單側(cè)開顱聯(lián)合大腦鐮切開治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的臨床療效分析

曹金寶

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是前額受到?jīng)_擊或者枕部受力對(duì)沖所造成的一種閉合性顱腦損傷。額葉腦挫裂傷發(fā)病隱匿，特別是雙側(cè)非對(duì)稱性腦挫裂傷，我們往往只重視血腫量多的一側(cè)，但隨著病情發(fā)展和一側(cè)術(shù)后減壓效果的影響，對(duì)側(cè)血腫逐漸增大，使顱內(nèi)壓急劇升高，容易形成中央疝[1]，嚴(yán)重危及患者的生命，因此一些預(yù)見性的雙側(cè)額葉血腫清除逐漸受到臨床的青睞。我科通過單側(cè)額葉開顱聯(lián)合大腦鐮切開清除對(duì)血腫治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷取得了良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2014年1月至2016年12月收治的23例通過單側(cè)開顱聯(lián)合大腦鐮切開治療的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者為研究對(duì)象。其中男性14例，女性6例；年齡17～68歲，平均41.7±6.8歲；受傷原因：車禍傷12例，摔傷6例，高空墜落傷3例，鈍器打擊傷2例；受傷部位：額部直接傷7例，枕部對(duì)沖傷16例。入院后GCS評(píng)分13～15分4例，9～12分7例，5～8分9例，3～5分3例。所有患者入院前頭CT檢查或者入院后復(fù)查頭CT雙側(cè)額葉見混雜密度影，雙側(cè)側(cè)腦室前角不同程度受壓變小甚至移位，部分患者伴有環(huán)池、鞍上池受壓改變，排除嚴(yán)重腹部臟器損傷、四肢及骨盆嚴(yán)重骨折及休克難以糾正的患者。

1.2 手術(shù)方法：患者入院后予以止血、降顱壓、吸氧、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，待患者能耐受手術(shù)后入手術(shù)室，采取全身麻醉。患者取仰臥位，鋪無菌巾，選擇血腫量大的一側(cè)為手術(shù)入路，行半冠切口，切口跨越中線。在額顴突和顳上線盡量靠近中線的位置各鉆孔一枚，銑刀貼近中線銑掉顱骨，剪開硬腦膜，在顯微鏡下徹底清除顱內(nèi)積血和失活的腦組織，仔細(xì)止血，自動(dòng)牽開器牽開腦組織，充分暴露前顱窩和大腦鐮，沿大腦鐮下孔清除對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫和失活的腦組織，沿雞冠從大腦鐮至上矢狀竇下壁縱向切開1～2 cm[2]，徹底清除血腫和失活的腦組織后止血，查看顱底硬膜，如果發(fā)現(xiàn)硬膜破裂，用醫(yī)用膠封閉，切開的大腦鐮不用縫合，撤出自動(dòng)牽開器，腦組織復(fù)位，修補(bǔ)硬腦膜，顱骨鎖固定顱骨（術(shù)后顱內(nèi)壓高或者術(shù)前已經(jīng)腦疝的患者去骨瓣減壓），對(duì)位縫合。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時(shí)間為（112.7±31.4）min。術(shù)后恢復(fù)良好12例（52.2%），中殘8例（34.8%），重殘2例（8.7%），死亡1例（4.3%），總有效率86.9%。

3 討論

由于額骨眶板和前顱窩底部凹凸不平，額部或者枕部受傷后，雙側(cè)額葉容易同時(shí)出現(xiàn)挫裂傷及顱內(nèi)血腫，額葉是非重要功能區(qū)，受傷早期患者癥狀較輕，但隨著病情發(fā)展，顱內(nèi)血腫和繼發(fā)的腦水腫壓迫間腦和腦干，使患者病情突然加重，甚至喪失手術(shù)時(shí)機(jī)[3]，因此在治療上不能只憑借入院時(shí)的首次頭CT來確定是否需要手術(shù)治療。筆者認(rèn)為①在常規(guī)的脫水降顱壓治療過程中，患者逐漸出現(xiàn)視乳頭水腫，瞳孔改變，進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，甚至出現(xiàn)生命體征變化；②復(fù)查頭CT示雙側(cè)腦挫裂傷較前明顯加重，側(cè)腦室前角明顯受壓，環(huán)池受壓，甚至有中央疝的征兆者，要積極行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的雙側(cè)額葉開顱能很好的清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織，達(dá)到降顱壓的效果，但手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。選擇血腫量多的一側(cè)開顱，單獨(dú)清除此側(cè)的顱內(nèi)血腫和挫傷腦組織，雖然損傷小，并且能在短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，但隨著顱內(nèi)壓的降低，對(duì)側(cè)血腫會(huì)逐漸增加，二次手術(shù)更加增加了患者的損傷。最小的手術(shù)損傷獲得最大的手術(shù)效果是臨床外科醫(yī)師不斷的追求，近年來，單側(cè)額葉開顱聯(lián)合大腦鐮切開治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷逐漸被臨床所應(yīng)用。

單側(cè)額葉開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)不用雙側(cè)開顱，僅選擇額葉腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫多的一側(cè)為手術(shù)入路，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織后能留出充足的空間，向后側(cè)方輕輕牽拉腦組織后就能充分暴露前部的大腦鐮。大腦鐮至上矢狀竇下壁為結(jié)締組織膜，不是重要的功能結(jié)構(gòu)，也沒有粗大的血管，從此處切開既不影響大腦的功能，也不會(huì)出現(xiàn)大量失血。從大腦鐮下孔清除對(duì)側(cè)的血腫和失活的腦組織，能最大程度減少對(duì)對(duì)側(cè)額葉皮質(zhì)的損傷，保留額葉的功能[4]。因此單側(cè)額葉開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)于需要去骨瓣減壓的患者還能減少術(shù)后顱骨修補(bǔ)的費(fèi)用。本研究中，患者手術(shù)平均時(shí)間（112.7±31.4）min，總有效率86.9%，明顯高于有關(guān)報(bào)道的雙側(cè)額葉開顱組[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為此手術(shù)方式尤其適合一側(cè)腦挫裂傷嚴(yán)重，對(duì)側(cè)腦挫裂傷較輕者，對(duì)于大腦鐮暴露困難或者對(duì)側(cè)腦挫裂傷嚴(yán)重，有明顯出血傾向者，術(shù)后對(duì)側(cè)容易復(fù)發(fā)血腫，效果欠佳[6]。

綜上所述，單側(cè)額葉開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)與傳統(tǒng)雙側(cè)額葉開顱術(shù)相比具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，最適合患者的手術(shù)方式才是最好的。