劉巧艷，陳帆，盧祖洵，曹世義

推行新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，尤其是2013年全國醫(yī)療管理工作大會提出建設醫(yī)療聯合體(簡稱“醫(yī)聯體”)以來，醫(yī)聯體作為實行并持續(xù)發(fā)展分級診療的重要形式，在我國取得了很大的發(fā)展。據國家衛(wèi)生計生委報道，截至2017年6月底，全國80%的三級醫(yī)院(共1 764家)已經牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯體，全國94.7%的地級以上城市(共321個)已經開展醫(yī)聯體試點。建設醫(yī)聯體是建設有中國特色分級診療制度的有效載體，必須得到大力推進。2017年4月發(fā)布的《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)明確指出，到2020年全面推進醫(yī)聯體建設并形成較為完善的醫(yī)聯體政策體系。快速推進的醫(yī)聯體在建設和發(fā)展過程中暴露出外部環(huán)境和內部結構中存在的問題[1-2]。要穩(wěn)步推進醫(yī)聯體建設，必須正視其現存的問題并采取有效的應對策略。林娟娟等[3]在2014年對醫(yī)聯體構建過程中的關鍵問題進行了分析，并從利益分配、資源整合、知識普及、信息共享和規(guī)范轉診方面提出了對策。2014年以來，國家和地方紛紛出臺了關于推進醫(yī)聯體建設的文件，醫(yī)聯體也在政策利好的情況下得到迅速的發(fā)展，并在發(fā)展過程中暴露出新的問題。本研究對目前醫(yī)聯體組建和發(fā)展過程中存在的問題進行客觀全面的分析，旨在提出對策，為持續(xù)推進醫(yī)聯體建設，更好地解決我國“看病難”問題提供有價值的決策依據。

1 現存問題

1.1 外部問題

1.1.1 雙向轉診渠道不暢雙向轉診不暢的原因有：第一，基層醫(yī)療機構在技術和人力方面的不足導致接受不了轉診回來的患者[4]；第二，患者就醫(yī)習慣難以改變，仍然傾向于去大醫(yī)院就診[5]；第三，現行付費體系不利于患者的雙向轉診[6]；第四，醫(yī)聯體內各方醫(yī)療機構利益的協調影響患者的雙向轉診[3]；第五，受藥品種類、費用和可報銷比例影響[2]。

1.1.2 醫(yī)保政策不完善組建醫(yī)聯體的主要目的是促進實現分級診療和醫(yī)療資源優(yōu)化配置，而現行的醫(yī)保制度存在兩個方面的問題阻礙了患者到基層醫(yī)療機構就診和轉診，也不利于資源的合理配置和充分利用。一方面，不同級別醫(yī)療機構間的醫(yī)保報銷比例差距不大，未能充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿的作用，在患者的健康意識及支付能力日益增強的情況下，其極有可能放棄更高的醫(yī)保報銷比例而直接去大醫(yī)院就診，故現行醫(yī)保制度對推行分級診療和引導患者分流的作用有限。另一方面，各地醫(yī)保報銷比例不同，統籌范圍也不同，不同行政區(qū)域與不同等級的醫(yī)院在醫(yī)聯體的協調性上存在矛盾[7]。最后，現行的醫(yī)保支付僅針對單個醫(yī)療機構進行核算和支付，未能對醫(yī)聯體內的就診費用實行統一預付和核算，出于自身利益考慮，上級醫(yī)療機構將患者下轉和將醫(yī)療資源下沉的積極性不高[8]。

1.1.3 基層藥品不能滿足臨床需要藥品是推進醫(yī)聯體建設首先要解決的難題。按照國家關于藥物的相關規(guī)定，基層醫(yī)療機構100%使用基本藥物，但基本藥物的品種規(guī)格及數量有限，不能滿足患者的醫(yī)療需求。目前，基層醫(yī)療機構實施零差率的藥品種類僅為幾百種，種類明顯不足，與二級、三級醫(yī)療機構的藥品配備不同步，患者下轉時往往得不到康復治療所需的藥品，這在一定程度上降低了患者到基層醫(yī)療機構就診的積極性[3]。

1.2 內部問題

1.2.1 信息化建設不完善Caristianson等[9]提出，提高電子病歷的使用率和其他信息化醫(yī)療設施是提高醫(yī)療質量的關鍵。史明利[10]指出，醫(yī)聯體信息系統的完善在很大程度上影響醫(yī)聯體的有效運行。信息化能將基層醫(yī)療機構的居民健康檔案與二級、三級醫(yī)療機構的電子病歷相結合，建立區(qū)域信息共享平臺。完善的信息共享平臺是實現醫(yī)聯體內部醫(yī)療信息實時采集與共享，實現預約診療、遠程會診、檢查結果互認、處方流動和轉診會診等業(yè)務合作的前提和保障。但目前各層級醫(yī)療機構間的信息化存在水平參差不齊、標準不一、端口不兼容、系統不匹配等問題，形成信息的“孤島”，難以實現業(yè)務流程整合和醫(yī)療信息共享，阻礙其整體作用的發(fā)揮[3]。

1.2.2 醫(yī)聯體內部利益難以協調平衡各方利益，最大限度地實現共贏是醫(yī)聯體建立和發(fā)展中的核心問題。在醫(yī)聯體的發(fā)展中，由于產權不一致、管理機制不健全、分配機制不明確，導致利益分配不合理，未能起到良好的激勵引導作用，嚴重影響了醫(yī)聯體的可持續(xù)性。在短期內產權障礙難以突破的情況下，應考慮到不同層級醫(yī)療機構間資源整合和患者轉診的動力問題，盡快完善內部分配機制，保障上級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的勞動價值得到應有的體現，明確上級醫(yī)療機構資源下沉后應得的回報，建立醫(yī)聯體內部科學合理的規(guī)則，完善激勵體系的長效運轉機制[11]，維系醫(yī)聯體健康穩(wěn)定發(fā)展。

2 對策和建議

2.1 以分級診療為核心

建設醫(yī)聯體的目的主要是實現信息、患者和醫(yī)生三方自由流動，以促進分級診療的有效落地。清晰界定不同層級醫(yī)療機構的服務、職責范圍以及收治患者的標準，深入社區(qū)開展義診、咨詢和健康講座等活動，采取多種形式(傳統媒體、網絡媒體等)對居民進行宣傳教育，讓居民充分了解各級醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構的診療范圍、業(yè)務水平、惠民政策以及上級醫(yī)療機構的技術支持等，增加居民對基層醫(yī)療機構的信任感，引導居民到基層醫(yī)療機構就醫(yī)。同時，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)聯體和雙向轉診政策的宣傳和培訓，促使他們在診療過程中按照規(guī)范對患者進行轉診。

2.2 以法人治理結構為基礎

以公立醫(yī)院管理體制、運行體制改革為契機，建立具有現代法人治理結構的醫(yī)療聯合體。突破現行的醫(yī)療機構分級管理體制，推動醫(yī)療機構去行政化，推行法人治理結構建設，打破產權障礙，引導資源重組，組建緊密型醫(yī)聯體。醫(yī)院去行政化后要賦予自主經營的權利，實現“四個統一”，即統一采購、統一人事、統一醫(yī)保、統一管理，促使醫(yī)聯體轉變?yōu)閰^(qū)域健康管理組織，實現真正意義上的經濟利益一體化。

2.3 以醫(yī)保支付方式為紐帶

在醫(yī)保全民覆蓋的基礎上，以混合醫(yī)保支付方式為利益調節(jié)手段，建立適合分級診療服務體系的激勵約束機制。由按項目付費逐漸過渡到按人頭付費結合按病種付費的方式，并將醫(yī)保費用的管理權逐步下放到社區(qū)，以此引導患者先到基層就診。為了強化醫(yī)聯體內部管理，提高運行效率，引導醫(yī)聯體對醫(yī)療服務需方進行全面健康管理，也可將對各級醫(yī)療機構單獨支付轉變?yōu)閷︶t(yī)聯體統一預付、按服務簽約人數打包支付或者按服務單元付費等形式。

2.4 以基本藥品制度為保障

藥品的可獲得性對門診患者選擇基層醫(yī)療機構就診有著促進作用[1]。通過衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險部門協同參與，在藥品政策允許的前提下，做好醫(yī)療機構間的用藥銜接，縮小醫(yī)聯體內不同級別醫(yī)療機構藥品品類和報銷差距，對于醫(yī)聯體建設有良好的推動作用[12]。2017年8月15日安徽衛(wèi)計委發(fā)布的《關于建立縣域醫(yī)共體中心藥房保障藥品供應的通知》表示，將實現縣域醫(yī)聯體內醫(yī)療衛(wèi)生機構統一用藥范圍、統一網上采購、統一集中配送和統一藥款支付，徹底打通醫(yī)聯體內用藥目錄，這種做法對于解除醫(yī)聯體內藥品種類和報銷障礙具有借鑒意義。

2.5 以信息共享技術為平臺

醫(yī)聯體內信息的互聯共享是實行資源整合、促進分工協作、引導雙向轉診的必要條件。加強和完善醫(yī)聯體內信息化建設，在基層衛(wèi)生機構建立居民電子健康檔案并進行健康信息的動態(tài)管理，二級、三級醫(yī)院設計健康指導方案并進行評價，完成以居民健康需求為核心的統一預約、遠程會診、檢查結果互認、雙向轉診信息化建設，構建互聯、互通、互認的醫(yī)療信息一體化平臺[12]，實現居民在各機構間診療資料的實時采集、全面共享和交換，促進業(yè)務協同，充分實現健康檔案的共享、病歷的互聯互通、處方的流動、遠程診療、遠程健康的指導和隨訪[13-14]，提高資源利用效率，降低醫(yī)療成本，更好地滿足患者的衛(wèi)生服務需求。

綜上所述，要解決醫(yī)聯體建設和發(fā)展中存在的問題，必須形成與居民健康需求相匹配、分工明確、密切協作的醫(yī)聯體運行機制，以雙向轉診、學科建設為重點，加快信息化建設，完善相關政策，提高基層衛(wèi)生服務能力，激活參與主體的協作與聯動，最終形成長效的、可持續(xù)發(fā)展的區(qū)域內醫(yī)療機構間緊密型醫(yī)聯體。