王 娟，姚運(yùn)嬌，吳永貴

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起超濾失敗及感染相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者退出腹透甚至死亡[1-2]。腹透液培養(yǎng)是腹膜炎確診及明確病原菌的重要標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上因受多種因素影響導(dǎo)致腹透液培養(yǎng)陽(yáng)性率并不高，且培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)難以滿足臨床對(duì)于腹膜炎的早期診療[3]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一種分泌性的糖蛋白[4-5]，屬于載脂蛋白超家族中的一員，有害刺激及炎癥可使NGAL表達(dá)水平增加[6]；既往研究[2,5]顯示，革蘭陰性菌(G-)感染的PDRP患者的腹透液NGAL水平高于革蘭陽(yáng)性菌(G+)感染者，腹透液NGAL為菌陰性腹膜炎的診斷也提供了一定的臨床價(jià)值，提示透出液NGAL有望用來(lái)區(qū)分G+菌、G-菌及菌陰性腹膜炎，有利于臨床早期合理運(yùn)用抗菌藥物。該研究擬通過(guò)檢測(cè)NGAL在各組PDRP患者腹透透出液中的表達(dá)差異，探討NGAL在PDRP診斷中的作用及其預(yù)測(cè)不同菌種腹膜炎中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料選取60例在本中心規(guī)律腹透，于2013年7月～2016年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為PDRP的患者作為腹膜炎組。腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷為PDRP： ① 腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱； ② 透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)>100×106/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)百分比>50%；③ 腹透透出液培養(yǎng)陽(yáng)性[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：PDRP患者已于院外應(yīng)用抗感染治療者；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的患者；存在已經(jīng)被證實(shí)的全身性感染或腹腔外的局部感染。腹膜炎組根據(jù)腹透透出液的培養(yǎng)結(jié)果分為G+菌組(24例)，G-菌組(16例)、培養(yǎng)陰性組(20例)。另選取30例在本中心穩(wěn)定腹透的患者作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)為：存在全身感染或腹腔外的局部感染；半年內(nèi)發(fā)生過(guò)腹膜炎。

1.2腹透透出液和血標(biāo)本的收集對(duì)穩(wěn)定腹透入院擬行腹透評(píng)估或疑診為PDRP的患者來(lái)院后即留取首袋腹透透出液送腹透液常規(guī)(留腹時(shí)間需>2 h)并完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肝功能、腎功能、鐵代謝、甲狀旁腺激素，同時(shí)留取疑診為PDRP的患者腹透透出液20 ml入血培養(yǎng)瓶(需氧瓶和厭氧瓶)進(jìn)行腹透液培養(yǎng)。另留取200 ml腹透透出液凍存于-80 ℃超低溫冰箱[MDF-382EC(CN)購(gòu)自大連三洋公司]以測(cè)量其中的NGAL及IL-6水平。以上所有標(biāo)本的收集均獲患者知情同意并由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3腹透透出液NGAL測(cè)定采用酶聯(lián)免疫試劑盒(CSB-E09408h,上海亞培公司)對(duì)腹透透出液中的NGAL進(jìn)行濃度檢測(cè)。用酶標(biāo)儀(MB-580，深圳匯松公司)測(cè)定樣本溶液在450 nm波長(zhǎng)下的吸光度(optical density，OD)值，從而計(jì)算出樣本中NGAL的濃度。

1.4腹膜透出液IL-6測(cè)定根據(jù)IMMULITE 1000 實(shí)驗(yàn)手冊(cè)對(duì)腹透透出液中的IL-6進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1腹膜炎組和對(duì)照組臨床資料比較本研究共90例病例，對(duì)照組30例，腹膜炎組60例，根據(jù)腹透液培養(yǎng)結(jié)果將腹膜炎組分為G+菌組24例，G-菌組16例及培養(yǎng)陰性組20例，臨床資料見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，腹膜炎組患者透析齡、全血中的CRP、WBC、中性粒細(xì)胞百分比以及透出液中的NGAL、WBC、多核細(xì)胞百分比、IL-6均顯著升高(P<0.05)；而血肌酐、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均明顯下降(P<0.05)；兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成比、血紅蛋白、甲狀旁腺激素以及鐵蛋白上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、2。

表1 腹膜炎與對(duì)照組臨床資料比較

表2 腹膜炎組與對(duì)照組一般資料分析[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)，

N(%)：血中性粒細(xì)胞百分比(%)

表3 腹膜炎組組間比較及其分別與對(duì)照組比較中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

與對(duì)照組比較：*P<0.01；與培養(yǎng)陰性組比較：#P<0.05

2.2NGAL及炎癥指標(biāo)在各組中的差異與對(duì)照組比較，G+菌組、G-菌組和培養(yǎng)陰性組三組患者透出液中的NGAL、WBC、多核細(xì)胞百分比及IL-6均顯著升高(P<0.01)。G+菌組與培養(yǎng)陰性組相比，透出液中的NGAL、多核細(xì)胞百分比顯著升高(P<0.05)，但與G-菌組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與培養(yǎng)陰性組比較，G-菌組患者透出液中的NGAL、多核細(xì)胞百分比顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3腹膜炎組患者透出液中NGAL、IL-6與WBC的相關(guān)性分析腹膜炎組患者透出液NGAL與WBC呈正相關(guān)性(r=0.492，P<0.05)；但I(xiàn)L-6與WBC無(wú)相關(guān)性(r=0.034，P>0.05)。

2.4透出液中各炎癥指標(biāo)在預(yù)測(cè)腹膜炎中的作用應(yīng)用二分類(lèi)logistic回歸分析對(duì)腹透患者透出液中的NGAL、WBC及IL-6 三項(xiàng)指標(biāo)與是否發(fā)生腹膜炎、透出液培養(yǎng)陽(yáng)性與否以及是否為G+菌或G-菌性腹膜炎進(jìn)行分析，結(jié)果顯示透出液中NGAL水平與腹膜炎是否發(fā)生(OR=1.028，P<0.05)及培養(yǎng)陽(yáng)性與否(OR=0.998，P<0.05)顯著相關(guān)。但在鑒別革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌性腹膜炎中，三項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。目前腹透液培養(yǎng)是明確病原菌的最佳方式，但培養(yǎng)周期長(zhǎng)，對(duì)腹膜炎的早期診療作用有限[3,5]。因此早期、快速的了解病原菌類(lèi)型對(duì)于腹膜炎的治療至關(guān)重要，也是目前熱點(diǎn)之一[3-4]。

腹透液中WBC 雖是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但易出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果[5]。本研究顯示腹膜炎組透出液WBC 顯著高于對(duì)照組，但在腹膜炎各亞組間透出液WBC 表達(dá)無(wú)差異，可見(jiàn)透出液WBC 在腹膜炎病原菌鑒別上缺乏特異性。腹透患者中反應(yīng)炎癥最常見(jiàn)的指標(biāo)就是CRP和IL-6[7]，而CRP的產(chǎn)生主要受IL-6的轉(zhuǎn)錄活性調(diào)控，因此IL-6在機(jī)體尤其腹透患者急性期應(yīng)答反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，且具有早期診斷價(jià)值[7-10]。本研究顯示三個(gè)腹膜炎亞組透出液中的IL-6均明顯高于對(duì)照組，但I(xiàn)L-6在腹膜炎亞組間無(wú)差異，同時(shí)IL-6與腹膜炎的發(fā)生及培養(yǎng)結(jié)果無(wú)相關(guān)性,可見(jiàn)IL-6在腹膜炎的診斷中有一定意義，但難以鑒別腹膜炎病原菌。

表4 透出液中各項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè)各種腹膜炎發(fā)生中的作用

近來(lái)研究[4-5]顯示NGAL可能作為腹膜炎早期診斷的一個(gè)重要生物標(biāo)志。 NGAL是一種分子量為25 ku糖蛋白，可與不同細(xì)菌的鐵載體相連接，細(xì)菌感染后，NGAL表達(dá)迅速增加[2,5]。NGAL被臨床上用于多種炎癥的診斷：敗血癥、社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染患者均被檢出血中NGAL升高，腦膜炎患者的腦脊液NGAL升高，腹膜炎患者的腹水NGAL同樣升高[5,11-12]。本研究顯示腹膜炎組透出液中NGAL與WBC 呈正相關(guān)性，這與既往的研究[5]結(jié)果是一致的。但有時(shí)透出液NGAL與WBC 表達(dá)不一致，在大多數(shù)透出液假陰性的腹膜炎患者中，透出液NGAL表達(dá)是超過(guò)參考范圍的，而在多數(shù)假陽(yáng)性患者的透出液中，NGAL的表達(dá)卻在正常范圍內(nèi)，提示NGAL可能在診斷腹膜炎上比透出液WBC 更具有特異性；另外，透出液WBC ：100×106/L為腹膜炎與否的分界線，而透出液NGAL對(duì)于鑒別WBC<100×106/L的腹膜炎患者起到一定的作用；這些提示NGAL對(duì)于腹膜炎診斷的特異性和敏感性，結(jié)合透出液WBC可以給臨床醫(yī)師更多的提示，有利于腹透相關(guān)性腹膜炎診斷的確定，從而避免非腹膜炎患者使用抗生素[5]。

和既往研究[2,5]一致，本研究顯示培養(yǎng)陰性患者透出液NGAL水平顯著低于G+菌和G-菌腹膜炎患者(P<0.05)，這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了NGAL可作為診斷PDRP的生物學(xué)標(biāo)志物[2]。另外，本實(shí)驗(yàn)顯示透出液NGAL與腹膜炎是否發(fā)生及培養(yǎng)陽(yáng)性與否顯著相關(guān)，但在鑒別革蘭陽(yáng)性與革蘭陰性菌性腹膜炎中，透出液NGAL、IL-6及WBC 均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)透出液NGAL不僅在診斷腹膜炎中起到重要作用，同時(shí)可協(xié)助預(yù)測(cè)透出液培養(yǎng)陽(yáng)性與否，但目前尚不能在鑒別革蘭陽(yáng)性菌性腹膜炎與革蘭陰性菌性腹膜炎起到指導(dǎo)作用。研究[2]顯示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平低于G-菌性腹膜炎，但差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也顯示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平(617.05±284.23)mg/ml低于G-菌性腹膜炎(693.29±321.31)mg/ml，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小所致，但此點(diǎn)提示透出液NGAL可能用來(lái)鑒別革蘭陽(yáng)性菌性腹膜炎和革蘭陰性菌性腹膜炎。

由上可見(jiàn)，腹透透出液中NGAL可作為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的可靠指標(biāo)，有助于區(qū)分培養(yǎng)陽(yáng)性腹膜炎及培養(yǎng)陰性腹膜炎，但其在區(qū)分G+菌性腹膜炎與G-菌性腹膜炎以及不同亞種的菌陰性腹膜炎中的作用尚有待進(jìn)一步研究。