王靜，杜志堅(jiān)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院，天津300193)

杜志堅(jiān)畢業(yè)于天津中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)天津中醫(yī)藥大學(xué))，教授，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，治病因時(shí)、因地、因人制宜，辨病、辨證、辨體相結(jié)合，遵古而不泥古，善用中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，選方用藥精妙，療效顯著，善從情志論治中醫(yī)雜病。筆者有幸侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將杜志堅(jiān)教授從濕毒熱論治銀屑病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)及治則

中醫(yī)認(rèn)為，銀屑病屬于“白疕”范疇，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要臨床表現(xiàn)，病程較長，易反復(fù)發(fā)作，不易根治。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2008年我國銀屑病患病率為0.47%[1]。由于我國人口基數(shù)大，患病人數(shù)較多，應(yīng)引起重視。

隋·巢元方《諸病源候論》載有：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖！敝赋鲢y屑病以癢且搔之白屑出為主要癥狀，又提出風(fēng)寒濕邪為其主要病因。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》記載：“古方所謂干癬、風(fēng)癬、苔癬之類……此由風(fēng)濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也?！泵鳌り悓?shí)功在《外科正宗》中指出：“癬乃風(fēng)熱濕蟲四者而成。風(fēng)宜散，熱宜清，濕宜滲，蟲宜殺?！蓖蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩》中記載“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱及肺經(jīng)風(fēng)毒，客于肌膚所致也”。由此看出，古代醫(yī)家認(rèn)為銀屑病的病因無外乎感受風(fēng)、寒、濕、毒、熱、蟲之邪?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為銀屑病發(fā)病病位在血分，病機(jī)為血分蘊(yùn)毒，辨證論治的基本思路以辨血為主，從血論治，基本證型為血熱證、血燥證、血瘀證[2]。杜志堅(jiān)教授提出，銀屑病雖為皮膚病，但以內(nèi)因?yàn)橹?，在血分蘊(yùn)毒基礎(chǔ)上，指出銀屑病發(fā)病應(yīng)責(zé)之素體有濕，與血分之熱毒相合，而致全身紅斑，搔抓點(diǎn)狀出血。另外，杜志堅(jiān)教授認(rèn)為肝的疏泄功能失調(diào)是銀屑病加重、復(fù)發(fā)的重要因素，肝氣郁滯，氣滯濕停，濕盛化熱，毒熱內(nèi)羈，而致皮疹泛發(fā)。基于濕、毒、熱3種病理因素，杜志堅(jiān)教授提出清熱燥濕、涼血解毒的基本治則。

2 病案舉例

(1)患者，男，51歲，2018年9月就診。3年前曾患銀屑病，經(jīng)服杜志堅(jiān)教授所開中藥湯劑治愈，但其平素生活失調(diào)，沒有引起足夠的重視，故而復(fù)發(fā)?，F(xiàn)全身皮膚泛發(fā)點(diǎn)滴狀紅色皮疹，尤以頭皮、四肢為甚，層層鱗屑，瘙癢劇烈，舌紅苔黃膩，脈弦滑。內(nèi)服西藥、外用涂抹類藥物無效，故再次復(fù)診。西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕；證屬血熱內(nèi)蘊(yùn)，濕毒郁遏。治則：清熱祛濕，涼血解毒。處方：白茅根20g，貓爪草、菝葜、土茯苓、牡丹皮、虎杖、赤芍各15g，夏枯草、苦參、川牛膝各10g，全蝎2g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。治療2周后，皮疹局部消散，脫屑減少，瘙癢緩解，未見新皮疹出現(xiàn)，周身拘緊不適感明顯減輕。繼服上方4周后，皮疹基本消失，接近于正常皮膚，后以益氣疏肝養(yǎng)陰之藥調(diào)理。

按語：患者平素生活無序，飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，性情急躁，心火內(nèi)生，郁而化熱，與濕相和，泛發(fā)紅色皮疹于肌膚、四肢及全身。方中夏枯草、貓爪草清熱瀉火，散結(jié)消腫；血分之熱毒較盛，皮疹呈紅色點(diǎn)滴狀，用牡丹皮、白茅根、赤芍涼血活血，散熱毒，配川牛膝引血熱下行，給邪以出路；皮膚層層鱗屑，瘙癢劇烈，為濕熱相合，用苦參、土茯苓、虎杖利濕止癢；全蝎助菝葜祛風(fēng)通絡(luò)，以防血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)。全方共奏清熱祛濕、涼血解毒之功，效果良好。

(2)患者，男，56歲，于2018年6月就診。1年前頭頂部出現(xiàn)皮疹，逐漸由點(diǎn)狀融合成片，經(jīng)?？漆t(yī)院診斷為銀屑病，故來就診?，F(xiàn)全身皮膚潮紅，泛發(fā)皮疹，大量脫屑，尤以胸腹背部為甚，皮膚干裂，瘙癢劇烈，疼痛難忍，便干溲赤，舌絳無苔，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕；證屬血燥失榮，毒熱內(nèi)羈。治則：滋陰清熱解毒，益氣養(yǎng)血潤燥。處方：金銀花、土茯苓各30g，丹參20g，生地黃、玄參、牡丹皮、紫草、黃芪、當(dāng)歸、女貞子、蜂房各15g，生蒲黃、醋龜甲(先煎)、墨旱蓮各10g，羚羊角粉0.3g(沖服)。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。服藥2周后，瘙癢減輕，疼痛緩解，脫屑減少，胸腹皮疹明顯消退。

按語：患者素體虛弱，氣血不足，病程日久，耗傷營血，陰血虧虛，又因熱蘊(yùn)日久，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，復(fù)因毒熱內(nèi)羈，皮疹泛發(fā)于全身。方中生地黃、玄參清熱滋陰潤燥，配以羚羊角粉、牡丹皮、紫草清血分之熱毒，金銀花、蜂房清熱攻毒。素體氣血不足，用黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，丹參、蒲黃配合當(dāng)歸活血止痛，使補(bǔ)而不滯；皮膚潮紅，必離不開濕邪，用土茯苓清利濕熱。因患者年齡較大，肝腎之陰虧虛，故以龜甲、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰。全方滋陰清熱解毒，益氣養(yǎng)血潤燥而收效。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，人們承受較重的精神負(fù)擔(dān)，由此誘發(fā)的皮膚病隨之增多。心情不暢，郁悶日久而化熱，又嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，脾胃失于運(yùn)化，氣血不和，熏蒸皮膚而泛發(fā)皮疹；血分毒熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)發(fā)為皮疹。杜志堅(jiān)教授治療銀屑病以清熱燥濕、涼血解毒為基本治則，辨證用藥如下。①下肢皮損較重，滲出物較多，反復(fù)發(fā)作者，因濕性黏膩重著，蘊(yùn)濕不化，加苦參、土茯苓、地膚子等?！吨炝即河盟幗?jīng)驗(yàn)集》謂苦參“退熱泄降，蕩滌濕火，其功效與黃連、龍膽皆相近”，為治療皮膚病之要藥。《本草備要》記載土茯苓能祛濕熱，地膚子能利水。②面部潮紅、腫脹者，為火毒留于血分，加羚羊角粉、牡丹皮、紫草等?！侗静輦湟分^“羚之性靈，而精在角，故又辟邪而解諸毒”。另外，可加夏枯草解內(nèi)熱，散結(jié)氣。③“濕為陰邪，非陽不運(yùn)，非溫不行”，杜志堅(jiān)教授在治療銀屑病時(shí)擅用風(fēng)藥以祛風(fēng)勝濕，如羌活、防風(fēng)等。若皮膚粗糙，鱗屑較厚，肌膚甲錯，在滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上加平息內(nèi)風(fēng)的藥物，如全蝎、烏梢蛇、菝葜等，以及鎮(zhèn)驚息風(fēng)之藥，如磁石等。④把握患者氣血的損傷程度，特別注意生地黃、白芍、當(dāng)歸等補(bǔ)血藥物的用量，以防滋膩。⑤年事已高之人，加適量益腎之品，如女貞子、墨旱蓮等，以固護(hù)先天之本。杜志堅(jiān)教授亦強(qiáng)調(diào)情志療法對本病的輔助治療作用，囑患者避免精神刺激，保持情緒穩(wěn)定，改善臟腑功能，增強(qiáng)體質(zhì)，避免復(fù)發(fā)。