田苗，張豪，柯攀，劉冰

目前，深化公立醫(yī)院的改革是我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的重要任務(wù)。2017年8月25日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《國家衛(wèi)計委辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院滿意度調(diào)查試點工作的通知》，明確提出要發(fā)展第三方患者滿意度評價工作[1]。由于我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價是以政府部門為主導(dǎo)的評審，缺乏獨立有效的第三方機(jī)構(gòu)參與[2]。部分醫(yī)院為通過政府評審常有弄虛作假、過度偏向硬件建設(shè)、評價與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問題[3]?！暗谌健币蚱洫毩?、公開、透明的工作模式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價有利于體現(xiàn)醫(yī)院評價的客觀、公正性，在評價結(jié)果等方面更具有專業(yè)性和公信力[4-5]。本研究通過對國內(nèi)外第三方評價和患者滿意度的相關(guān)概念、測評工具、指標(biāo)體系等進(jìn)行綜述，提出國內(nèi)第三方評價在醫(yī)院患者滿意度調(diào)查的應(yīng)用中存在的主要問題并提出針對性建議，旨為其深入研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 第三方評價

國際上公認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評價是指是由獨立于政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的一個組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以判定其滿足質(zhì)量與管理標(biāo)準(zhǔn)的符合程度[6]。開創(chuàng)“甘肅模式”的專家包國憲等[7]將第三方評價首次定義為由獨立于政府及其部門之外的第三方組織實施的評價，通常包括獨立第三方評價和委托第三方評價。江蘇省醫(yī)院協(xié)會會長唐維新認(rèn)為，醫(yī)院自評是第一方評估，政府對醫(yī)院的評估是第二方評估，沒有利害關(guān)系的專業(yè)機(jī)構(gòu)評估稱為第三方評估[8]。

1.2 患者滿意度

患者滿意度的概念來源于市場營銷領(lǐng)域的顧客滿意度[9]，20世紀(jì)70年代初，顧客滿意度的概念逐漸運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，稱為患者滿意度[10-11]。Pascoe[12]認(rèn)為，患者滿意度是醫(yī)療服務(wù)接受者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中對醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境等的感受，以及對其經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)過程進(jìn)行全面、平衡的評價。國內(nèi)患者滿意度研究始于20世紀(jì)80年代，張治國等[13]認(rèn)為，患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面要求而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的一種評價；黃鶴沖等[14]將患者滿意度定義為患者作為接受醫(yī)療服務(wù)的主體，在接受某項醫(yī)療服務(wù)過程中形成“滿意”與“不滿意”的比較，是醫(yī)療服務(wù)感知與服務(wù)期望的差值?；颊咦鳛獒t(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要評價主體，其滿意度是社會評價的主要內(nèi)容[15]。

2 國內(nèi)外患者滿意度調(diào)查工具的研究

問卷是評估醫(yī)院滿意度最廣泛使用的工具[16]。有學(xué)者提出針對綜合性醫(yī)院的滿意度調(diào)查問卷，如Ware和Snyder于1983年公開發(fā)表了患者滿意度問卷(Patient Satisfaction Questionaire，PSQ)，從服務(wù)的可及性、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)務(wù)人員人道主義、總體滿意度、預(yù)防保健能力等8個維度測評患者滿意度[17]；在美國應(yīng)用較多的醫(yī)院消費者保健計劃評估調(diào)查量表主要包括護(hù)士溝通、醫(yī)生溝通、醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)、信息管理、住院體驗、疼痛管理、用藥溝通、整體滿意度、推薦意愿等內(nèi)容[18]。有針對基層醫(yī)療的調(diào)查問卷，如歐洲初級醫(yī)療保健集團(tuán)專家編制了針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初級診療患者滿意度量表，主要包括預(yù)約的可及性、預(yù)約的等待時間、候診時間、全科醫(yī)生傾聽技巧等10個維度[19]。近年來，國內(nèi)學(xué)者也開始研制適合我國國情的滿意度調(diào)查問卷，其中黃森等[20]的中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意度檢測量表從總滿意度、醫(yī)療技術(shù)水平評價、醫(yī)院管理服務(wù)水平評價、表揚(yáng)、意見及建議角度對患者滿意度進(jìn)行測量；北京順義區(qū)醫(yī)院及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部和澳大利亞蒙納仕大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)者合作，共同開發(fā)中國本土化患者體驗和滿意調(diào)查問卷，問卷主要從滿意度、服務(wù)有效性、住院時長評價、總體服務(wù)質(zhì)量指數(shù)和入院、治療、投訴、物理環(huán)境等方面進(jìn)行評價[21]。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 患者滿意度第三方評價的國際現(xiàn)狀

3.1.1 美國美國最早進(jìn)行患者滿意度第三方評價工作。其評價體系包括美國醫(yī)院聯(lián)合鑒定委員會、醫(yī)院評價、國際醫(yī)療質(zhì)量體系、美國最佳醫(yī)院、湯森路透百佳醫(yī)院在內(nèi)的評價體系等[22]。其評價標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以質(zhì)量安全為目標(biāo)。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)包括以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，它從醫(yī)院運(yùn)行的每一個方面設(shè)定評價指標(biāo)并進(jìn)行考核[23]。2001年，美國加州100多所醫(yī)院根據(jù)Pick量表對20 000多名患者進(jìn)行第三方滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量方面、患者切身感受等；美國老年和救助醫(yī)療保險中心從2006年起也正式開始實施滿意度調(diào)查。

3.1.2 德國德國患者滿意度第三方調(diào)查進(jìn)行較早，1997年，Scheinert博士和Kolkmann教授與德國聯(lián)邦衛(wèi)生部合作，進(jìn)行了第一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審項目，2001年開始正式負(fù)責(zé)實施醫(yī)院評估工作，對德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的管理和評審。德國于2002年起醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)開始推行認(rèn)證管理制度，其評價模式采取政府和組織共同治理的形式[24]，“以病人為中心和公開透明”是其評價的核心。KTQ評審標(biāo)準(zhǔn)從以患者為導(dǎo)向、以員工為導(dǎo)向、安全、信息與交流、領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理這6個維度來反映醫(yī)院質(zhì)量管理[25]。

3.1.3 澳大利亞澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(Australia Council on Healthcare Standards，ACHS)是一個非營利性、獨立的第三方機(jī)構(gòu)，于1976年開始被政府授權(quán)負(fù)責(zé)對澳大利亞國內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行評審。1997年，澳大利亞開始進(jìn)入滿意度調(diào)查的研究階段，維州政府基于Picker研究公司的成果，設(shè)計了統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問卷，通過第三方機(jī)構(gòu)在診治急性病的公立醫(yī)院試行，電話調(diào)查了4 970名已經(jīng)出院的病人[26]。至2000年，病人滿意度調(diào)查進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化階段，在維州所有公立醫(yī)院采用統(tǒng)一問卷并委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行滿意度調(diào)查[27]。2001年，ACHS根據(jù)澳大利亞衛(wèi)生部門采用的“國家衛(wèi)生績效框架”設(shè)計了“評價與質(zhì)量改善項目”，對醫(yī)院的臨床、支持、治理三方面進(jìn)行調(diào)查。

3.2 患者滿意度第三方評價的國內(nèi)現(xiàn)狀

3.2.1 上海市2007年，上海市衛(wèi)生局下發(fā)《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)(2007版)》，并委托第三方機(jī)構(gòu)依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[28]。同年，上海市南匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過委托第三方——上海市質(zhì)協(xié)用戶評價中心，對社區(qū)中心社會滿意度進(jìn)行了評價。2008年8月，上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度評價。2009年12月，上海醫(yī)院綜合評價(評審)中心成立，其屬于政府委托的第三方醫(yī)療評審機(jī)構(gòu)[29]。2010年8月，上海市全面啟動由第三方組織進(jìn)行的醫(yī)院評價評審工作。

3.2.2 海南省海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心(簡稱為“海南省評鑒中心”)受政府委托于2008年8月成立。該評鑒中心是相對獨立的第三方評價機(jī)構(gòu)，其評價的核心理念為“以病人為導(dǎo)向”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，堅持以病人為中心，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量有機(jī)結(jié)合，突出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全的評價目標(biāo)[29]。2009年，該中心對海南省6家三級醫(yī)院和21家二級醫(yī)院開展了醫(yī)療質(zhì)量第三方評價。

3.2.3 浙江省2011年3月，浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室成立，它是政府委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方監(jiān)管和評價機(jī)構(gòu)。其評價模式是我國傳統(tǒng)評價模式的延續(xù)。該辦公室從醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價、質(zhì)量信息反饋四大方面進(jìn)行全程管理、評價和監(jiān)督[3]。以促進(jìn)醫(yī)院各項管理制度、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的全面落實和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

4 國內(nèi)第三方評價在醫(yī)院患者滿意度調(diào)查應(yīng)用中的問題

4.1 第三方評價的不足之處

目前，我國的患者滿意度第三方評價仍處于政府主導(dǎo)、摸索前進(jìn)的啟蒙階段。面臨很多問題：首先，我國第三方滿意度調(diào)查處于起步階段，第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)資質(zhì)參差不齊，缺乏具有法律保障的監(jiān)管機(jī)制，難以保障調(diào)研結(jié)果的權(quán)威性、可靠性。其次，第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)人員多為市場管理及營銷、統(tǒng)計專業(yè)的人才，具有較強(qiáng)的市場咨詢能力和數(shù)據(jù)分析能力，但缺乏醫(yī)學(xué)以及公共衛(wèi)生管理專業(yè)相關(guān)背景，無疑會影響問卷的設(shè)計、調(diào)研過程及后期的數(shù)據(jù)分析研究，從而對最終的分析結(jié)果造成一定的偏倚。再次，我國第三方調(diào)查形式單一，未形成全國統(tǒng)一的評價體系和模式，加之醫(yī)務(wù)人員及患者受傳統(tǒng)觀念的約束，接受度較低，限制了第三方滿意度調(diào)查研究的推廣及發(fā)展。

4.2 患者滿意度調(diào)查研究存在的問題

由于患者滿意度測評起步較晚，目前國內(nèi)尚未形成全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的滿意度第三方測評量表，多數(shù)醫(yī)院要么借用國外經(jīng)典問卷要么在國外問卷或者相關(guān)政策的基礎(chǔ)上自編問卷，致使問卷質(zhì)量粗糙缺乏科學(xué)性，問卷內(nèi)容不一、形式多樣、標(biāo)準(zhǔn)各異，難以進(jìn)行地區(qū)區(qū)域之間、醫(yī)院之間的相互比較，導(dǎo)致衛(wèi)生主管部門無法進(jìn)行整體醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面的整合、管控和評價。且問卷一般是從專業(yè)人員的立場進(jìn)行設(shè)計，致使問卷內(nèi)容專業(yè)化，鑒于患者的專業(yè)知識和認(rèn)知能力的限制，并不能客觀、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院實際存在的問題。另外，目前患者滿意度評價還停留在“只查不改”階段，對醫(yī)院服務(wù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)幫助不大，這需要引起重視。

5 對策與建議

5.1 大力改善“第三方”服務(wù)

首先政府應(yīng)放開權(quán)責(zé)，借鑒國外成熟經(jīng)驗，促進(jìn)國內(nèi)成立合法獨立的、專業(yè)專職的、社會化的患者滿意度第三方評價機(jī)構(gòu)，并完善相關(guān)配套制度建設(shè)。其次，建立健全法律法規(guī)政策，嚴(yán)格監(jiān)管第三方機(jī)構(gòu)工作運(yùn)轉(zhuǎn)，同時也要保證其合法權(quán)益，為第三方評價的開展?fàn)I造良好的宏觀環(huán)境。再次，要加大科普宣傳使得醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員以及患者開闊思想，了解第三方調(diào)查的優(yōu)越性，建立科學(xué)的認(rèn)識觀，以提高對第三方患者滿意度調(diào)查的積極性、認(rèn)可度和配合度。鑒于第三方調(diào)查需要跨學(xué)科合作，要大力加強(qiáng)復(fù)合型專業(yè)人才的培養(yǎng)和投入。

5.2 患者滿意度調(diào)查的改進(jìn)

在理論研究上，應(yīng)主要體現(xiàn)在滿意度調(diào)查問卷的研發(fā)和利用方面：首先，要進(jìn)行科學(xué)的選擇和開發(fā)。既要保證問卷的信度和效度，也要兼顧問卷的實用性和適用性。其次，問卷要建立區(qū)域或全國的基準(zhǔn)，使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于衛(wèi)生管理者進(jìn)行醫(yī)院之間的比較，通過與基準(zhǔn)的比較，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在滿意度調(diào)查實踐中，首先，要完善患者滿意度調(diào)查的主體及調(diào)查對象的選擇，建立規(guī)范的納入標(biāo)準(zhǔn)。建議調(diào)查主體為第三方，調(diào)查對象的選擇可以隨機(jī)抽取已接受醫(yī)療服務(wù)的門診和住院患者，避免一些混雜因素的影響。其次，調(diào)查地點的選擇方面，可選擇所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行面對面調(diào)查，或者在醫(yī)院外部(病人出院后)，采用電話、網(wǎng)絡(luò)或者郵寄方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果應(yīng)用方面，首先，調(diào)查結(jié)果不能僅停留在“內(nèi)部通報”上，還應(yīng)向社會公眾公開，利于社會對醫(yī)院的監(jiān)督。其次，第三方患者滿意度調(diào)查僅是一種測評手段，最終落腳點是提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展。這需要建立內(nèi)、外激勵機(jī)制，外部激勵要將評價結(jié)果與醫(yī)保支付、政府資金扶持、榮譽(yù)獎勵等掛鉤。醫(yī)院內(nèi)部也要追蹤滿意度調(diào)查結(jié)果的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并將其納入到績效考評分配、獎勵機(jī)制之中。