秦 鑫，董 慧，鞏 靜，陸付耳

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030)

陸付耳教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌與代謝性疾病的臨床與實驗研究30余載，首次提出“糖尿病從毒論治”的假說和“中醫(yī)治療糖尿病從強調(diào)益氣養(yǎng)陰到兼顧解毒扶陽”的觀點，對糖尿病及其并發(fā)癥的防治多有造詣。筆者有幸?guī)煆年懜抖淌趯W(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其治療糖尿病腎病療效頗豐，遂結(jié)合課題組長期的基礎(chǔ)研究和臨床觀察，對其“扶陽解毒”法治療糖尿病腎病的臨證經(jīng)驗進行探討，以饗讀者。

1 “陽氣不足”是主要矛盾，“毒邪內(nèi)虐”是關(guān)鍵因素

1.1 “陽氣不足”是消渴病腎病的主要矛盾

其一，先天不足，腎陽虧虛是消渴病腎病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)?！鹅`樞· 五變》 指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”所謂“邪之所湊，其氣必虛”，先天不足、五臟柔弱則易在各種致病因素下誘發(fā)糖尿病。而腎為先天之本，腎陽為一身之元陽，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”?！鹅`樞·本臟》即指出：“腎脆則善病消癉易傷?！薄豆沤耱炰洝吩唬骸澳I氣不足，虛損消渴，小便數(shù)，腰痛。”清·陳士鐸《石室密錄》指出：“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也?！鄙w因腎氣虧虛，封藏固攝失職，精微下注，形成腎消之尿頻、尿濁。而脾為后天之本，“脾陽根于腎陽”，如腎陽不足致脾陽失于溫煦，則運化失司，升清乏力，統(tǒng)攝無權(quán)，加重精微物質(zhì)的下泄，故消渴病腎病的發(fā)生發(fā)展與腎陽本虛密切相關(guān)。其二，從消渴病腎病的病機演變而言，腎陽虛衰、陰陽兩虛是最終轉(zhuǎn)歸。消渴病基本病理特點為陰虛燥熱，遷延日久，熱毒耗氣傷陰可致氣陰兩傷，進而陰損及陽成陰陽俱虛。宋代《圣濟總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！泵鳌ご髟Y《證治要訣》曰：“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌。更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣。”其三，飲食起居失宜、勞倦過度以致?lián)p傷真陽，可引發(fā)或加重腎疾。脾為后天之本，脾腎之間相互資生，飲食失節(jié)損傷脾胃，脾虛損及腎元，一損俱損；或因勞傷太過，真元暗損，命門火衰，《備急千金要方·消渴》便指出：“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲……稍至年長，腎氣虛竭?！?/p>

陸付耳在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，消渴病腎病辨證屬氣陰虧虛者少而陽氣虛衰者多，常見患者腰膝酸軟、形寒肢冷、女子宮寒、男子陽痿、舌脈有寒象，治療上傳統(tǒng)的益氣養(yǎng)陰法效果也不甚滿意。細察之，在消渴病早期便有陽虛病機和陽虛之候；再者陰陽互根互用，消渴病程進展可導(dǎo)致陰損及陽；而且受歷代“滋陰清熱”主流治法的影響，治療多用苦寒易致真陽受損，因此臨證十分重視消渴病腎病之陽虛病機[1]。

1.2 “毒邪內(nèi)虐”是消渴病腎病的關(guān)鍵因素

一般認為消渴病腎病病理機制中的“毒”多為內(nèi)生之“毒”，屬于“慢毒” “熱毒”。陸付耳認為致人發(fā)消渴之“毒源”有三，一是過食肥甘致胃腸積熱為毒，二是七情不暢、氣滯血瘀轉(zhuǎn)為熱毒，三是外感六淫入里化為熱毒[2]。除熱毒外，在病機演變過程中，由于臟腑虧損、氣血津液代謝失常，催生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜為患，而痰濕瘀血與熱毒膠結(jié)又可化為濕毒、瘀毒。因此，濁毒內(nèi)蘊、經(jīng)絡(luò)脈道凝滯成為消渴病腎病關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)。對于久病多瘀、久病入絡(luò)、久病及腎及消渴病毒損腎絡(luò)，《素問·痹論》有云:“病久入深， 營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！鼻宕t(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中系統(tǒng)論述了“久病入絡(luò)”學(xué)說，多次提及“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”，在醫(yī)家王清任更是發(fā)揮到了極致，現(xiàn)代名醫(yī)呂仁和等也提出了消渴病腎病脈絡(luò)病變、“微型癥瘕”的假說[3]。因此，腎消痰瘀濁毒病理產(chǎn)物與氣血陰陽俱虛、臟腑虧損的病機互為因果，正虛邪愈盛，邪盛正愈虛，形成惡性循環(huán)使病情加重。

2 重視“扶陽”固本，“解毒”貫穿始終

2.1 重視“扶陽”固本

溫腎扶陽是治療消渴病腎病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。究其原因，一則腎氣本虛、腎陽不足貫穿消渴病腎病的始終，無論是因稟賦不足，或是久病及腎，還是失治誤治、過用寒涼。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》有云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，創(chuàng)立腎氣丸治療消渴為眾多醫(yī)家所推崇。二則未病先防、既病防變。陸付耳認為現(xiàn)代人飲食起居貪涼、勞倦過度所致的陽虛體質(zhì)與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；此外，消渴病腎病氣血陰陽俱衰、臟腑虛損，對外感六淫、內(nèi)生之毒的防御能力下降?！瓣枤庹?，衛(wèi)外而為固也”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此補腎扶陽成為未病先防、已病防變的關(guān)鍵舉措。《素問· 四氣調(diào)神大論》便指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！薄鹅`樞· 逆順》也提出：“上工，刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病?！比齽t“病痰飲者，當與溫藥和之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“善治痰者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”，認為痰之本在腎，攝腎固真乃治痰之本。此外，消渴病腎病中產(chǎn)生的痰濕瘀毒，因腎陽不足可從寒化，故當治以溫陽化濕解毒、溫陽活血解毒，亦即“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”治則所言。四則體現(xiàn)了形神并治、形神合一的整體觀念?！端貑栃C原病式》曰：“精中生氣，氣中生神，神能御其形?！睆埦霸馈额惤?jīng)》中指出：“無神則形不可活，無形則神無以生?！薄熬珓t氣全，氣全則神全”。陸付耳臨證注重將“病人”當作一個整體，既關(guān)注藥物對患者疾病的改善，包括患者客觀癥狀體征與實驗室檢查指標，又重視患病之人精神狀況、主觀感受，認為不光要治病還要治患病之人，調(diào)養(yǎng)患者精氣神?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”“陰平陽秘，精神乃治”，故而“扶陽”又多了一種“調(diào)神”的寓意。

2.2 “解毒”貫穿始終

陸付耳曾提出“糖尿病從毒論治”的觀點，倡導(dǎo)在辨證治療的同時，尤其應(yīng)注重“毒”對消渴病發(fā)生發(fā)展的影響，認為解毒可能是消渴病貫徹始終的重要治法[2]。消渴病腎病之解毒療法，以清熱解毒為主但又不局限于此法，但凡能清除體內(nèi)之毒者，即可認為是解毒。痰濕瘀毒內(nèi)結(jié)為消渴病腎病的關(guān)鍵病機，針對濕毒、痰毒、瘀毒之不同方法亦各異，或祛瘀通絡(luò)以解毒，或通腑排毒，或芳香泄?jié)?，或扶正抗毒，終令邪去正安。明確提出瘀血與消渴密切相關(guān)及祛除瘀毒法治消渴首載于唐容川《血證論》：“瘀血在里則口渴，所以然者：血與氣本不相離，內(nèi)因有瘀血，故氣不得通，不能載水溫上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！?978年祝諶予先生創(chuàng)立糖尿病血瘀學(xué)說[4]，使得瘀毒病機和活血化瘀法漸為醫(yī)家所重視。關(guān)于芳香化濁解毒法治療消渴，早在《素問·奇病論》已提到：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢、轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”而“痰瘀并存，痰瘀同治”首推丹溪，率先提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，開創(chuàng)了痰瘀致病之說，認為 “善治痰者，必先治氣，同時也要治血”。陸付耳臨床上采眾人之長，通常痰瘀、濕濁、熱毒兼理。

3 臨床用藥經(jīng)驗

針對糖尿病腎病治療，陸付耳主張“解毒有效，常用致偏，苦寒敗胃；扶陽解毒，寒溫互制，陰陽互濟”。選方以交泰丸、葫蘆巴丸為基礎(chǔ)，同時在藥物劑量、組成上靈活化裁，從而使陰陽平調(diào)、邪正兼顧。

交泰丸源自《韓氏醫(yī)通》，但明確提出黃連、肉桂2味組方為交泰丸者則是清代王士雄。其在《四科簡要方·安神》中說：“生川連五錢，肉桂心五分。研細，白蜜丸?？招牡}湯下，治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸?！眰鹘y(tǒng)認為，黃連、肉桂配伍一陰一陽，水火既濟，交通心腎，用于心腎不交、夜寐不寧等癥狀。陸付耳以為，交泰丸交通心腎之法實則平衡陰陽，更可理解為解毒扶陽[1]。根據(jù)患者陰陽偏勝偏衰將二者以合適比例靈活配伍后，適用于糖尿病及其并發(fā)癥不同狀態(tài)的辨證治療，而且寒熱互制可免藥性過激之偏，充分體現(xiàn)了“謹查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的思想。黃連治消渴，古有孫思邈創(chuàng)立的黃連丸，今亦為眾多醫(yī)家所推崇。黃連一藥，陸付耳更重視其解毒之功。現(xiàn)代一系列研究基于糖尿病發(fā)病機制中的糖脂毒性、炎癥因子、氧自由基、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，與中醫(yī)“毒”邪理論的對話環(huán)節(jié)，證明解毒藥黃連及其有效成分小檗堿能保護胰島β細胞，促進胰島素分泌，改善胰島素抵抗，降糖調(diào)脂減輕慢性炎癥和氧化應(yīng)激[5-7]。然糖尿病患者長期服清熱解毒類苦寒藥，易敗壞脾胃、損傷陽氣，若與肉桂配伍則可寒熱互制，由此對交泰丸治療糖尿病及其合理的配伍比例進行了深入研究[8]，促進了運用且提高了療效。

胡蘆巴丸出自宋代《楊氏家藏方》，由葫蘆巴、補骨脂組成，功能強腎壯腰、溫固下元，主治腎陽虛證。陸付耳認為扶陽解毒乃糖尿病腎病正治之法，葫蘆巴丸既能補腎溫陽以扶正驅(qū)邪，又使黃連等解毒藥無過寒傷陽之弊?，F(xiàn)代研究表明，葫蘆巴、補骨脂治療糖尿病療效顯著，有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗氧化應(yīng)激、抗炎等多重作用[9-10]，還可以保護糖尿病腎損傷大鼠腎臟結(jié)構(gòu)及功能[11]，顯著降低早期糖尿病腎病患者尿蛋白[12]。陸付耳帶領(lǐng)的研究團隊則不僅證實了胡蘆巴丸復(fù)方及其單味藥對糖尿病腎病的改善作用，且發(fā)現(xiàn)胡蘆巴丸復(fù)方較單味藥在保護腎臟、改善氧化應(yīng)激方面更具優(yōu)勢，為中醫(yī)理論體系中的“中藥配伍”理論提供了一定支持[13]。因后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)補骨脂具有一定肝腎毒性[14]，故陸付耳常以其他補腎助陽藥物代之。

臨床上陸付耳常用的解毒藥還有黃柏、桑葉、桑白皮、馬齒莧等配合黃連解毒；常用扶陽補腎藥還包括淫羊藿、菟絲子、附子、干姜、杜仲、續(xù)斷、鹿角霜等。陸付耳亦推崇《景岳全書》所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”在溫陽補腎的基礎(chǔ)上輔以益陰填精，使事半功倍，常用益氣養(yǎng)陰生津藥有人參、黃芪、五味子、枸杞子、黃精、葛根、麥冬、石斛、玉米須、桑葚子等?；鐾ńj(luò)除用丹參、桃仁、紅花、三七、益母草外，陸付耳亦贊同古人“搜剔絡(luò)邪，須借蟲類”的思想，喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎等蟲藥。正如葉天士所言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”“借蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”。此外，牛膝兼有活血祛瘀、解毒除濕、補肝腎強筋骨的作用，亦為常用。

4 典型病案

梁某，女，53歲，2型糖尿病史10年，微量白蛋白尿1年。初診訴小便頻多，下肢沉重，神疲乏力，畏寒怕冷，手足不溫，舌尖、口腔潰瘍及牙齦腫痛頻發(fā)，舌淡暗，苔白，脈細無力。檢查示尿蛋白(+)，尿微量白蛋白208 mg/24 h，eGFR 88 ml/min/1.73 m2。處方：葫蘆巴30 g，黃連6 g，肉桂6 g，牛膝20 g，上四味配成免煎顆粒，每日1劑。1個月后復(fù)診患者精神面貌與初次見面時判若兩人，訴服藥后明顯身輕、腿腳得力，神清氣爽，夜尿次數(shù)較前減少，睡眠質(zhì)量改善，白天精神變好，口腔潰瘍、牙齦腫痛竟無再犯，舌淡暗、苔白，脈沉細。復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰,eGFR 97.1 ml/min/1.73 m2。繼按上方加減，治療2個月鞏固療效，并定期復(fù)查。

按：該患者如《傷寒論》少陰病篇所描述的“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，符合少陰病陽虛為主的病機，方中葫蘆巴、肉桂溫腎扶陽，黃連解毒，牛膝補腎活血，全方共奏補腎扶陽解毒之效。僅此4藥配伍既可補腎扶陽，使腎陽得以溫運，又可驅(qū)除瘀滯、濕濁、熱毒之禍，標本兼顧。此類腎病患者服藥精簡，亦不至于加重腎臟負擔。

5 結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽?！薄毒霸廊珪髦忆洝芬嘣?“凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫(yī)之綱領(lǐng),陰陽無繆,治焉有差?”臨床上受“陰常不足，陽常有余”影響者甚眾，陸付耳認為：“陰不足易辨，陽不足難判”，時常教導(dǎo)學(xué)生辨證當實事求是，思維不拘泥于常規(guī)，恰如《大醫(yī)精誠》所言：“審病診疾，至意深心；詳察形候，纖毫勿失；處判針藥，無得參差。”陸付耳豐富的治學(xué)經(jīng)驗還需學(xué)生認真鉆研、仔細領(lǐng)悟、靈活運用，以期繼承發(fā)揚中醫(yī)藥，造福于廣大患者。