趙芳坤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110025)

嗜鉻細(xì)胞瘤(PHEO)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。

1 定位及形態(tài)學(xué)

嗜鉻細(xì)胞瘤約90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，是腎上腺髓質(zhì)中最常見的腫瘤，成人嗜鉻細(xì)胞瘤約80%為單側(cè)單發(fā)性的，10%為雙側(cè)性的，且多見于兒童和家族性患者；10%位于腎上腺外組織。大多數(shù)單發(fā)腫瘤位于右側(cè)，其原因不明。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤通常重20～40 g，直徑＜5 cm。嗜鉻細(xì)胞瘤血供非常豐富。嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)為良性，約2%為惡性。腫瘤多見于20～40歲。瘤體一般較大，多數(shù)直徑為3～5 cm，常為球形，多呈分葉狀，瘤體包膜多完整光滑，切面呈棕紅色，血運(yùn)豐富，常有出血和囊變。由于可伴發(fā)其他幾種內(nèi)分泌腫瘤，故不能由病理表現(xiàn)來決定其惡性程度。如浸潤(rùn)周圍局部組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均提示其為惡性腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤大部分位于腹部?jī)?nèi)，如腹腔、腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)節(jié)。約10%位于胸部，1%位于膀胱內(nèi)，＜3%位于頸部。

2 臨床特征

嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，最多見于青年至中年，女性略多于男性。大多數(shù)患者因高血壓危象，突發(fā)癲癇或焦慮發(fā)作，常規(guī)高血壓治療降壓效果不佳而就診。無法解釋的手術(shù)或外傷相關(guān)性低血壓或休克也可提示該診斷，但較少見。高血壓為最常見的臨床表現(xiàn)。約60%的病例表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，同時(shí)也常表現(xiàn)為血壓顯著波動(dòng)，一半的持續(xù)性高血壓患者有明顯的高血壓危象發(fā)作或陣發(fā)性高血壓。另外，40%患者僅在疾病發(fā)作時(shí)才發(fā)生血壓升高。高血壓的程度通常很嚴(yán)重，偶爾呈惡性發(fā)展，且使用常規(guī)抗高血壓藥物治療可能無效。超過一半的患者會(huì)發(fā)生陣發(fā)性高血壓或高血壓危象發(fā)作。同一患者每次疾病發(fā)作的癥狀常相似。發(fā)作頻率不一，可數(shù)周或數(shù)月一次。隨著病程發(fā)展，發(fā)作漸頻、持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)且越發(fā)嚴(yán)重。疾病常急性發(fā)作，可持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)或更久。常伴有頭痛、大汗淋漓、心悸、恐懼和瀕臨死亡之感。惡心、嘔吐常伴發(fā)胸痛或腹痛，并可有皮膚蒼白或潮紅。血壓升高常達(dá)警戒水平并伴有心動(dòng)過速。陣發(fā)性發(fā)作可由任何移動(dòng)腹部?jī)?nèi)容物的動(dòng)作促發(fā)。一些病例在某種特定刺激下可導(dǎo)致疾病以特征性的方式發(fā)作，而另一些病例則沒有明確的促發(fā)因素。雖然疾病發(fā)作時(shí)可伴發(fā)焦慮，但精神或心理性應(yīng)激并不常誘發(fā)危象。

其他特有的臨床特征：代謝率增高的癥狀和體征較常見，如多汗及輕到中度的體重減輕。心臟可發(fā)生竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、室上性心律失常和室性期前收縮。膀胱壁上的嗜鉻細(xì)胞瘤可引起典型的排尿時(shí)發(fā)作，另外還可發(fā)生糖耐量減低，紅細(xì)胞比容升高，高鈣血癥等。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷

3.1 定性診斷 建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定的基礎(chǔ)上。①尿中兒茶酚胺、香草基杏仁酸、3-甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)及其總和(TMN)均可升高。②血漿兒茶酚胺和DHPG測(cè)定：血漿兒茶酚胺值在本病持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯高于正常。僅反映取血樣時(shí)的血兒茶酚胺水平，故其診斷價(jià)值不比發(fā)作期24 h尿中兒茶酚胺水平測(cè)定更有意義。

3.2 定位診斷 利用各種影像學(xué)檢查可協(xié)助對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行定位，來指導(dǎo)治療。

3.2.1 CT掃描 為首選。嗜鉻細(xì)胞瘤在CT上多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無或略有強(qiáng)化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性達(dá)到93%～100%，但特異性不高，只有70%。做CT檢查時(shí)，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過程中隨時(shí)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。

3.2.2 磁共振顯像(MRI) 優(yōu)勢(shì)在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關(guān)系。

3.2.3 B超 可以檢出腎上腺內(nèi)直徑＞2 cm的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強(qiáng)，內(nèi)部為低回聲均質(zhì)。如腫瘤較大，生長(zhǎng)快時(shí)內(nèi)部有出血、壞死或囊性變，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)。但其靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，可用作初步篩查、定位的手段。

3.2.4 同位素131I標(biāo)記MIBG掃描 MIBG(間碘芐胍)是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)，經(jīng)同位素131I標(biāo)記后，能顯示瘤體。

4 鑒別診斷

原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)疾病、神經(jīng)精神障礙、癲癇、絕經(jīng)綜合征、甲亢以及冠心病心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。

5 治療

5.1 藥物治療 長(zhǎng)效α受體阻滯藥，包括酚芐明和哌唑嗪。合并高血壓急癥時(shí)可靜脈給以酚妥拉明。酚芐明常用于術(shù)前準(zhǔn)備。鈣通道阻斷劑可用于術(shù)前聯(lián)合治療，常用硝苯地平。硝普鈉主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。

5.2131I-MIBG治療 主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤。

5.3 術(shù)后處理 在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10 d即可恢復(fù)正常水平。因此，在術(shù)后1周時(shí)要測(cè)定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。對(duì)于不能手術(shù)的患者或者惡性腫瘤擴(kuò)散的患者，可以長(zhǎng)期藥物治療。

5.4 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可以在腹膜后復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝臟等處。放療雖效果不是很好，但對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移有好處?？梢月?lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪(甲氮咪胺)化療。

6 預(yù)后

術(shù)后5年生存率常＞95%；復(fù)發(fā)率＜10%。手術(shù)成功后，兒茶酚胺的分泌約在2周后恢復(fù)正常，應(yīng)監(jiān)測(cè)兒茶酚胺的水平以確保腫瘤完全切除。當(dāng)患者再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)測(cè)定兒茶酚胺的分泌水平，若無任何癥狀則應(yīng)每年復(fù)查一次?；紣盒允茹t細(xì)胞瘤后偶有長(zhǎng)期存活者，但其5年生存率常＜50%。

完全切除術(shù)后大約3/4患者的血壓可恢復(fù)正常。其余患者仍有高血壓，應(yīng)用常規(guī)抗高血壓藥物?？煽刂?。