的關(guān)鍵之一。為此，我院在臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)中嘗試采用學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)模式，提前培訓(xùn)同年級(jí)優(yōu)秀學(xué)生作為學(xué)生導(dǎo)師參與實(shí)踐教學(xué)，輔助教師進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，取得了較好的教學(xué)效果。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能學(xué)共8個(gè)教學(xué)班，因其中2個(gè)班為臨床醫(yī)學(xué)全科方向定制班，入學(xué)分?jǐn)?shù)線不同，故選取入學(xué)分?jǐn)?shù)線一致、前期課程設(shè)置一致的另外6個(gè)班，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)教學(xué)組與對(duì)照教學(xué)組各3組。其中，實(shí)驗(yàn)組共75人，對(duì)照組共72人，學(xué)生的平均年齡、性別構(gòu)成以及入學(xué)平均成績(jī)對(duì)比無(wú)顯著差異，具有可比性。我院前期已進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)教學(xué)“標(biāo)準(zhǔn)化”改革，帶教教師采取集體備課，統(tǒng)一進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)，以保證教學(xué)內(nèi)容的同質(zhì)性。

（二）研究方法

1.對(duì)照組

按照教學(xué)大綱、教案的要求進(jìn)行常規(guī)教學(xué)。教學(xué)步驟：（1）要求學(xué)生課前自行觀看在線操作視頻，熟悉操作流程;（2）課堂上先由教師示范教學(xué)并講述要點(diǎn)，然后學(xué)生分組自行練習(xí)，教師在旁指導(dǎo)，課程結(jié)束前抽查學(xué)生進(jìn)行隨堂考核;（3）平時(shí)開放實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生預(yù)約練習(xí)。

2.實(shí)驗(yàn)組

在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)。教學(xué)步驟：（1）制定學(xué)生導(dǎo)師制度，給予平時(shí)成績(jī)加分鼓勵(lì)政策，按照自愿與選拔相結(jié)合，選擇表述能力、動(dòng)手能力強(qiáng)的學(xué)生作為導(dǎo)師，明確其工作職責(zé)。（2）在每教學(xué)組中按6～7名學(xué)生配備一個(gè)學(xué)生導(dǎo)師，并由實(shí)踐課帶教教師對(duì)學(xué)生導(dǎo)師進(jìn)行提前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：操作流程、注意事項(xiàng)、操作重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)等，然后逐一過(guò)關(guān)后方能上崗。（3）課堂中教師示范教學(xué)就可適當(dāng)簡(jiǎn)化，其他教學(xué)環(huán)節(jié)同對(duì)照組。不同之處在于學(xué)生分組練習(xí)時(shí)除了教師巡視指導(dǎo)外，每組還有4～5名學(xué)生導(dǎo)師小組指導(dǎo)。（4）課后開放實(shí)驗(yàn)室自行練習(xí)時(shí)間則由學(xué)生導(dǎo)師輔導(dǎo)，自由安排時(shí)間，每周1次，輔導(dǎo)有記錄，每周開放實(shí)驗(yàn)練習(xí)效果，疑難問(wèn)題由學(xué)生導(dǎo)師反饋給教師，將在下次課堂集中解答。

（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.課程期末考試

包括課程理論知識(shí)筆試與實(shí)踐技能多站式考試，分別占期末成績(jī)的30%和70%。前者為100道客觀題筆試，反映臨床技能相關(guān)理論知識(shí)。后者為操作考試，考生依次經(jīng)過(guò)體檢、穿刺、導(dǎo)管、心肺模擬聽診（機(jī)考）、心肺復(fù)蘇各站，按照事先制定的統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分。

2.問(wèn)卷調(diào)查

課程結(jié)課后發(fā)放自制的《學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)效果評(píng)估問(wèn)卷》對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)方法評(píng)價(jià)調(diào)查。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組學(xué)生成績(jī)以SPSS 22.0軟件做統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）教學(xué)效果考核情況

學(xué)期末進(jìn)行實(shí)踐技能多站式考試與課程理論知識(shí)筆試。實(shí)踐技能成績(jī)實(shí)驗(yàn)組平均分為75.32±7.17，對(duì)照組為72.13±5.76，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明實(shí)施學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)能有效提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力。理論成績(jī)實(shí)驗(yàn)組平均分為64.56±12.45，對(duì)照組為61.12±9.71，雖然實(shí)驗(yàn)班比對(duì)照班平均分高出3.44分，但P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不能推測(cè)學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)模式對(duì)提高臨床技能理論知識(shí)學(xué)習(xí)有效。

（二）問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

對(duì)實(shí)驗(yàn)組75名學(xué)生發(fā)放學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)方法自制問(wèn)卷，全數(shù)收回，無(wú)無(wú)效問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)方法是否有助于提高臨床技能學(xué)實(shí)踐操作能力，是否有助于增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性及主動(dòng)性，是否有助于提高自學(xué)能力、小組學(xué)習(xí)能力和同伴互助學(xué)習(xí)能力;還詢問(wèn)學(xué)生是否認(rèn)為學(xué)習(xí)氛圍是輕松愉快的，是否不像教師帶教時(shí)那樣擔(dān)心出錯(cuò)，是否愿意擔(dān)任學(xué)生導(dǎo)師，以及對(duì)本教學(xué)法的總體滿意度等。調(diào)查結(jié)果顯示，73.5%的學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法總體滿意，認(rèn)為該方法創(chuàng)造了較寬松的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)提高臨床技能學(xué)實(shí)踐操作水平很有意義，同時(shí)也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力和互助學(xué)習(xí)能力。

三、討論

醫(yī)學(xué)生臨床技能實(shí)踐訓(xùn)練一直是高等醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練方法多為床邊教學(xué)，在真實(shí)病人身上進(jìn)行操作，而這種方法在“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下受到了極大的限制，并且由于在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中出現(xiàn)錯(cuò)誤在所難免，故現(xiàn)在臨床技能教學(xué)更多依賴于標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和模擬設(shè)備進(jìn)行模擬的疾病問(wèn)診和體檢訓(xùn)練。

作為銜接基礎(chǔ)與臨床的實(shí)踐橋梁課程——物理診斷學(xué)就是這樣一門包含診斷疾病基本知識(shí)、基本方法和基本技能的核心課程。傳統(tǒng)的物理診斷學(xué)教學(xué)是理論課知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合，但存在很多學(xué)生重理論、輕實(shí)踐、動(dòng)手能力差的問(wèn)題，筆試考得好，操作卻做不到。為了加強(qiáng)臨床技能實(shí)踐教學(xué)，我院已在2005年就將《物理診斷學(xué)》中體格檢查內(nèi)容單列出來(lái)，設(shè)置為獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課《臨床技能學(xué)》，并編寫了獨(dú)立的教學(xué)大綱、實(shí)驗(yàn)教材和考核方法，以SP教學(xué)和模擬教學(xué)為主要教學(xué)形式。隨著十余年臨床技能學(xué)教學(xué)的不斷摸索和改革，教學(xué)內(nèi)容上在原先問(wèn)診、體格檢查操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)上逐漸加入胸穿、導(dǎo)尿、心肺復(fù)蘇等臨床常見(jiàn)基本操作技能教學(xué)。臨床技能學(xué)操作學(xué)習(xí)的重要性、可重復(fù)性、需反復(fù)練習(xí)的觀念已逐漸獲得師生的普遍認(rèn)可。

但隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)的增加，我院目前實(shí)驗(yàn)室容量及臨床技能師資存在明顯不足，而臨床技能是一門實(shí)踐性課程，其提高的根本途徑就是反復(fù)、精細(xì)練習(xí)。練習(xí)過(guò)程中學(xué)生需要得到及時(shí)、規(guī)范的指導(dǎo)，在教師資源不足的情況下，我們吸納經(jīng)培訓(xùn)的優(yōu)秀學(xué)生作為學(xué)生導(dǎo)師來(lái)彌補(bǔ)輔導(dǎo)人員不足的問(wèn)題。

學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)是同伴互助教學(xué)的一種模式。“同伴互助（Peer Coaching）”概念最早是在20世紀(jì)80年代，由Joyce和Sho-wers兩位美國(guó)學(xué)者提出。為幫助教師團(tuán)體成長(zhǎng)，他們當(dāng)時(shí)提出了一種同行互助式教研方式，并展開研究證實(shí)了該種方式確實(shí)有效：教師因?yàn)楹屯?同事存在互相信任和依賴的關(guān)系，故可以一起規(guī)劃教學(xué)活動(dòng)，互相提出意見(jiàn)和建議，分享有效的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，教師擁有“同伴互助者”后會(huì)比獨(dú)自完成工作更易獲得教學(xué)能力上的成長(zhǎng)和進(jìn)步。同伴互助教學(xué)模式后逐漸被應(yīng)用到其他學(xué)習(xí)團(tuán)體，如學(xué)生團(tuán)體，其實(shí)質(zhì)是在教師指導(dǎo)下，通過(guò)同伴示范、指導(dǎo)、監(jiān)督、互動(dòng)互評(píng)的方式進(jìn)行互助合作式的學(xué)習(xí)形式。

國(guó)內(nèi)有醫(yī)學(xué)院校曾采用學(xué)長(zhǎng)導(dǎo)師制進(jìn)行診斷學(xué)教學(xué)，由高年級(jí)已學(xué)過(guò)該內(nèi)容的學(xué)生協(xié)助教師帶教下一級(jí)學(xué)弟、學(xué)妹，取得了良好效果。但我院臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生為“2.5+2.5”學(xué)制，即前2.5年在醫(yī)學(xué)院完成通識(shí)、基礎(chǔ)及專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，后2.5年在各教學(xué)醫(yī)院完成專業(yè)課、見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)。診斷學(xué)及臨床技能學(xué)在第五學(xué)期開課，此時(shí)上一年級(jí)學(xué)長(zhǎng)已不在醫(yī)學(xué)院校區(qū)，組織他們來(lái)輔助教學(xué)則不太現(xiàn)實(shí)。故而，我院選擇將提前培訓(xùn)的本年級(jí)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生以學(xué)生導(dǎo)師的身份納入教學(xué)體系，在臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)中亦具有不少優(yōu)勢(shì)。本研究以2013級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，采用其期末實(shí)踐技能多站式考試與課程理論知識(shí)筆試成績(jī)作比較。學(xué)生導(dǎo)師實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐技能成績(jī)高于常規(guī)教學(xué)對(duì)照組（75.32±7.17Vs72.13±5.76），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明實(shí)施學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)能有效提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力。但理論知識(shí)筆試成績(jī)兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不能推測(cè)該教學(xué)模式對(duì)提高臨床技能理論知識(shí)學(xué)習(xí)有效。分析可能的原因如下。

（一）學(xué)生導(dǎo)師能有效解決課堂教學(xué)時(shí)間有限、指導(dǎo)師資不足的問(wèn)題

我們現(xiàn)在雖已為小班實(shí)驗(yàn)教學(xué)，但一位教師要同時(shí)面對(duì)二、三十名學(xué)生的操作進(jìn)行糾錯(cuò)、指導(dǎo)，在課堂規(guī)定時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到應(yīng)有的效果，對(duì)學(xué)生開展課外輔導(dǎo)教學(xué)更難以實(shí)現(xiàn)手把手輔導(dǎo)。由培訓(xùn)的學(xué)生導(dǎo)師來(lái)輔助課堂指導(dǎo)，并進(jìn)行開放性實(shí)驗(yàn)的課外再指導(dǎo)，可在一定程度上彌補(bǔ)師資不足帶來(lái)的問(wèn)題，形成“教師—學(xué)生導(dǎo)師—學(xué)生”教學(xué)共同體，多方位、多時(shí)段反復(fù)精細(xì)練習(xí)，及時(shí)反饋各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，提升教學(xué)效能。

（二）教學(xué)過(guò)程提高學(xué)生導(dǎo)師自身的綜合素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，有終身學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和能力的醫(yī)學(xué)生。學(xué)生導(dǎo)師前期需要提前準(zhǔn)備，參加培訓(xùn)及通過(guò)教師的考核，在開展小組輔導(dǎo)教學(xué)時(shí)對(duì)他們既是再次復(fù)習(xí)，又是在鍛煉教學(xué)組織能力。他們需要做到規(guī)范示教操作流程，邊操作邊有效表達(dá)教學(xué)要點(diǎn)，輔導(dǎo)陪練時(shí)能準(zhǔn)確觀察小組訓(xùn)練中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并及時(shí)指正，同時(shí)要做好學(xué)生與教師之間的雙向反饋工作。做過(guò)導(dǎo)師的學(xué)生在問(wèn)卷調(diào)查中普遍支持該教學(xué)模式，反映這項(xiàng)工作提升了他們的自信心和責(zé)任感，增強(qiáng)了自身的學(xué)習(xí)能力，提高了溝通能力、觀察能力、組織能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等職業(yè)素養(yǎng)……

當(dāng)然，學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)需要提前利用課余時(shí)間培訓(xùn)，會(huì)耗費(fèi)培訓(xùn)教師和學(xué)生導(dǎo)師額外的時(shí)間和精力，其可持續(xù)發(fā)展必然需要完善包括師生雙方的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等。教師方可以通過(guò)年終績(jī)效考核政策扶持;學(xué)生方除了課內(nèi)加分外，還可嘗試納入課外創(chuàng)新學(xué)分的范圍，這些政策、培養(yǎng)方案的改革都需與多部門溝通協(xié)商，還有很長(zhǎng)的路要走。

總而言之，學(xué)生導(dǎo)師教學(xué)模式作為臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)的輔助，為提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和高效學(xué)習(xí)提供了有力的支持，有待進(jìn)一步完善其內(nèi)容形式和制度保障，值得向其他臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]耿勁松，唐望晶，王國(guó)華.醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：55-56.

◎編輯 馮永霞