王喜紅，李喜情，何金明，胡華,2*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指腦內(nèi)小血管病變所致的疾病，病變血管特點(diǎn)為直徑介于40～200 μmm之間，包括產(chǎn)生于小動(dòng)脈、小靜脈以及毛細(xì)血管等疾病。隨著核磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦小血管病的檢出率逐年升高，目前認(rèn)為現(xiàn)今血管性癡呆及年齡相關(guān)性認(rèn)知功能減低的主要原因可歸咎于腦小血管病，數(shù)據(jù)表明腦小血管病占所有缺血性卒中的10%～30%[1-4]。臨床觀(guān)察顯示其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，早期可表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性偏癱、單純感覺(jué)障礙等，或者可伴發(fā)頭暈、認(rèn)知障礙、血管性癡呆、步態(tài)異常、帕金森樣癥狀及排尿障礙等多種非特異性表現(xiàn)?，F(xiàn)有腦小血管病發(fā)病機(jī)制研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障功能受損、缺血和低灌注損傷及遺傳因素等與腦小血管病發(fā)病相關(guān)[5]。根據(jù)腦內(nèi)神經(jīng)血管病變的特征情況表明腦小血管病與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、姿勢(shì)步態(tài)異常及腦組織老化等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。因腦小血管病臨床癥狀多樣，病理早期可無(wú)明顯表現(xiàn)，故治療多歸納與中風(fēng)、癡呆、震顫等疾病的治療中，臨床效果不甚滿(mǎn)意。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病，故可通過(guò)中醫(yī)藥早期干預(yù)腦小血管病，以減少疾病后期卒中、癡呆、自主神經(jīng)功能障礙等發(fā)病率，發(fā)揮中醫(yī)藥治療心腦血管疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文將從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)腦小血管病并探究腦小血管病的中醫(yī)治療思路。

1 病名及病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)腦小血管病臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“癡呆”“中風(fēng)病”“顫證”“眩暈”等范疇。腦小血管病從西醫(yī)角度來(lái)看病變部位在腦，中醫(yī)認(rèn)為病變除責(zé)之于腦亦責(zé)之于腎，兼與中焦脾胃相關(guān)。腦為奇恒之腑，又稱(chēng)為“元神之府”，其位置居顱內(nèi)，由髓匯集而成，與脊髓相連，與全身的髓都有密切的關(guān)系，“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！薄爸T髓者，皆屬于腦。”髓充溢于腦，腦之功能主使于髓?！端貑?wèn)·生氣通天論》載“是以圣人陳陰陽(yáng)，經(jīng)脈合同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”人體氣血化生除與脾胃運(yùn)化息息相關(guān)，骨髓亦協(xié)同為之，是以髓之乏源，氣血虧虛，腦絡(luò)失養(yǎng)亦可見(jiàn)神機(jī)失用，頭目不利，視物昏眩等。腎主骨生髓，上通與腦，腎精稟賦先天，并受脾胃濡養(yǎng)，腎之興衰，不僅影響骨骼發(fā)育，亦影響腦髓、脊髓充盈。腎與腦髓不僅是化生關(guān)系，而且在經(jīng)絡(luò)、結(jié)構(gòu)上相互連接，并且存在著升降互濟(jì)關(guān)系[6]。腎衰則生髓不足，腦竅失養(yǎng)，髓?？仗摚勊岱ζ涔δ苁С?，則表現(xiàn)為記憶減退，運(yùn)動(dòng)失常，感覺(jué)異常等。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”。中焦脾胃除化生氣血，具斡旋氣機(jī)之功，是人體氣血、陰陽(yáng)、水火、氣機(jī)升降的關(guān)鍵樞紐。氣機(jī)升降平衡，則清氣得升、濁氣得降，后天水谷精微運(yùn)行周身內(nèi)外，五臟得榮，腎氣充沛加之五臟六腑安和則腦之生髓有源[7]。

綜上所述,本病多見(jiàn)于中老年人，中年之后，中焦?jié)u衰，元?dú)獠怀?，五臟不榮，腎氣虧虛，精水失源，髓?？仗?，腦內(nèi)虛火自擾，氣機(jī)紊亂不通，腦絡(luò)失養(yǎng)而萎，氣血不達(dá)而澀，瘀阻內(nèi)生而生本病。本病非單一臟腑之過(guò)，治療當(dāng)從腎論治，協(xié)調(diào)各臟腑，延緩及改善癥狀。

2 中醫(yī)治療

腦小血管病中醫(yī)看來(lái)以腎虛為本，兼見(jiàn)中焦脾胃臟腑功能虛衰，治療上以補(bǔ)養(yǎng)為本，然因常有因虛致實(shí)之勢(shì)，在補(bǔ)益同時(shí)需兼顧理氣、化痰、活血化瘀，補(bǔ)而不加增擁堵之勢(shì)，疏而不衰元?dú)庵?。中醫(yī)治療需重視補(bǔ)益腎臟，協(xié)調(diào)周身臟腑，彌補(bǔ)后天不足，延緩腎虛之勢(shì)，緩解病之癥狀。其根在腎，治療重視整體觀(guān)念，常統(tǒng)籌心、肝、脾胃等臟腑組織，補(bǔ)腎固本，伐壅實(shí)之邪。

2.1 寧心補(bǔ)腎

心腎相關(guān)理論，萌芽于先秦兩漢時(shí)期，彼時(shí)醫(yī)家受陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)及樸素哲學(xué)理論的影響提出心腎五行及陰陽(yáng)歸屬，并提出心腎基本功能。隨著社會(huì)變遷，心腎相交理論逐漸建立，晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中首次提出:“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟(jì)”之論，明確心腎水火屬性以及兩者間相互作用的關(guān)系，宋代醫(yī)家基于五行生克相互影響以及心腎氣機(jī)升降理論的提出調(diào)理脾胃升降調(diào)節(jié)心腎水火。明清時(shí)期心腎相關(guān)理論方藥學(xué)得以發(fā)展[8]。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》載:“心者,生之本,神之變也”心主神明，思神志，主思慮，為元神之府。而中醫(yī)認(rèn)為心腎相交，《景岳全書(shū)》載:“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精?！敝赋瞿I精虧虛可導(dǎo)致心氣虛，故流有“欲補(bǔ)心必先實(shí)腎，欲補(bǔ)腎必先寧心”的經(jīng)驗(yàn)。在經(jīng)絡(luò)學(xué)中“督脈者，起于少腹以下骨中央，……其絡(luò)循陰器……，貫脊屬腎，與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆，內(nèi)夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄县炐娜牒??！北砻餍哪X腎三者通過(guò)督脈聯(lián)系，因此三者在生理、病理上有著密切的關(guān)系。更有近現(xiàn)代學(xué)者提出心-腦-腎軸的概念。故對(duì)于腦小血管病合并心虛不寧的老年患者，配合以寧心安神的中醫(yī)治則，心寧則神靜，寧神兼補(bǔ)腎改善病者情志狀態(tài)，對(duì)于用來(lái)指導(dǎo)臨床癥見(jiàn)心悸動(dòng)、志煩亂、臥不寧的老年患者治療，可有顯著療效。我科臨床應(yīng)用中常用左歸丸為基礎(chǔ)方，根據(jù)腎精虛損程度適度增益填精髓之品，如淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)等，兼見(jiàn)心神不寧者，可予以增味茯神、磁石、牡蠣、珍珠母等。

2.2 補(bǔ)腎健脾、益氣生精

脾腎相關(guān)理論首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，漢代張仲景于行醫(yī)中發(fā)揮豐富，奠定了脾腎相關(guān)理論的基本框架，后宋元明時(shí)期，各代醫(yī)家在基礎(chǔ)上各有發(fā)揮，提出諸多理論豐富脾腎理論。至近現(xiàn)代當(dāng)代著名中醫(yī)藥學(xué)家鄧鐵濤教授明確提出“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”，中醫(yī)脾腎相關(guān)理論是中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)的重要組成部分，同時(shí)現(xiàn)代研究脾腎相互影響的機(jī)制是通過(guò)腦腸肽瘦素(Leptin)-瘦素受體(Ob-R)-神經(jīng)肽Y(NPY)軸實(shí)現(xiàn)的，為脾腎相關(guān)的腦腸軸理論提供了有力支撐[9]?！度驑O一病證方論》載:“脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘?！逼楹筇熘?，腎為先天之本，脾腎二者相互滋長(zhǎng)。腎陽(yáng)溫煦周身，尤賴(lài)中焦脾胃運(yùn)化水谷精微提供生長(zhǎng)之本，脾胃得腎之溫煦，脾陽(yáng)充實(shí)，則可運(yùn)化水濕、腐熟食物，化生精微；后天與先天相互資助、相互促進(jìn)，助人精氣充沛、陰陽(yáng)調(diào)達(dá)。若脾羸弱難擔(dān)運(yùn)化之功，則腎乏后天之補(bǔ)養(yǎng)，腎精生發(fā)不足，陽(yáng)氣虛衰，難以榮養(yǎng)周身。宋元時(shí)期脾腎理論有“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”“調(diào)脾亦可治腎的觀(guān)點(diǎn)，體現(xiàn)了脾腎多虛，調(diào)補(bǔ)共濟(jì)效方彰顯。因此在腦小血管病中，腦竅失養(yǎng)責(zé)之于脾見(jiàn)記憶減退，食少納差，氣少懶言，口涎外溢或四肢寒涼，腹痛喜按，五更泄瀉，或二便失禁。健脾為先，實(shí)后天之力，補(bǔ)腎之本，脾健中焦運(yùn)化如常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，助腎生精化髓，精髓上充于腦，可改善因髓?？仗撍掠洃浟p退、頭暈?zāi)垦?、乏力等癥狀。我科對(duì)于腦小血管病癥見(jiàn)明顯脾胃虧虛者，以健脾益氣為先，方用四君子湯加減，根據(jù)陰陽(yáng)偏盛，佐以清潤(rùn)或甘溫之品，待脾氣漸復(fù)，調(diào)整健脾與補(bǔ)腎之偏倚，實(shí)后天為要，補(bǔ)先天為本。

2.3 養(yǎng)肝益腎

肝腎同源實(shí)為精血同源，“腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血”?！鹅`樞海論》：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！蹦I主藏精，精髓可謂主腦之功能形式，表明腎與腦聯(lián)系緊密。錢(qián)鏡湖《辨證奇聞》中載“腦氣不足治在肝”的觀(guān)點(diǎn),“蓋目之系,下通于肝,而上實(shí)屬于腦。腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦”。綜上可見(jiàn),古時(shí)醫(yī)家已認(rèn)為肝腎與腦關(guān)系密切，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將原“肝腎同源于精血”的認(rèn)識(shí)推進(jìn)到“肝腎同源于腦”，“肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸”,“肝腎同源于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”[10]。“肝藏血，為將軍之官，謀慮出焉”，血液陰柔，葉天士云：“肝血腎液內(nèi)枯，陽(yáng)擾內(nèi)旋乘竅，用滋陰益肝之法”。故在腦小血管病治療過(guò)程中可于補(bǔ)腎之基上合用滋陰益肝之法，養(yǎng)肝潛陽(yáng)，陰陽(yáng)相合，血脈合順，腦竅得養(yǎng)，瘀阻緩除，則神機(jī)得復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，下焦的腎和肝在陰陽(yáng)精血同歸一體，從而具有互相依存、互相促進(jìn)關(guān)系；兩臟生理聯(lián)系密切故在病理中亦有互相傳變、互相影響的表現(xiàn)。肝腎精血不足，無(wú)法濡養(yǎng)腦及清竅，髓?？仗?，髓漸減、腦漸消，就會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、精力不足等癥狀，從而嚴(yán)重影響到腦功能，基于此故,木無(wú)虛不可補(bǔ),水無(wú)實(shí)不可泄,腎虛之癥亦當(dāng)養(yǎng)肝。我科對(duì)于腦小血管病患者癥見(jiàn)出現(xiàn)頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，手足麻木，眼干眼澀，唇甲色白等明顯肝血虛之癥的患者，常輔以四物湯、白芍等養(yǎng)血柔肝之品，若氣滯為先者需加強(qiáng)疏肝導(dǎo)利，常加用柴胡、合歡皮、玫瑰、香附等品。

2.4 補(bǔ)腎生精，通瘀行髓

隨年歲漸長(zhǎng)，血瘀證之勢(shì)漸增。腦之血瘀之成不外二因，外受六淫，內(nèi)傷情志兼又年高血衰，外淫尤以風(fēng)、寒為患。故血瘀之治，當(dāng)“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”重視調(diào)氣行血。腎主髓又主氣血生發(fā)，年高者之瘀多因虛致實(shí)，過(guò)勞、久病、久思、食傷等可致氣虛，氣虛者則氣血鼓動(dòng)無(wú)力，血流緩慢，澀滯沉積發(fā)為血瘀，“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而?！?；過(guò)勞、久病、久思、食傷亦致血虛，血道干涸，血道漸枯，積血成瘀。脈道經(jīng)絡(luò)不通，精髓輸布不達(dá)腦之細(xì)絡(luò)，腦絡(luò)漸失榮養(yǎng)。腦為元神之府，靈機(jī)記憶皆出于此，其瘀血阻滯，故損其功能，情志改變、記憶下降、甚則瘀阻致頭痛、眩暈等癥。治則補(bǔ)腎生精以助氣血生發(fā)，行氣活血，通瘀逐絡(luò)，推行精髓充實(shí)腦絡(luò)，滋養(yǎng)以復(fù)本。臨床老年常見(jiàn)腦絡(luò)及心脈痹阻之癥，故血瘀之癥顯著的患者除按照腦小血管病專(zhuān)家共識(shí)[2]控制血壓、服用阿司匹林抗血小板聚集外可配合中藥活血化瘀，臨床中可以通竅活血方合七福飲加減，用于治療此類(lèi)患者。

2.5 補(bǔ)腎助氣，祛濕滌痰

老者腎氣虧虛，腎氣為本，上焦行水不利，中焦水液不運(yùn)，下焦氣化不利，而生痰濁，痰濕內(nèi)盛，上蒙清竅，清陽(yáng)不能上榮于腦，“健忘，精神短少者多亦有痰者?！惫侍禎嶙韪[證多見(jiàn)神機(jī)不靈?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》云：“實(shí)痰本不多，其來(lái)也驟，其去也速，其病亦易治。虛痰反其多，其來(lái)也漸，其去也遲，其病亦難治。”痰濁為患久之，積聚為結(jié)，擁塞局部，阻滯氣機(jī)通達(dá)，故腦小血管病患者腎虛為本兼見(jiàn)痰濁內(nèi)盛之象，用藥以補(bǔ)腎為本，兼加以化痰，滌痰之品利求補(bǔ)腎化痰開(kāi)竅之功，病痰濁日久者需明辨積結(jié)所在，配合散結(jié)消癥之品，絕其漸增之勢(shì)，削有形之癥瘕積聚，臨證時(shí)可視病情伍以膽南星、瓜蔞、竹茹、半夏、陳皮、菖蒲等藥物，合并癥瘕積聚者可予蟲(chóng)類(lèi)藥物，但其藥性駿猛，不可久服。

3 病案舉例

患者胡某某，男，78歲，2018年8月因“記憶力下降3年，伴反復(fù)頭暈1年”就診，患者近三年來(lái)逐漸開(kāi)始出現(xiàn)記憶力下降，遺忘近事，遺忘物品放置位置，難以記起不常來(lái)往的親戚朋友；頭暈1年，昏沉感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴耳內(nèi)悶響感，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心慌心悸，食納不香3月余，夜間眠少，大便偶有干結(jié)，小便夜尿4次/晚。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。既往有高血壓病史，目前服用厄貝沙坦片降壓，血壓控制可。無(wú)冠心病、糖尿病、腦卒中病史。查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓130/78 mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑瞳孔3 mm，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺(jué)正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻試驗(yàn)(-)，跟膝脛試驗(yàn)(-)，閉目難立征(-)。簡(jiǎn)易智力量表評(píng)分(初中文化)20分；顱腦核磁提示：1.左側(cè)顳葉陳舊性腔隙性腦梗塞灶;2.腦白質(zhì)損害；3.腦萎縮。西醫(yī)診斷為腦小血管病。中醫(yī)診斷健忘。根據(jù)中醫(yī)舌脈癥，辨證為腎虛髓減，脾失健運(yùn)，中醫(yī)治以補(bǔ)腎健脾、益氣生精，組方：生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥 30 g，黃芪20 g，山茱萸15 g，茯神15 g，牡丹皮10 g，薏苡仁20 g，肉蓯蓉10 g，龜板膠10 g(烊化)，益智仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，枸杞10 g，藿香 10 g (后下)甘草5 g。處方7劑，水煎服，早晚分服； 藥7劑后睡眠及納食改善，眩暈明顯減輕，記憶力下降未見(jiàn)加重，自訴夜間手足心發(fā)熱感，原方去肉蓯蓉，山藥減量為15 g，黃芪減量為10 g，加五味子5 g，牛膝10 g，服用10劑。10劑后食納、睡眠均可，近事記憶力見(jiàn)改善，囑間日服用1月善后。按語(yǔ)：本患者為腎虛為本，精髓不足，故漸腦失靈機(jī)，出現(xiàn)記憶力下降；時(shí)八月天氣炎熱，年長(zhǎng)者脾胃羸弱致氣血乏源，腦絡(luò)失養(yǎng)故時(shí)有眩暈；故方中生熟地黃補(bǔ)腎滋陰，養(yǎng)血補(bǔ)陰；黃芪、山藥、薏苡仁益氣健脾兼有祛濕，廣藿香避穢化濁，茯神寧心安神，牡丹皮活血使補(bǔ)不留瘀，先方中合用肉蓯蓉扶助腎陽(yáng)，龜板膠為血肉有情之品，峻補(bǔ)腎精，益智仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)腎固精，安神益智，甘草調(diào)和諸藥。藥后患者現(xiàn)陰虛之象，予以停用肉蓯蓉，加用五味子酸甘化陰，牛膝補(bǔ)肝腎，助氣血陽(yáng)氣下達(dá)于腎。諸藥合用，寓益智于補(bǔ)腎健脾，寓止眩于調(diào)補(bǔ)氣血，共奏補(bǔ)腎健脾，益氣生精之功，故臨床療效滿(mǎn)意。