周劍輝 李文華 朱穎嫻 周文英

細(xì)菌耐藥性目前己成為全球性關(guān)注的問題，耐藥細(xì)菌所致感染己構(gòu)成了新世紀(jì)抗感染治療的新挑戰(zhàn)，威脅著當(dāng)前人類健康和生命。其中細(xì)菌性感染尤為常見，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，為當(dāng)前多重耐藥細(xì)菌所致感染的顯著特點(diǎn)之一，治療尤為困難。本研究分析我院2013年1月—2015年12月臨床分離銅綠假單胞菌的藥敏情況，了解銅綠假單胞菌對(duì)常規(guī)使用抗生素的耐藥狀況及耐藥譜特征，為臨床盡早治療和預(yù)防銅綠假單胞菌感染提供有力的證據(jù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，有效地提高臨床治愈率，以控制其在院內(nèi)的傳播，降低發(fā)病率和病死率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室2013 年1月—2015 年12月3年間門診及住院患者各種標(biāo)本中分離鑒定的1001株銅綠假單胞菌，標(biāo)本類型包括：痰液、尿液、分泌物、膿液、膽汁及其他。

1.1.2 儀器與試劑 細(xì)菌分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版操作，鑒定使用BD公司PHOENIX 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，抗生素藥敏紙片購自O(shè)xoid公司； 血瓊脂、SS 瓊脂、MH (藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基) 瓊脂均購自凱林貿(mào)易有限公司。

1.1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853 ) 由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 方法

菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)鑒定使用BD公司PHOENIX 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀， 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer(K-B)法，藥敏結(jié)果根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)出版的指南為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌在臨床標(biāo)本中的分布

銅綠假單胞菌主要分布在痰標(biāo)本、尿液中，表明本院銅綠假單胞菌主要引起呼吸系統(tǒng)的感染和泌尿系統(tǒng)感染，其他如傷口分泌物(膿液)也較多見，見表1。

表1 銅綠假單胞菌從不同標(biāo)本分離情況及菌株數(shù)

2.2 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院銅綠假單胞菌的基本情況

2013年分離的銅綠假單胞菌為235株，2014年為345株，2015年分離的銅綠假單胞菌為421株，每年遞增。見圖1。

圖1 2013—2015年銅綠假單胞菌的分離株數(shù)折線圖

2.3 銅綠假單胞菌分別占各年的病原菌比例

2013年銅綠假單胞菌占全院分離病原菌的17.5%，之后逐年遞升，2014年為18.8%，2015年為20.10%，三年平均值為19.0%。見圖2。

圖2 2013—2015年我院銅綠假單胞菌分離率

2.4 銅綠假單胞菌對(duì)l5種常規(guī)試驗(yàn)的抗菌藥物耐藥率的變遷

據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2013年1月—2015年12月，我院每年分離的銅綠假單胞菌對(duì)IMP、SCF、CIP、LVX、TZP這5種抗生素的耐藥率在常規(guī)抗生素中都是較低的，對(duì)其余11種抗菌藥物耐藥率維持在一個(gè)較高的水平，耐藥率45%～75%。數(shù)據(jù)分析其耐藥率逐年提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耐藥率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示耐藥率有顯著上升的趨勢，對(duì)AMP、CZO、CTX、C、GEN耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三年間維持在較高且穩(wěn)定的水平，對(duì)PRL、ATM、FEP、CAZ、TCY耐藥率統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示耐藥率有上升的趨勢?？傊陙磴~綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素的耐藥性都在不斷增加(見表2、圖3)。

表2 銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素的耐藥率

注：1)表示P<0.05，2)表示P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

銅綠假單胞菌(PA)是臨床上很重要的條件致病菌之一，廣泛分布于自然界的各種水、空氣以及正常人體皮膚、腸道和呼吸道等，為常見的院內(nèi)感染致病菌。長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑、腫瘤放化療等免疫功能低下以及手術(shù)、氣管切開或?qū)Ч芰糁玫惹忠u性診療操作的患者普遍易感，由于其具有很強(qiáng)的耐藥性，臨床治療十分困難，一旦感染，死亡率很高[1-2]。近年來，該菌的臨床分離率不斷增加，其耐藥性和耐藥水平也迅速增加，成為臨床上最重要的耐藥菌之一[3]。而本文結(jié)果顯示，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院在2013年1月—2015年12月三年間分離的銅綠假單胞菌分別為235、345和421株，占同年病原菌分離率的17.5%、18.8%和20.10%。該細(xì)菌分離率呈現(xiàn)上升趨勢，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道相符。銅綠假單胞菌主要分布在痰標(biāo)本、尿液中，表明本院銅綠假單胞菌主要引起呼吸系統(tǒng)的感染和泌尿系統(tǒng)感染，其他如傷口分泌物(膿液)也較多見。在15種常規(guī)測試的抗菌藥物中，該菌對(duì)IMP的耐藥率較低，分別為14.9%、23.2%和31.2%，其次是SCF(23.4%、33.6%、46.4%)、CIP(26.4%、34.5%、47.4%)和TZP(34.5%、38.6%、39.3%)，對(duì)其余11種抗菌藥物耐藥率維持在一個(gè)較高的水平，耐藥率在45%～75%之間。碳青霉烯類抗生素是一類非典型的 β-內(nèi)酰胺抗生素，對(duì)滅活青霉素和頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺酶(包括超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶等)穩(wěn)定，可快速滲透革蘭陰性桿菌的外膜孔蛋白OprD2通道，與青霉素結(jié)合蛋白PBPs緊密結(jié)合而產(chǎn)生極強(qiáng)的廣譜抗菌活性。由于多重耐藥株的增加，使得臨床醫(yī)師在治療革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染時(shí)，往往選擇碳青霉烯類抗生素[6]，如亞胺培南和美羅培南在臨床中的應(yīng)用十分廣泛。伴隨著亞胺培南等碳青霉烯類抗生素在臨床的大量應(yīng)用，其耐藥菌株也不斷增加[7]。2003—2004 年中國10家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為 22%～24%[8]；在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院在2013年1月—2015年12月三年間分離的銅綠假單胞菌中，該菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南的耐藥率分別為14.9%、23.2%和31.2%，其耐藥率正呈線性增加，可見我國臨床銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。所以，臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)有關(guān)科室的消毒隔離制度，嚴(yán)格手衛(wèi)生，有效降低PAE的感染率。還應(yīng)建立抗菌藥物管理長效機(jī)制，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，以提升抗菌藥物合理化使用水平、提高抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的敏感性。

圖3 銅綠假單胞菌對(duì)15種抗生素的耐藥變遷