李超麗 金香淑

患者生命體征的連續(xù)性監(jiān)測離不開醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常常由于患者病情較重且生命體征不穩(wěn)定等特殊因素而需要實(shí)時監(jiān)測。ICU相對常規(guī)病房是醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器使用頻繁且較為集中的場所。在醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用過程中，經(jīng)常會因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)警報(bào)提示。醫(yī)護(hù)人員通過分析監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警的原因，采取一系列相應(yīng)的措施，提高醫(yī)護(hù)人員對患者病情變化的監(jiān)護(hù)效能，確?；颊叩陌踩?。然而，因ICU護(hù)士工作場所的特殊性，長期處于頻繁的警報(bào)信號中，久而久之很容易發(fā)生聽覺和視覺的混亂，形成報(bào)警疲勞。目前，ICU醫(yī)護(hù)人員的報(bào)警疲勞直接威脅患者生命這一話題逐漸引起了研究者們的關(guān)注[1]。本文重點(diǎn)對報(bào)警疲勞的定義、不良后果、產(chǎn)生的原因、影響因素及我國對報(bào)警疲勞相應(yīng)的干預(yù)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1.報(bào)警疲勞的定義

報(bào)警疲勞[2]是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常護(hù)理工作中，醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備由于各種原因出現(xiàn)大量報(bào)警信息，護(hù)理人員的反應(yīng)能力和行為處理效率因受監(jiān)護(hù)設(shè)備過多報(bào)警的影響而隨之下降的現(xiàn)象。報(bào)警分為有效報(bào)警和無效誤報(bào)警。Ulrich[3]認(rèn)為，報(bào)警疲勞是指面對超出工作負(fù)荷的警報(bào)時，醫(yī)護(hù)工作人員做出延遲回應(yīng)、調(diào)整監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警參數(shù)、關(guān)閉監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警聲或?qū)?bào)警設(shè)備直接關(guān)閉的反應(yīng)。

2.報(bào)警疲勞的不良后果

2.1 對ICU護(hù)理工作人員的工作效能的影響 ICU護(hù)理人員對患者疾病的觀察和處理會因報(bào)警疲勞而受到直接影響，同時，報(bào)警疲勞也會使ICU護(hù)理人員的反應(yīng)和處理能力逐漸降低。由此看來，報(bào)警疲勞不僅導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生率增高，患者的生命安全也因此受到了嚴(yán)重威脅[1]。

2.2 對醫(yī)護(hù)人員的影響 李綺慈[4]等對320例心電監(jiān)測的重癥患者進(jìn)行了調(diào)查，其中30%患者的報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài)，報(bào)警的平均反應(yīng)時間為44.9s。由此提示，報(bào)警疲勞使護(hù)理人員對醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警信息的可信度降低，同時護(hù)理人員的反應(yīng)率也隨之下降。

2.3 對患者的影響 ICU護(hù)理人員報(bào)警疲勞對患者預(yù)后、住院時間、生命安全有直接的影響。2013年，我國某醫(yī)院在極其短暫的兩個月里便連續(xù)發(fā)生了兩起因報(bào)警疲勞而引起的不良事件，一例是因患者心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)而引起的醫(yī)療糾紛，一例是大出血患者因發(fā)生出血性休克時被誤認(rèn)為血壓正常而引起的醫(yī)療事故，導(dǎo)致不良事件發(fā)生的根本原因?yàn)楸O(jiān)護(hù)默認(rèn)血壓監(jiān)測一小時一次而報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài)[5]。

3.報(bào)警疲勞產(chǎn)生的原因

3.1 醫(yī)療儀器集中導(dǎo)致的報(bào)警過頻 我國醫(yī)療工作人員資源配置不充分、醫(yī)療報(bào)警儀器分布集中、人均管理報(bào)警儀器比例不協(xié)調(diào)已成為報(bào)警疲勞的重要影響因素。報(bào)警頻數(shù)因監(jiān)護(hù)儀器過度集中而明顯增多，人均處理報(bào)警的工作量也隨之增加，最終護(hù)理人員反應(yīng)和處理能力因此下降，報(bào)警疲勞現(xiàn)象愈演愈烈[1]。

3.2 報(bào)警儀器的高敏感性設(shè)計(jì) 報(bào)警儀器的特點(diǎn)是低特異性、高靈敏性。醫(yī)療儀器生產(chǎn)商為了確保設(shè)備的監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)安全，對所有報(bào)警系統(tǒng)各選項(xiàng)的參數(shù)進(jìn)行了默認(rèn)處理。然而不是所有的患者都適合系統(tǒng)的默認(rèn)設(shè)置，它常常需要根據(jù)患者病情需要設(shè)置參數(shù)，正因如此，大量的誤報(bào)警便時常出現(xiàn)。比如患者的活動、翻身運(yùn)動、護(hù)理操作等因素均可能導(dǎo)致儀器報(bào)警的發(fā)生；報(bào)警儀器過高的靈敏度也會導(dǎo)致大量的報(bào)警，其中包括真報(bào)警、誤報(bào)警、滋擾報(bào)警。真報(bào)警是指患者的病情狀態(tài)及生命體征出現(xiàn)惡性變化的真實(shí)體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)報(bào)警信息做出相應(yīng)處理；誤報(bào)警指監(jiān)護(hù)設(shè)備因受到外界因素干擾而發(fā)生的報(bào)警，例如患者活動體位改變、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或傳感器位置不佳等行為。滋擾報(bào)警[6]是指一些真實(shí)、準(zhǔn)確的病情變化但卻不需要任何臨床處理的報(bào)警。

3.3 報(bào)警聲音缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前，國際上對于各類設(shè)備的報(bào)警分貝及聲音分類標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。我國對醫(yī)療儀器報(bào)警音量設(shè)置的最大分貝差為6dB[7]。而部分醫(yī)療單位規(guī)定，在正常工作狀態(tài)下醫(yī)療儀器設(shè)置的報(bào)警音量必須在常人能夠聽到的范圍內(nèi)，00:00～04:00應(yīng)>30db,04:01～23:00應(yīng)>75db[8]。但是85.7%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，在不是很嘈雜的環(huán)境下，依據(jù)報(bào)警的音頻信號他們能夠辨別報(bào)警的來源和優(yōu)先級，但在眾多監(jiān)護(hù)設(shè)備集中報(bào)警的狀態(tài)下容易產(chǎn)生混淆，從而對報(bào)警來源及報(bào)警狀態(tài)很難做出判斷，在對不同優(yōu)先級的警報(bào)信息辨識方面也較為困難[1]。

4.報(bào)警疲勞的影響因素

王冬華[9]采用一般人口學(xué)資料問卷、臨床報(bào)警疲勞問卷[10]、心理彈性量表中文版(肖楠漢化)[11]、工作環(huán)境滿意度量表中文版(王麗漢化)[12]等工具對326名ICU護(hù)士報(bào)警疲勞現(xiàn)狀水平進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果顯示，臨床報(bào)警疲勞得分排在前三位的分別為“儀器報(bào)警使我焦慮”“儀器報(bào)警使我忘掉原本要做的工作”“儀器報(bào)警使我難以集中注意力”。在一般人口學(xué)方面，報(bào)警疲勞與護(hù)士職稱、護(hù)士對上夜班的滿意度、護(hù)士身體的健康狀況、對護(hù)理工作的態(tài)度以及設(shè)置報(bào)警參數(shù)的頻率均有顯著差異。其中護(hù)理職稱較高、上夜班滿意度較低、身體狀況較差、不喜歡護(hù)理工作的ICU護(hù)士報(bào)警疲勞分?jǐn)?shù)也明顯較高，報(bào)警疲勞也較嚴(yán)重。醫(yī)療儀器報(bào)警疲勞與工作環(huán)境、心理彈性均呈負(fù)相關(guān)。王婧[13]采用一般人口學(xué)資料問卷、臨床設(shè)備報(bào)警管理問卷、臨床報(bào)警疲勞量表對118名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示ICU護(hù)士感知的醫(yī)療儀器報(bào)警管理阻礙條目位于前三位的是“我對頻繁發(fā)生的誤報(bào)警信息注意力和反應(yīng)速度均下降”“我很難把握儀器報(bào)警參數(shù)的設(shè)置合理性”“我認(rèn)為對規(guī)范使用報(bào)警儀器的培訓(xùn)較少”。其中，“儀器報(bào)警使我焦慮不安”得分最高，與王冬華研究結(jié)果一致[9]。ICU護(hù)士報(bào)警疲勞的影響因素為科室、學(xué)歷、排班情況及報(bào)警參數(shù)設(shè)置的頻率，其中本科及以上學(xué)歷的護(hù)士報(bào)警疲勞較輕，綜合ICU和心胸外科ICU護(hù)士相對神經(jīng)外科ICU護(hù)士報(bào)警疲勞更高，這可能與監(jiān)護(hù)儀器使用的數(shù)量有直接關(guān)系。

5.我國針對ICU護(hù)士報(bào)警疲勞的干預(yù)措施

5.1 集束化管理在報(bào)警疲勞中的應(yīng)用現(xiàn)狀 王志娟[14]對呼吸機(jī)采用了集束化的有效管理方法，采用報(bào)警疲勞工具分別對集束化管理前后的ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)每臺呼吸機(jī)集束化干預(yù)前后的報(bào)警總次數(shù)、無效報(bào)警次數(shù)、錯誤報(bào)警次數(shù)和故障報(bào)警次數(shù)。并且成立呼吸機(jī)質(zhì)量管理小組，該小組人員主要包括醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備科技術(shù)人員、維修中心人員及廠家售后，回顧過去半年呼吸機(jī)報(bào)警資料，分析報(bào)警影響因素并做出相應(yīng)具體措施，并制定操作標(biāo)準(zhǔn)與流程；實(shí)行三級管理制度，對帳、卡、表、檔等各種相關(guān)文件進(jìn)行完善，定期對監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行檢測和保養(yǎng)，而且組織各分管人員定期開會討論找到運(yùn)行中存在的問題，并采用PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進(jìn)；加強(qiáng)護(hù)士使用監(jiān)護(hù)儀器的培訓(xùn)，質(zhì)控小組根據(jù)科室實(shí)際情況制定培訓(xùn)計(jì)劃并不斷完善，組長安排專人示教并系統(tǒng)講解，培訓(xùn)結(jié)束后對所有參會人員進(jìn)行嚴(yán)格考核；主管醫(yī)生對病情特殊的患者給予個性化報(bào)警范圍設(shè)置；各管理人員定期對監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行維修和保養(yǎng)，每周定期檢查電源、儀器性能，對所有呼吸機(jī)進(jìn)行徹底清潔，保障其功能的完好性和良好的備用狀態(tài)；建立應(yīng)急預(yù)案以防突發(fā)事件，組長加強(qiáng)質(zhì)控并修訂管理制度，設(shè)備科、維修中心對儀器設(shè)備進(jìn)行全程監(jiān)控，長效質(zhì)控；運(yùn)行狀態(tài)的監(jiān)控和預(yù)防性維修，運(yùn)行中實(shí)時監(jiān)控，保證運(yùn)行狀態(tài)良好，出現(xiàn)故障時及時啟用應(yīng)急預(yù)案；實(shí)行分層分組彈性排班，每班次都保證有固定人員對呼吸機(jī)進(jìn)行管理并實(shí)時監(jiān)控，每周保證有固定人員負(fù)責(zé)呼吸機(jī)檢查、維修和保養(yǎng)工作；適度給予患者鎮(zhèn)靜劑，減少因患者躁動等原因引起的誤報(bào)警。

5.2 QPS管理在報(bào)警疲勞中的應(yīng)用 周碧瑤[15]等人將每秒查詢率(QPS)管理應(yīng)用在報(bào)警疲勞中，結(jié)果顯示通過用QPS指標(biāo)管理對心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍進(jìn)行設(shè)置、規(guī)范報(bào)警的處理后，病區(qū)的心電報(bào)警不良條目明顯下降，當(dāng)出現(xiàn)報(bào)警時醫(yī)護(hù)人員的敏銳性明顯增強(qiáng)，處理警報(bào)的正確性提高。具體方法如下：通過設(shè)置檢測參數(shù)報(bào)警，使得ICU護(hù)理人員能夠及時、準(zhǔn)確掌握監(jiān)護(hù)設(shè)施上的相關(guān)信息，從而確保報(bào)警的有效性；選擇合理的報(bào)警范圍，一般情況設(shè)定系統(tǒng)默認(rèn)，對于需要嚴(yán)格控制生命體征變化的患者應(yīng)該設(shè)定個體化的報(bào)警范圍。對于剛?cè)隝CU的患者，監(jiān)護(hù)指標(biāo)及報(bào)警范圍值由醫(yī)生設(shè)定，對于部分特殊患者在不同階段要隨時調(diào)整報(bào)警范圍值，這可防治誤報(bào)或漏報(bào)等現(xiàn)象的發(fā)生，修改報(bào)警參數(shù)只有討論后經(jīng)醫(yī)生同意才能修改，并在護(hù)理記錄中呈現(xiàn)。若ICU護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)正常范圍報(bào)警應(yīng)及時與醫(yī)生取得聯(lián)系；關(guān)閉警報(bào)須由該患者主管醫(yī)生確認(rèn)方能關(guān)閉，對于無法獲取資料和瀕死等候返家前的患者即刻關(guān)閉警報(bào)；報(bào)警音量設(shè)置要求中央控制臺及報(bào)警病床所處分區(qū)內(nèi)能清晰聽到報(bào)警聲音，床邊監(jiān)護(hù)及中央監(jiān)護(hù)報(bào)警音量設(shè)置不能小于5以確保能聽到；晚夜班將警報(bào)監(jiān)測區(qū)域分為三組，當(dāng)監(jiān)測范圍人員離開時，組長填補(bǔ)空位。QRS波、脈搏波的音量可以調(diào)小或關(guān)閉，避免影響清醒的患者休息。對于無關(guān)的參數(shù)應(yīng)該關(guān)閉報(bào)警選項(xiàng)或?qū)?bào)警范圍設(shè)置得足夠大，以減輕對患者的干擾。