何 飛

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

創(chuàng)傷已成為人類死亡的主要病因之一，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)是5歲以下小兒死亡的首位病因[1]。外科手術(shù)是處理創(chuàng)傷的主要方法，包括清創(chuàng)手術(shù)、臟器縫合、引流術(shù)等，在感染預(yù)防、損傷控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)理在創(chuàng)傷救治過程中發(fā)揮重要的作用，有許多改進(jìn)的空間，為進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治的護(hù)理效果，醫(yī)院嘗試在急診外科進(jìn)行全面質(zhì)量改進(jìn)，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月～12月，醫(yī)院急診外科處理創(chuàng)傷患者194例，其中男110例、女74例，年齡（35.6±15.6）歲。損傷發(fā)生情況：骨折175例，重要血管損傷87例，盆腹腔臟器損傷42例，肺與腦損傷30例。開放性損傷46例，閉合性損傷148例。救護(hù)車送院172例，自行送院22例。2017年1月～12月，醫(yī)院急診外科處理創(chuàng)傷患者210例，其中男125例、女85例，年齡（34.8±13.5）歲。損傷發(fā)生情況：骨折188例，重要血管損傷92例，盆腹腔臟器損傷41例，肺與腦損傷33例。開放性損傷50例，閉合性損傷160例。救護(hù)車送院181例，自行送院29例。兩個(gè)年份的對象年齡、性別、損傷發(fā)生情況、開放性損傷與閉合性損傷情況、送院情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 2016年：急診外科收治的創(chuàng)傷病情相對較重，骨折損傷、臟器損傷發(fā)生率較高，需要積極的救治。創(chuàng)傷救治護(hù)理的方法包括體位固定、鎮(zhèn)靜與疼痛管理、病情監(jiān)護(hù)、導(dǎo)管管理、呼吸支持管理等，協(xié)助進(jìn)行早期清創(chuàng)處理。留觀的對象，可能存在誤漏診輕度臟器損傷，需要加強(qiáng)觀察。

1.2.2 2017年

1.2.2.1 患者應(yīng)激水平高，容易出現(xiàn)心理問題，主要對策如下：①需要重視心理狀態(tài)的評估，意識不清的對象，能夠通過譫妄量表評價(jià)的意識狀態(tài)。對于意識恢復(fù)的對象，能夠通過獲取患者的主訴、主動(dòng)溝通等方法，了解患者的心理狀態(tài)，護(hù)士還需要通過肉眼觀察患者的癥狀表現(xiàn)，識別心理應(yīng)激表現(xiàn)，如反復(fù)問詢、沉默寡言、煩躁，需要將失血性癥狀與心理應(yīng)激相鑒別[2]；②持續(xù)性心理護(hù)理：將心理護(hù)理融入到常規(guī)護(hù)理中，如在進(jìn)行自行拔管的預(yù)防宣教時(shí)，不要恐嚇患者，需要語氣平淡，先抑后揚(yáng)，既讓患者意識到做好導(dǎo)管自我保護(hù)的意義，又不能過分的擔(dān)憂自行拔管。同時(shí)在護(hù)理過程中，表現(xiàn)出對患者的關(guān)心、愛護(hù)、重視，強(qiáng)調(diào)落實(shí)眼神交流、撫觸等更層次的情感支持策略，不要有其他莫名其妙的語言、眼神、動(dòng)作，避免刺激到患者；③重視解決焦點(diǎn)問題，特別是在停留等待手術(shù)的期間，需要加強(qiáng)心理支持，如患者普遍擔(dān)心病情、擔(dān)心預(yù)后不佳、對死亡恐慌的對象，需要耐心就治療、疾病預(yù)后進(jìn)行宣教，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診療條件、診治的規(guī)范性，擔(dān)憂不利于患者的康復(fù)，患者需要做的是充分的相信醫(yī)護(hù)人員，配合診療活動(dòng)。部分創(chuàng)傷患者，為車禍創(chuàng)傷，還存在親友創(chuàng)傷情況，其中不乏死亡的對象，患者會出現(xiàn)心理內(nèi)疚感，應(yīng)避免提及這些負(fù)面信息；④善用積極性的語言，增強(qiáng)治療信心；⑤停留期間盡量24 h陪伴，在日間適度調(diào)低報(bào)警音，充分尊重患者的隱私，在進(jìn)行護(hù)理操作、治療與護(hù)理計(jì)劃調(diào)整前，落實(shí)告知義務(wù)，減輕患者的被動(dòng)感；⑥加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適，對癥處理，減輕患者的不適；⑦發(fā)揮家屬支持作用，除運(yùn)行家屬探視外，還可錄制家屬視頻，播放給患者觀看，播放的視頻，可以經(jīng)過精心的制作，指導(dǎo)家屬完成錄制，發(fā)揮家屬的支持作用。

1.2.2.2 骨折外固定肢體容易出現(xiàn)膚溫過低：①加強(qiáng)環(huán)境管理，控制好室內(nèi)溫度，避免出現(xiàn)溫度驟然變化，從而引起應(yīng)激升高；②外固定外，合理的冰敷，冰敷每次不超過1 h，盡量選擇高配比乙醇冰袋，以利于均勻降溫，通過腫脹等癥狀額控制，調(diào)整冷敷策略。可嘗試應(yīng)用保護(hù)支架，通過支架組成箱體狀保護(hù)結(jié)構(gòu)，將骨折的肢體放在保護(hù)墊上，起到保暖、預(yù)防下肢腫脹的作用[3]。

1.2.2.3 清創(chuàng)、感染的防控問題，主要對策：①開放性創(chuàng)傷患者，嚴(yán)格的手衛(wèi)生質(zhì)量控制，加強(qiáng)監(jiān)督管理，盡量一人一戶，加強(qiáng)清創(chuàng)設(shè)備的質(zhì)量管理，對于渦輪清洗機(jī)、消毒劑都需要進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；②針對閉合性損傷手術(shù)對象，規(guī)范術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，腹部手術(shù)、皮膚褶皺較多的對象，可嘗試進(jìn)行清潔備皮；③切口、傷口的沖洗，盡量選擇甲硝唑沖洗，處理后可在切口周圍使用殼聚糖、潔悠神長效抗菌敷料、濕潤燒傷膏等藥物，可嘗試抗生素浸潤鋪巾[4]；④對于口腔頜面創(chuàng)傷額對象，加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)行一次全面的口腔護(hù)理，術(shù)前吸盡唾液；⑤對于存在乙肝等傳染病的對象，需要專人、專區(qū)護(hù)理，減少霧化操作，局部出血部位以3%的過氧化氫溶液沖洗消毒；⑥各種需要使用、非植入的器械，需要以含氯消毒液浸泡消毒。

1.2.2.4 病情監(jiān)護(hù)問題：除一般監(jiān)測，如生命體征、皮膚、神志狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，可嘗試進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，發(fā)揮預(yù)見性，提高護(hù)士血?dú)夥治雠c動(dòng)脈血乳酸分析水平，熟練的使用PHI、GCS、ISS、TRISS、APACHEⅡ分等量表，做好與醫(yī)師的配合，評估病情[5]。

1.2.2.5 呼吸與循環(huán)維持：①氣道與呼吸道管理，合理的應(yīng)用擇徒手氣道支持，識別氣血胸等損傷，操作時(shí)需要注意預(yù)防頸椎損傷，必要時(shí)采用仰頭提額法[6]；②在建立血管通路時(shí)，除避開出血的血管，還可嘗試髂前上棘骨髓腔穿刺、淺靜脈置管，以達(dá)到快速補(bǔ)液的目的，血管通路建立的困難對象，可嘗試應(yīng)用超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)和短軸平面外技術(shù)輔助置管；③液體管理，靈活的使用雙囊氣壓輸液袋、三通管快速輸液等輸液技術(shù)，提高輸液速率、質(zhì)量。

1.2.2.6 損傷的控制：組織進(jìn)行敷料、止血帶、外固定帶、外固定器械使用培訓(xùn)，提高這些器械的使用效率。

1.3 觀察指標(biāo)：患者不良事件發(fā)生情況，包括切口感染、管道不良事件、心理應(yīng)激、肢體缺血損傷、危象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不良事件發(fā)生情況計(jì)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2017年不良事件合計(jì)發(fā)生率低于2016年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

創(chuàng)傷手術(shù)患者的護(hù)理技術(shù)基本成熟，但是在實(shí)踐過程中，存在許多護(hù)理質(zhì)量問題，主要包括患者應(yīng)激水平高、骨折外固定肢體容易出現(xiàn)膚溫過低、切口感染發(fā)生率較高、病情監(jiān)護(hù)不到位容易出現(xiàn)病情惡化等一系列問題。研究顯示，2016年～2017年的不良事包括切口感染、管道不良事件、繼發(fā)損傷、呼吸循環(huán)等，這些不良事件都直接威脅患者的生命健康，影響康復(fù)。

為進(jìn)一步控制這些不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院嘗試開展控制患者應(yīng)激、肢體保溫、感染防控、病情監(jiān)護(hù)、呼吸與循環(huán)維持、損傷的控制等一系列的質(zhì)量改進(jìn)工作。結(jié)果顯示，2017年護(hù)理質(zhì)量明顯改進(jìn)，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，這對于改善患者的結(jié)局有重要意義。需要注意的是，無論是技術(shù)改進(jìn)，還是護(hù)理管理流程的改進(jìn)，都需要組織進(jìn)行護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，這對科室的管理水平提出了較高的要求。

小結(jié)：急診外科創(chuàng)傷救治護(hù)理對質(zhì)量要求較高，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，改進(jìn)活動(dòng)可以降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。