周橋，王鍵，郭錦晨，李家劼

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

葉熙鈞，字韻笙，新安醫(yī)家，是清代名醫(yī)葉馨谷之四子，少承家學(xué)又博采眾長，師承程有功一脈，處方平正輕簡、輕巧靈驗(yàn)，常治以疾苦[1]。葉氏著《東山別墅醫(yī)案》一書，現(xiàn)整理、收錄于《新安醫(yī)籍叢刊》，醫(yī)案包括風(fēng)溫、風(fēng)滯、暑風(fēng)、濕溫、濕熱等24門，共149則。雜病驗(yàn)案，語言言簡意賅；議病處方，療效卓爾不群，現(xiàn)將醫(yī)案中的學(xué)術(shù)思想整理分享如下。

1 善從風(fēng)立論辨治

《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也?！憋L(fēng)邪致病廣泛，為外邪致病之先導(dǎo)?！端貑枴す强照摗吩疲骸帮L(fēng)者，百病之始也。”風(fēng)邪為六淫之首，四季皆有，且致病廣泛，其為陽邪易襲陽位，為六淫所致外感病證創(chuàng)造條件，風(fēng)性開泄易致腠理疏松為他邪致病提供條件[2]?！稏|山別墅醫(yī)案》中將與風(fēng)有關(guān)的疾病或以風(fēng)命名的疾病列居為醫(yī)案之首，如風(fēng)溫(風(fēng)熱)、風(fēng)滯、暑風(fēng)、風(fēng)痹、內(nèi)風(fēng)等，分出內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別，常以疏風(fēng)、息風(fēng)治之。醫(yī)案中描述：“風(fēng)溫入肺，頭疼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，舌干口燥，咳引脅痛風(fēng)熱上受，發(fā)熱，面腫，嘔吐神昏譫語，口渴舌燥?！憋L(fēng)為陽邪易襲陽位，具有升發(fā)、向上等特性，侵襲頭面上竅引起頭痛、面腫。葉天士《外感溫?zé)崞吩疲骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌！睖責(zé)嶂笆紫确阜?，肺失宣肅，濕郁化熱，灼傷于肺而咳；熱邪逆?zhèn)饔谛陌l(fā)燒、神昏譫語、嘔吐不已。風(fēng)滯伴腹痛腹脹，小便赤大便不通或泄瀉，又稱“風(fēng)秘”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”大便不暢乃大腸之病，肺與大腸相表里，肺病大腸傳導(dǎo)亦失常，常予疏風(fēng)通腑法治之[3]。風(fēng)濕侵犯發(fā)而為痹，手足筋脈作疼，案中常以秦艽、五加皮、海桐皮之類疏風(fēng)勝濕。又有血不養(yǎng)肝，肝風(fēng)內(nèi)動之屬，口唇抽掣，予當(dāng)歸、白芍、天麻、石決明等養(yǎng)血熄風(fēng)。

2 善用五行之“生克乘侮”辨治疾病

中醫(yī)以五行生克乘侮來闡明臟腑之間的關(guān)系及治法，根據(jù)“五行相生”“虛則補(bǔ)其子，實(shí)則泄其母”等原則，確立肝木生心火，養(yǎng)肝血以濟(jì)心之培木生火法；脾土生肺金，脾健運(yùn)以益肺之培土生金法；肺金生腎水，滋肺陰以助腎水之金水相生法；腎水克心火，腎陰上承制約心陽，心火亢于上之壯水制火法；肝木克脾土，肝疏泄過度制約脾之運(yùn)化之抑木扶土法；脾土克腎水，脾氣健運(yùn)以制約腎水泛濫之培土制水法，這些治則治法在醫(yī)案中多有體現(xiàn)[4]。醫(yī)案咳喘一篇“脾虛，土不生金，久咳近止”，以撫土生金法治之，用二陳湯作基礎(chǔ)方，燥濕化痰、理氣和中，兼加紫菀、款冬花潤肺下氣、止咳化痰以治肺?！端貑枴そ?jīng)脈別論》亦云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，指明了肺氣的充盛有賴于脾之生化，肺虛脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，治宜培補(bǔ)脾土之本，以治肺虛之標(biāo)[5]?？妊黄浴澳净鹦探?，肺燥咳紅”“木火之質(zhì)，陽盛陰虛、水不制火”等分析疾病的發(fā)生機(jī)制?！靶探稹敝競胺闻K，刑金之“火”指傷肺之火邪，有虛實(shí)之分。肺主氣，司呼吸，肺一旦被傷，輕則咳嗽，重則咳血，病情變化復(fù)雜多端，咳久肺胃受傷，氣弱，面色白，夜寐不安。又有“木旺乘土，肝木擾胃，胃絡(luò)不和”之言描述嘔吐咳嗽的發(fā)病機(jī)制，葉氏用金鈴子、旋覆花、半夏、白蔻仁、木香抑木和中以治之。肝氣、肝火一篇：“心火上炎，下吸腎陰，水虧不能涵肝，肝陽上升。心為君火，肝為相火，君相并炎，是二火也。腎孤臟，屬水，是一水也，一水不能勝二火”，從五行角度分析了心火(君火)、肝火(相火)、腎水三臟的病理聯(lián)系[6]。

3 強(qiáng)調(diào)后天之本，四季脾旺則邪弗能害

脾胃為后天之本，人出生后，營養(yǎng)調(diào)攝是維持生命活動的根本，《素問·平人氣象論》：“人以水谷為本，故人絕水谷則死?！逼⑽富染⒍鷼庋?以營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸[7]?！叭艘晕笟鉃楸荆形笟鈩t生，無胃氣則死”，常以胃氣的強(qiáng)弱有無來判斷疾病的預(yù)后，中氣之于人身，是貫通臟腑氣機(jī)，氣血化生，精神意志，起居動靜之樞紐，歷代醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃在疾病治療中的作用，其重要性可見一斑[8]。

濕溫病中，葉氏從撫土治濕法，以白術(shù)、神曲、車前子、茯苓、陳皮、茵陳健脾益氣、清熱利水滲濕，使脾盛濕自除，濕除則溫?zé)嶂盁o所附，濕溫可解?？却≈杏衅⑻摬荒苌?，咳嗽久不愈者，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“中央生濕……脾生肉，肉生肺，脾主口”，《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下”,闡述了肺經(jīng)經(jīng)氣起源于中焦脾胃，而脾胃在生理基礎(chǔ)上與肺系的有密切聯(lián)系，葉氏遵此理論常用人參、茯苓、陳皮、山藥、茵陳蒿等從脾論治，健脾益氣、清熱利濕，撫土以生金[9]。

腫脹是水液代謝失常的結(jié)果，在水液代謝過程中，脾作為中焦樞紐，上不能使水液輸于肺，敷布全身，下不能溉腎與膀胱，濕邪內(nèi)困脾氣，脾失健運(yùn)，氣化失司，水液不能上輸下轉(zhuǎn)，停滯為病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，葉氏以健脾調(diào)氣，寬中消脹法治之，如在“左，脈細(xì)急，面色萎黃，舌無苔，夜醒口渴。前以濕邪腹脹，攻伐過度，脾胃受傷。大腹高凸，腹痛便溏。從撫土調(diào)氣”一案中以炙內(nèi)金、廣陳皮、薏苡仁、茯苓、通曲、等調(diào)補(bǔ)脾胃，半夏、冬瓜子利水化濕、木香、香附調(diào)理氣機(jī)以消水腫。郁傷肝脾，《金匱要略》的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”即闡述了病位在肝時，要防肝病傳脾，脾旺則邪氣弗能害。此外，葉氏倡脾陰學(xué)說，認(rèn)為脾虛亦能生熱。脾陰即藏于脾中由水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等精微物質(zhì)，脾陰是人體陰液的一部分，是脾臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]，在衄病一篇指出：“當(dāng)和脾胃之陰，勿以虛而妄用溫燥”，這也是葉氏珍貴學(xué)術(shù)思想的一個方面。

4 長于調(diào)和營衛(wèi)，使氣血充和節(jié)而有律

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)之氣來源于水谷之精氣，通過脾胃的消化運(yùn)輸、心脾的氣化輸布等臟腑氣化活動，將營養(yǎng)輸送到人體各部[11]。篇中又云：“血之與氣，異名同類”。血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，由水谷精微之氣奉心神化赤而成，營衛(wèi)二氣也是由水谷精微之氣所化，血與營衛(wèi)二氣均來源于水谷精微，同源而異名。張志聰注解：“營衛(wèi)者，水谷之精氣也。血者，中焦之精汁奉心神而化赤，神氣之所化也。血與營衛(wèi)皆生于精，故異名同類焉。”故氣血與營衛(wèi)二氣皆生于水谷之精，營衛(wèi)從功能方面定義,強(qiáng)調(diào)其“用”,氣血從形質(zhì)方面描述,強(qiáng)調(diào)其“體”，因各自作用與性質(zhì)不同，所以名稱不同[12]。

瘡瘍病瘡瘍潰后，葉氏常從氣血論治，《素問·生氣通天論》：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，闡明了瘡瘍的病機(jī)是氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，和氣血有密切關(guān)系?！锻饪菩姆ㄕ骝?yàn)指掌》云：“瘡瘍已成而不去，或硬而赤，或痛而無膿，或破而不斂，總宜調(diào)和營衛(wèi)，再以去毒行滯?！笨梢?，理氣和營、清熱解毒是治療瘡瘍類疾病的基本大法，葉氏用黃芪、黨參、當(dāng)歸、芍藥等藥物將調(diào)和營衛(wèi)寓于益氣活血化瘀之中，使經(jīng)絡(luò)疏通，血脈流暢，從而達(dá)到瘡瘍腫消痛止的目的。月經(jīng)病中有“經(jīng)停三月，氣血不和”之言，以當(dāng)歸、白芍、郁金、茺蔚子、丹參補(bǔ)血活血，香附、郁金、陳皮、木香理氣調(diào)經(jīng)止痛，使氣血相合，沖任匯集臟腑氣血下注于胞宮，藏泄有度而生經(jīng)血。

5 處方平正輕簡，善以輕藥愈病

新安醫(yī)家用藥平正輕簡、輕清靈巧，“平正輕簡”是指處方平和、用藥精簡、用量輕巧，常于平淡之中出奇效；“輕清靈巧”是指處方用藥質(zhì)輕、靈動，藥味少，劑量輕，時方輕靈卻可撥千斤，以輕巧靈驗(yàn)取勝，是臨床診療水平高的具體體現(xiàn)[13]。葉氏亦是如此，他家承時方輕靈派，醫(yī)案中用藥精簡、用量輕巧。此外，葉氏還繼承了徐大椿輕藥愈病的思想?！拜p藥愈病”最早由徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》提出，原文寫道：“藥之當(dāng)否，不敢以身嘗試，則莫若擇平易輕淺，有益無損之方，以備酌用，小誤亦無害，對病有奇功。”又舉例言：“偶傷飲食，則用山楂、麥芽等湯消食；偶感暑氣，則用六一散、廣藿湯清暑；偶傷風(fēng)熱，則用燈心竹葉湯清火；偶患腹瀉，則用陳茶佛手湯和腸胃?！盵14]這種用藥思想可以溯源到《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也?！盵15]

可見，輕藥愈病的主體思想是善用平常清和之藥治療疾病，適當(dāng)調(diào)整臟腑、氣機(jī)功能，祛邪則正氣漸漸來復(fù)，達(dá)到愈病的療效。此用藥方式就算會發(fā)生小失誤，但大多數(shù)情況下不會釀成大害[16]。葉氏處方雖然藥味不在少，但用量輕巧，藥物用量多則錢計(jì)，少則以分。在咳嗽、咳血等肺系疾病的醫(yī)案處方中常出現(xiàn)“生梨汁一杯”“生藕汁一杯”“枇杷葉露一兩”等平?jīng)鰸櫡沃?，在瘧疾一篇有“荷葉包飯”的記錄，所用之品蓋無昂貴難得之品，皆日常生活常見之物。醫(yī)案中亦常見雪水、荷桿、鮮藕節(jié)、淡竹葉、綠萼梅、鮮蘆根、絲瓜絡(luò)等性質(zhì)輕爽之物，葉氏用藥從不過分，又多遵前法，知其所宜與所避，長于化裁，效如桴鼓。

6 結(jié)語

新安醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中文化底蘊(yùn)深厚、流派色彩明顯、學(xué)術(shù)成就突出、歷史影響深遠(yuǎn)的重要研究領(lǐng)域。新安醫(yī)家葉熙鈞，師承程有功一脈，以用藥輕巧靈驗(yàn)著稱，著有《東山別墅醫(yī)案》273案，其內(nèi)容簡明扼要，思想精深而廣博，處方用藥有理有據(jù)。案中闡述了疾病發(fā)生與風(fēng)邪相關(guān)性，風(fēng)為陽邪易襲陽位，頭為神明之府，“諸陽之會”，五臟之精血、六腑清陽之氣皆上注于此，寒、熱、痰、濕等邪氣皆能依附于風(fēng)，循經(jīng)上擾發(fā)而為病，諸如風(fēng)溫、風(fēng)滯、暑風(fēng)、風(fēng)痹、內(nèi)風(fēng)等病從風(fēng)論治，療效顯著。葉氏從五行生克乘侮方面解釋疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，使得對疾病的認(rèn)識更加立體、全面，五行生克乘侮的辨治方法是一種新思路，常收到意想不到的佳效。葉氏同樣強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，在診治疾病時注重固護(hù)脾胃，如在治療濕溫、咳喘、腫脹等病時常從脾論治。在治療瘡瘍、月經(jīng)等病時注重調(diào)和氣血，使?fàn)I衛(wèi)和則愈，用藥輕靈，善以輕藥愈病，化裁得當(dāng)，常獲所效。新安醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的典型代表和縮影，為人民的健康作出了巨大貢獻(xiàn)，其特色鮮明，療效顯著，在醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。解讀葉熙鈞《東山別墅醫(yī)案》，探析其學(xué)術(shù)思想，從中挖掘和探索良策良方以發(fā)展并創(chuàng)新，提高自身臨床學(xué)術(shù)水平。