成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

乳糜尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“尿濁病”范圍，其中濕熱兼脾虛證型的尿濁，多治以清熱利濕，兼以補(bǔ)脾，用生姜瀉心湯治療較少見(jiàn)?，F(xiàn)將跟師心得報(bào)告如下。

1 病案

患者趙某，男，25歲，餐廳服務(wù)員，平素喜食油膩、辛辣。于2013年11月4日，因小便終末段有白色混濁物排出，似牛奶，但無(wú)尿痛、不利來(lái)就診。曾于醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)絲蟲，一般情況良好，腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管行程及膀胱區(qū)無(wú)壓痛，乳糜尿試驗(yàn)陽(yáng)性。每逢天熱時(shí)便發(fā)，逢勞累，食油膩亦發(fā)。望診穿著略顯臃腫，體型較健壯，平素有腹脹，無(wú)腹鳴，喜噯氣，飯后2～3 h左右稍喝水便出現(xiàn)口臭且頻頻吐清口水，但有時(shí)食少又感饑餓，大便時(shí)干，時(shí)稍稀，每日1次。皮膚出油嚴(yán)重，自述洗不干凈。難于入睡，睡時(shí)多夢(mèng)易醒，思慮甚多。舌深紅、苔白膩根部水滑，脈浮滑數(shù)，軟而力稍不足，尺部脈滑數(shù)有力。

治則：化濕清熱，益氣補(bǔ)中，散水消痞，消食行氣。處方：生姜6 g，法夏12 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜6 g，黨參15 g，大棗10 g，炙甘草3 g，陳皮12 g，藿香10 g，白芷6 g，白蔻10 g，建曲20 g，遠(yuǎn)志6 g (3劑，水煎服)?；颊咦允龇朔桨敫逗蟊愫芸烊胨?，醒來(lái)神清氣爽。服完3付藥后，尿色正常，乳糜尿試驗(yàn)陰性。隨訪再未發(fā)。

2 體會(huì)

乳糜尿中醫(yī)稱為“尿濁”，其病機(jī)為濕熱下注、脾腎虧虛。多由于過(guò)食肥甘油膩食物，脾失健運(yùn)，釀濕生熱，或某些疾病(如血絲蟲病)病后，濕熱余邪未清，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁相混，而成尿濁。初起以濕熱為多，屬實(shí)證，治宜清熱利濕，方用程氏萆薢分清飲加減。病久則脾腎虧虛，治宜培補(bǔ)脾腎、固攝下元。方用補(bǔ)中益氣湯、知柏地黃丸、鹿茸補(bǔ)澀丸加減。虛實(shí)夾雜者，應(yīng)標(biāo)本兼顧?！夺t(yī)學(xué)正傳·便濁遺精》篇將尿蝕之病因歸為“濕熱下流，滲入膀胱……”。陳修園則認(rèn)為：“濁求之于脾，蓋以脾主土，土病濕熱下注則為濁病，濕勝于熱則為白，熱勝于濕則為赤，治之之法，不外導(dǎo)其濕熱，濕熱去而濁自清矣”。在治法方面《赤水玄珠·白濁門》指出：“不可先用補(bǔ)劑及止?jié)帯?，“蓋此癥始未有不因予濕熱下流者，補(bǔ)澀太早，反閉其邪，濁愈甚矣!”，“久濁不愈者，多陰虛，而滲利在所當(dāng)忌”?！斗蚕姆āこ喟诐崴氖摹罚骸皾嶂鳚駸幔刑?，有虛。赤屬血，白屬氣，痢帶同治。寒則堅(jiān)凝，熱則流通。大率皆是溫痰流注，宜燥中宮之濕。赤濁是心虛有熱，因思慮得之。白濁腎虛有寒，過(guò)于淫欲而得之，其狀漩自如油，光彩不定，漩腳澄下，凝如膏糊。治法：赤者，清心調(diào)節(jié)；白者，當(dāng)溫補(bǔ)下元。又須清上，使水火既濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)和，精氣自固矣!”。《丹臺(tái)玉案·便濁門》:“便濁濕熱兼痰，分有余不足治之，恣意膏粱，濁氣下注者，此為有余，思慮淫欲，精元失守，而成濁者，此為不足。赤者濕熱甚，心與小腸主之，白者濕熱微，肺與大腸主之。然古人有謂，思慮過(guò)者則赤，淫欲過(guò)與痰者則白也”。《證治匯補(bǔ)·下竅門·便濁·內(nèi)因》：“其因有二：肥人多濕熱，瘦人多腎虛。丹溪腎虛者，因思慮過(guò)度，嗜欲無(wú)節(jié)，腎水虛少，膀胱火盛，小便去澀，所以成濁。醫(yī)鑒濕熱者，因脾胃濕熱，中焦不清，下流膀胱，故便溲渾濁。正傳又有思慮勞心者，房欲傷腎者，脾虛下陷者，脾移熱乇腎者，下元虛冷者，濕痰流注者，有屬虛勞者，有因伏暑者。乳糜尿，即尿中含有脂液”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。今水谷反下趨。水谷精微的吸收有賴于脾胃的升清降濁功能，小腸的受盛、化物、分清別濁是脾胃這一功能的具體體現(xiàn)。而脾喜燥惡濕，今痰濕、水飲壅盛，干擾了脾臟正常功能的發(fā)揮。胃中飲食積滯，且胃中有熱邪郁積，胃不和則臥不安，故心神不寧，心腎不交?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“濁之因有二種：一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱。腎氣虛，補(bǔ)腎之中，必兼利水，蓋腎經(jīng)有二竅，溺竅開(kāi)則精竅閉也。濕熱者，導(dǎo)濕之中，必兼理脾，蓋土旺則能勝濕，且土堅(jiān)凝則水自澄清也。補(bǔ)腎，菟絲子丸主之，導(dǎo)濕，萆蘚分清飲主之?！摱鵁嵘跽撸瑒t為赤濁……氣虛而熱微者．則為白濁……”。《雜病源流犀燭·五淋二濁源流》：“白淫，熱郁病也，一名蠱”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“脾傳之腎，病名曰疝瘕。小腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱。注云：腎脈貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱。故小腹冤熱而痛，溲出白液也。據(jù)此，則脾受風(fēng)邪而傳于腎，風(fēng)能煽熱，故邪熱內(nèi)結(jié)，真精不守，而白物游淫而出，此所以名白淫，又邪熱既結(jié)，則火能消爍脂肉，如蠶之蝕物，然此所以又名蠱病白淫也。經(jīng)又曰：思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。據(jù)此，則為淫欲過(guò)度，腎傷所致”?！赌I病自療法·淋濁病宴療法》：“其法枉蓉者，色自如米泔汁，有內(nèi)生、外入二種，凡肥甘酒醴、辛熱炙焯之物，食之過(guò)多，皆能發(fā)生白濁病，此系內(nèi)生。又炎熱濕蒸，主客時(shí)令之氣侵及臟腑，亦能發(fā)生白濁病，此系外入。但外入者少，內(nèi)生者多，總之必有熱證熱脈，方為火證。自療之法，則清去其火，即能自愈”。

本例病案，患者舌、脈提示為濕熱內(nèi)盛，病不在腎而在脾。勞累后發(fā)作，以及脈象中兼見(jiàn)軟而力稍不足，為兼有脾氣虛。《靈摳·口問(wèn)》曰：“中氣不足，溲更為之變”。指出中焦脾氣虛損，谷氣下流，易致本病。腹脹、無(wú)鳴，喜噯氣，為中焦氣滯濕阻。舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)為熱。且熱天時(shí)易發(fā)，是體內(nèi)之熱與自然界之熱相疊加，加之四川盆地地形影響，使得熱則氣耗，氣虛則濕不得化，氣虛則精微不得固。《腎病自療法·淋濁病自療法》：“其濁在溺者，色自如米泔汁，有內(nèi)生、外入二種，凡肥甘酒醴、辛熱炙焯之物，食之過(guò)多，皆能發(fā)生白濁病，此系內(nèi)生。又炎熱濕蒸，主客時(shí)令之氣侵及臟腑，亦能發(fā)生白濁病，此系外入。但外入者少，內(nèi)生者多，總之必有熱證熱脈，方為火證。自療之法，則清去其火，即能自愈”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》：“小便渾濁，天氣熱則水渾濁，寒則清潔，水體清而火體濁故也。又如清水為湯，則自然濁也”?！渡n生司命·經(jīng)論總抄》：“六氣為病者……小便渾濁，腹脹大?！詫儆跓幔訇幘鹬疅?，乃真心小腸之氣也”。該患者的氣虛還與其生活習(xí)慣不良有密不可分的關(guān)系。舌上水滑，且飯后稍喝水便口臭、頻吐清口水，是中焦痰飲為患。濕熱、痰飲內(nèi)阻，略兼脾氣虛，則氣不得敷布于外，而略怕冷，故穿著臃腫。皮膚出油、且略怕冷，為濕郁中、上二焦。綜上，病位不涉及下焦，而在中、上二焦，故針對(duì)此人的濕熱痰飲，應(yīng)化濕清熱，燥濕解表，就近祛邪，而不是去利濕，否則易引邪深入。針對(duì)患者脾氣虛，應(yīng)補(bǔ)益脾氣，但不宜選用太過(guò)剛猛溫燥之品，以防止引動(dòng)熱勢(shì)，且下有精微物質(zhì)的流失，故用黨參、大棗、甘草平和、甘溫而潤(rùn)之品補(bǔ)脾固中。生姜、干姜合力溫化宣散中、上二焦凝聚之水飲。法夏化痰消痞，陳皮、白蔻入中、上二焦，化濕行氣，氣行則濕行。藿香化濕，略解表。白芷燥濕解表，燥化下利之膏脂。黃芩、黃連清心胃之火熱，以開(kāi)通中上二焦郁閉之氣機(jī)，胃得和則臥得安，且清腸中熱以止利。芩、連去清熱堅(jiān)陰，不僅固澀大便，而且還固澀從小便中流失的水谷精微，邪氣一去，被干擾的脾胃功能就復(fù)常，體現(xiàn)了芩、連的靈活運(yùn)用?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”。建曲是由一組辛溫表藥制作而成的，可消陳腐濕濁停聚之食積，且略解表，一藥多用。遠(yuǎn)志安定神志，交通心腎，神定則氣定，氣的流行運(yùn)動(dòng)復(fù)常，自然發(fā)揮固攝精微和溫化濕濁之功?！兜は姆ā吩唬骸皾嶂鳚駸?，有痰有虛?！酥迮K六腑，俱各有精，然腎為藏精之府，而聽(tīng)命于心，貴乎水火升降，精氣內(nèi)持。若調(diào)攝失宜，思慮不節(jié)，嗜欲過(guò)度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患”?！妒?jì)總錄·白淫》曰：“論曰，內(nèi)經(jīng)曰：思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外。入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。夫腎藏天一，以慳為事。志意內(nèi)治，則精全而嗇出。思想外淫，房室太甚，則固者搖矣。故淫浹不守，隨溲而下也。然本于筋痿者，以宗筋弛縱故也”。《濟(jì)生方·遺濁》曰：“素問(wèn)云，夫精者，身之本也。凡五臟六腑皆有精。腎為都會(huì)，關(guān)司之所，聽(tīng)命于心。人能法道清靜，精氣內(nèi)持，火來(lái)坎戶，水到離扃，陰平陽(yáng)秘，精元密固矣。若夫思慮不節(jié)，嗜欲過(guò)度，遂使水火不交，精元失守。由是為赤濁、白濁之患焉。赤濁者，心虛有熱也，多因思慮而得之。白濁者，腎虛有寒也，過(guò)于嗜欲而得之，其狀漩面如油，光彩不定，漩腳澄下，凝如膏糊，皆嗜欲思慮之所致耳。各分受病之由，施以治法，使坎離既濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)和。然后火不上炎而神自清，水不下滲而精自固，安有赤濁、白濁之患哉。雖然思慮過(guò)度，不特傷心，亦能傷脾，脾生虛熱，而腎不足，故土邪干水，亦令人便下渾濁。史載之云，夏則土燥而水濁，冬則土堅(jiān)而水清，醫(yī)多峻補(bǔ)，則疾愈甚。若以中和之藥療之，水火既濟(jì)，脾土自堅(jiān)，其流清矣。又遺精、白濁二證，脈息多澀，傷精脈也”。眾辛溫祛邪藥，合力祛濕，升提氣機(jī)，引邪外出。眾清熱藥，清熱而開(kāi)通郁閉之玄府。眾甘溫補(bǔ)藥，扶助正氣，助邪外達(dá)?？偤铣煞剑沟眯叭フ龔?fù)，氣機(jī)升降復(fù)常。