張華敏，杜 松，劉寨華△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

“肝火犯肺證”一詞見于20世紀(jì)90年代中醫(yī)證候規(guī)范化工作開展之后。 與之對應(yīng)的“肝火犯肺”一詞也是在清代文獻(xiàn)中才開始出現(xiàn)，其含義既有病機(jī)的含義，又包括現(xiàn)在證候的含義，內(nèi)涵與現(xiàn)在基本相似。筆者查閱歷代文獻(xiàn)，對“肝火犯肺證”的發(fā)展源流作一梳理并系統(tǒng)考證，望理其脈絡(luò)，溯其源流。

1 規(guī)范名

中文名：肝火犯肺證，英文名：syndrome of liver fire invading lung。注釋：肝火熾盛，上逆犯肺，肺失清肅，以胸脅灼痛、咳嗽陣作甚則咳血、急躁易怒、頭脹頭暈、口苦口渴、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等為常見癥的證候。

2 定名依據(jù)

2.1

清代之前，在描述咳喘類疾病的病機(jī)時(shí)，肝火犯肺證以“木火刑金”“火盛刑金”多見，至清代出現(xiàn)“肝火犯肺”一詞后開始陸續(xù)使用。尤其1949年之后，國家陸續(xù)組織出版了系列規(guī)劃教材，在20世紀(jì)60年代這些教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內(nèi)容，并出現(xiàn)了“某某證”的表述方式。而臟腑兼證類證候直至三版規(guī)劃教材才出現(xiàn)，“肝火犯肺”也出現(xiàn)在臟腑兼證類證候中，但是并未寫成“肝火犯肺證”。1971年，由甘肅出版社出版的《新編中醫(yī)入門》一書中，使用了“肝火犯肺證”一詞，是目前看到使用“肝火犯肺證”一詞最早的文獻(xiàn)[1]。1987年，由趙金鐸等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中，也使用了“肝火犯肺證”一詞[2]。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進(jìn)，在其后的國家規(guī)劃教材和國家標(biāo)準(zhǔn)中，“肝火犯肺證”則一直沿用下來。

2.2

1997年出版的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》用“肝火犯肺證”為規(guī)范名，其定義為肝火熾盛，上逆犯肺，肺失肅降，以胸脅灼痛、急躁易怒、口苦口干、咳嗽陣作甚至咳血、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)等為常見癥的證候[3]。其后，普通高等教育中醫(yī)藥類國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(朱文鋒主編)[4]、《中醫(yī)診斷學(xué)》(王憶勤主編)[5]及我國2005年出版的全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]等均以“肝火犯肺證”作為規(guī)范名。

3 源流考釋

3.1 先秦兩漢時(shí)期

先秦兩漢時(shí)期并未見到關(guān)于“肝火犯肺”病機(jī)的表述，相關(guān)記載主要體現(xiàn)在咳喘等肺病的因機(jī)證治方面，在咳嗽里主要以描述“肝咳”或“肝病及肺”為主。如《素問·咳論》提出了“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[7]，并論述了各臟腑咳嗽的特點(diǎn)。其提出的“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，雖未明確提出肝火犯肺是肝咳的病機(jī)，但卻描述了肝咳的主要表現(xiàn)為咳嗽、脅痛，甚則連及腋下痛。這些癥狀也是肝火犯肺證的主要表現(xiàn)?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆、痎瘧，連歲不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病傳于肝，肝當(dāng)傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復(fù)欲還肺，肺不肯受，故留結(jié)為積”[8]，指出了肝病可以傳于肺的病機(jī)演變?！秱摗沸〔窈鷾C的或有證有“咳嗽”也可以視為肝膽失和犯肺的一種體現(xiàn)。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。[9]”

3.2 隋唐時(shí)期

隋代重要醫(yī)書巢元方的《諸病源候論》認(rèn)識到五臟六腑皆能引起咳嗽，并論述了肝咳的癥狀表現(xiàn)?！吨T病源候論·咳嗽候》曰：“乘春則肝先受之，肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)側(cè)，兩下滿?！?“四曰肝咳，咳而引脅下痛是也”[10]。孫思邈《千金要方》也提及肝咳并進(jìn)一步論述了肝咳的治法：“寒咳、支咳、肝咳、刺足太沖。[11]”《外臺秘要》則結(jié)合脈象進(jìn)行了預(yù)后判斷：“厥陰咳，咳而引舌本是也。診其右手寸口氣口以前脈，手陽明經(jīng)也，其脈浮則為陽實(shí)，陽實(shí)者，病苦腹?jié)M，善喘咳，脈微大，為肝痹，咳引少腹?？人悦}浮大者生，沉小伏匿者死。[12]”

3.3 宋金元時(shí)期

宋金元時(shí)期開始出現(xiàn)了“火盛刑金”的描述，被認(rèn)為是“肝火犯肺”的雛形，此中的“火”泛指邪郁化熱的火熱之邪灼肺，但已有包含肝火的苗頭。如宋代的方書《史載之方》中載：“蓋火盛刑金而喘，則六脈純得火脈，疾大而有力，若寸口偏大而關(guān)脈帶芤即須唾血。[13]”朱丹溪在《丹溪心法》中則將咳嗽分為風(fēng)寒、痰飲、火郁、勞嗽、肺脹5種，指出咳嗽伴有脅下痛，治療應(yīng)疏肝氣，以青皮挾痰藥，實(shí)者白芥子之類治之；并提出了治咳嗽脅痛以二陳湯加南星、香附、青皮、青黛入姜汁治之；伴眩暈嘈雜之癥的為火動其痰，用二陳湯加山梔子、黃連、黃芩之類；以噫氣吞酸為主癥的為食郁有熱、火氣上動，以黃芩為君，南星、半夏為臣，橘紅為使，熱多加青黛。對肝火、肝熱、肝郁導(dǎo)致咳嗽等癥狀的治療進(jìn)行了細(xì)致描述[14]。

3.4 明清時(shí)期

明代關(guān)于肝咳的因機(jī)證治論述則較為詳細(xì)。如王綸《明醫(yī)雜著》認(rèn)為，春天肝氣上升宜潤肺抑肝之法治療咳嗽[15]。吳昆在《醫(yī)方考》中提出“肝移熱于肺而咳嗽”以當(dāng)歸蘆薈丸治之。并進(jìn)一步解釋“咳嗽而兩肋痛，多怒脈弦者，病原于肝也。肝者，將軍之官，氣常有余，氣有余便是火，故宜瀉之。是方也，芩、連、梔、柏、草龍、青黛、大黃，皆能瀉火，而未必入肝；肝氣臊，諸藥得蘆薈、麝香之臊，同氣相求，可以入肝而平肝矣”[16]，既論述了肝郁化火、肝火犯肺導(dǎo)致咳嗽的病機(jī)，又提出了相應(yīng)的治療方藥。秦景明則在《癥因脈治》中對肝咳的癥狀、病因、脈證、治療分別進(jìn)行了論述，并明確指出:`肝經(jīng)咳嗽之因?yàn)槟練忖鲇?、肝火時(shí)動、火盛刑金則為喘咳；或肝經(jīng)少血、肝氣虧損則木燥火生亦為喘咳，二者肝經(jīng)咳嗽之因也。臨床表現(xiàn)為咳則兩脅下痛，痛引少腹，或寒熱往來，面青色筋急，左關(guān)弦數(shù)，或弦急，或弦細(xì)，或弦澀。治療方劑有瀉青各半湯、柴胡飲子、加味逍遙散[17]。將肝火犯肺作為肝咳的主要病機(jī)之一。

清代關(guān)于火盛刑金、木火刑金導(dǎo)致咳嗽的病機(jī)、臨床表現(xiàn)、方劑、用藥也比較多，但是用“肝火犯肺”一詞仍較為少見。如葉天士認(rèn)為肝氣郁結(jié)、肝木刑金或肝氣逆行、乘肺則咳、肝逆乘胃射肺等均可發(fā)生肝咳，而最有意義的是指出了肝木刑金的咳嗽以嗆咳為主?！杜R證指南醫(yī)案》云: “人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆。”又云:“肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆無平期。[18]”此時(shí)期的醫(yī)家認(rèn)為“火盛刑金”導(dǎo)致疾病不僅僅只有咳嗽，還有喘、吐血、肺癆等病癥。如《血證論》曰:“金不制木則肝火旺，火盛刑金則蒸熱，喘咳、吐血、癆瘵并作。[19]”何廉臣的《感癥寶筏》卷三曰：“凡病氣自左升，腹中膨脹，嘔吐涎沫、酸苦黃水，則咳嗆不已，此肝氣逆乘，過胃犯肺。法宜制肝和胃，須陳皮、半夏、茯苓、川椒、烏梅、萸湯炒川連、姜汁炙枇杷葉主之。[20]”并對肝逆犯肺導(dǎo)致的嘔吐涎沫、酸苦黃水、咳嗆不已等批注為“木火刑金”。由此可見，至清代“肝火犯肺”一詞還多以“肝木刑金”“木火刑金”“肝逆犯肺”等表示。

3.5 近現(xiàn)代

新中國成立后，由國家組織陸續(xù)出版了系列規(guī)劃教材，在20世紀(jì)60年代這些教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內(nèi)容，并出現(xiàn)了“某某證”的表述方式。1971年由甘肅人民出版社出版的《新編中醫(yī)入門》首次使用了“肝火犯肺證”這一名詞，對該證候描述為： “胸脅刺痛，一陣陣咳嗽，咯吐鮮血、性急易怒、煩熱口苦、頭眩、目赤、舌紅苔薄、脈弦數(shù)。治宜清肝瀉肺。用黛蛤散或?yàn)a白散之類。[1]”1974年由北京中醫(yī)學(xué)院主編、上海人民出版社出版的中醫(yī)學(xué)院試用教材《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》的臟腑兼證中則出現(xiàn)了“肝火犯肺”，該書對該證候所下的定義為：“本證多由肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上逆犯肺，肺失肅降所致”，主要脈證為胸脅竄痛，咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血，性急善怒，煩熱口苦，頭眩目赤。舌苔薄，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。其病機(jī)是因肝郁氣滯、氣郁化火、肝火上逆犯肺所引起。如熱傷肺之血絡(luò)可見咳血，治以清肝瀉肺法，用黛蛤散合瀉白散加減[21]。1987年，由趙金鐸等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中使用了“肝火犯肺證”一詞，其定義為：“肝火犯肺證又稱木火刑金證，是指情志郁結(jié)、氣郁化火、灼傷肺陰或邪熱蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，上犯于肺，肺失清肅而出現(xiàn)的一系列癥狀的概稱。”主要臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作、氣逆、咯痰黃黏，甚則咳吐鮮血、胸脅疼痛、性急善怒、心煩口苦、頭暈?zāi)砍唷⒋蟊愀山Y(jié)、小溲黃赤、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)，常見于咳嗽、咯血等疾病中[22]。

1995年出版的《中醫(yī)大辭典》[23]收錄了“肝火犯肺”一詞，同時(shí)也收錄了“木火刑金”一詞，但并未指出兩詞為同義詞。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進(jìn)，在其后的國家規(guī)劃教材、國家標(biāo)準(zhǔn)中，“肝火犯肺證”則一直沿用下來。如1997年出版的國

標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[3]、普通高等教育中醫(yī)藥類國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[4](朱文鋒主編)、《中醫(yī)診斷學(xué)》[5](王憶勤主編)以及我國2005年出版的全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]等均以“肝火犯肺證”作為規(guī)范名，而在含義解釋上也基本趨于一致。而臨床上“肝火犯肺證”“從肝論治咳嗽”也是當(dāng)今常用的咳嗽辨治證型和治療方法。[24-27]