趙 潔

（新疆昌吉市人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

病歷（CH）為醫(yī)護(hù)人員對患者病癥起因、發(fā)展、檢查、治療等醫(yī)療活動(dòng)的記錄，其既是臨床醫(yī)療工作的實(shí)際總結(jié)，也是解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[1]；因此，確保CH資料準(zhǔn)確性、真實(shí)性，加強(qiáng)CH規(guī)范化管理，對保障患者、醫(yī)院雙方權(quán)益，醫(yī)療科研，提升診療水平等各方面都有重要意義。為進(jìn)一步提高住院CH管理質(zhì)量，我院特行全面質(zhì)量管理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年5月至2018年5月我院急診科、呼吸科、心血管科、骨外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外腫瘤科等科室內(nèi)700例住院患者CH資料，分為兩組，對照組350例，男181例，女169，年齡24.5～84.1歲，平均年齡（48.76±5.83）歲；管理組350例，男179例，女171例，年齡24.7～85.9歲，平均年齡（49.15±5.47）歲，對比兩組一般資料（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組行常規(guī)CH管理，包括抽查質(zhì)量控制，由質(zhì)量小組抽檢復(fù)查等方式；管理組行全面CH質(zhì)量管理，包括①成立質(zhì)控小組：在CH質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，以各科室主治醫(yī)師為中心成立科室CH質(zhì)控組，定期對CH進(jìn)行專業(yè)檢查評(píng)估，保證CH質(zhì)量，并綜合分析CH管理中易發(fā)生問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范管理流程，進(jìn)一步成立個(gè)體自控管理小組，全面保證管理水平。②加強(qiáng)CH質(zhì)量控制：在CH實(shí)際管理中增加現(xiàn)場信息交流、反饋環(huán)節(jié)，加強(qiáng)質(zhì)控小組與臨床醫(yī)師間的交流溝通，對于CH資料中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋至醫(yī)師，減少CH整改時(shí)間，保證臨床工作效率；同時(shí)，可定期對CH管理中普遍存在的問題進(jìn)行公示講解[2]，促進(jìn)院內(nèi)各科室間醫(yī)務(wù)人員的溝通，加強(qiáng)CH控制工作順利開展。③加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CH資料規(guī)范填寫綜合培訓(xùn)，對于其中易犯錯(cuò)誤及常見問題進(jìn)行針對性培訓(xùn)、總結(jié)，全面提升醫(yī)護(hù)人員自主質(zhì)量控制意識(shí)，保證CH填寫質(zhì)量。④建立電子病歷：傳統(tǒng)病歷因人為因素，易出現(xiàn)很多低級(jí)錯(cuò)誤，且更易發(fā)生CH遺失情況，因此我院自2008年以來通過建立電子CH，有效保證CH資料準(zhǔn)確性，減少出錯(cuò)率。⑤加強(qiáng)全程監(jiān)控：對于住院CH資料進(jìn)行全程質(zhì)控，自患者入院診斷、治療起即對其CH資料進(jìn)行嚴(yán)格控制，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪監(jiān)控工作，提升管理效果，保證醫(yī)護(hù)人員對CH資料書寫公正、規(guī)范性，需將全面管理措施貫徹于CH資料管理始末，全面落實(shí)于住院患者全程治療護(hù)理過程中，將管理中的關(guān)鍵點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)全程結(jié)合，由點(diǎn)及面，整體提升CH全面管理質(zhì)量[3]。⑥抽檢考核：定期對各科室CH填寫質(zhì)量進(jìn)行抽檢，督促、指導(dǎo)各科室對CH質(zhì)量進(jìn)行自我檢查、整改工作；并于每月末及年終時(shí)對各科室CH質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，對于合規(guī)、優(yōu)秀CH予以表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對于CH品質(zhì)低下科室予以批評(píng)，處罰，制定詳細(xì)獎(jiǎng)懲制度標(biāo)準(zhǔn)，并將其嚴(yán)格落實(shí)到實(shí)際管理過程中。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組CH評(píng)分、CH缺陷指數(shù)及CH整改率。CH評(píng)分：由專業(yè)質(zhì)控組對CH準(zhǔn)確度、規(guī)范度進(jìn)行綜合評(píng)分，并計(jì)算平均值，共100分；CH缺陷指數(shù)：隨機(jī)抽選少量CH資料，并選擇相同標(biāo)準(zhǔn)CH，記錄抽取病歷存在缺陷的頻率；CH整改率：病歷資料中發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行整改情況。

2 結(jié) 果

管理組C H 質(zhì)量評(píng)分及C H 缺陷整改率相比對照組更高（P＜0.05），且CH缺陷指數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CH質(zhì)量控制情況對比

表1 兩組CH質(zhì)量控制情況對比

組別 n CH質(zhì)量評(píng)分(分) CH缺陷整改率(%) CH缺陷指數(shù)(%)管理組 350 97.14±1.35 75.15±7.46 2.06±1.47對照組 350 90.25±3.46 38.47±5.29 5.76±1.82 t - 34.706 75.036 29.588 P - 0.000 0.000 0.000

3 討 論

CH為全面記錄患者診療過程的數(shù)據(jù)資料，并具有一定法律效力，因此，保證CH資料真實(shí)性、規(guī)范性是有效保障患者及醫(yī)院合法權(quán)益的基礎(chǔ)前提[4]；而有效的CH控制管理可顯著提升CH質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院診療操作規(guī)范性，以降低操作中的缺陷事故發(fā)生。

全面質(zhì)量管理主要通過完善質(zhì)量控制制度及流程，全面提高管理水平。本研究中，我院將全面質(zhì)量管理方式實(shí)際應(yīng)用于住院CH質(zhì)量控制中，以醫(yī)療質(zhì)量為中心，由院內(nèi)所有科室及全體醫(yī)護(hù)人員共同參與，通過統(tǒng)一的科學(xué)化、精細(xì)化的管理措施對CH質(zhì)量進(jìn)行控制管理，全面監(jiān)督控制住院CH管理各個(gè)環(huán)節(jié)，對于其中可能出現(xiàn)的，或存在的缺陷問題進(jìn)行綜合分析研究，并及時(shí)進(jìn)行整改；通過多元化管理模式，由各質(zhì)控小組對住院CH進(jìn)行全程質(zhì)控，貫徹始末；并通過加強(qiáng)交流、組織培訓(xùn)、檢查考核等方式，提升整體管理效果。

綜上所述，通過對住院CH進(jìn)行全面CH質(zhì)量管理，可顯著提高CH質(zhì)量控制效果，提升醫(yī)院臨床工作效率，值得推廣。