段園志，王鳳云，馬祥雪，尹曉嵐，石嘯雙，唐旭東

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科，北京 100091)

唐旭東教授為中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,其醫(yī)術(shù)精湛，師從董建華院士，從事中醫(yī)臨床、科研工作30余年，對脾胃系統(tǒng)疾病的治療有獨特的觀點，尤其擅長運用辛開苦降法治療臨床常見的脾胃病癥，在繼承前人的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了療效更加顯著的治療體系。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，其功能發(fā)揮的基礎(chǔ)來源于水谷，故飲食調(diào)攝對于脾胃功能的正常發(fā)揮有重要影響。唐旭東在臨床擅長運用辛開苦降法治療脾胃疾病，既針對寒熱錯雜證，又能治療中焦氣機失調(diào)所引起的諸癥。辛開苦降法最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，《素問·至真要大論》曰：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，首次提出調(diào)理陽明脾胃要辛溫、苦泄藥物合用。張仲景抓住兩類藥物在氣機升降方面的作用，將此法運用到臨床，不僅治療寒熱錯雜，進(jìn)而推廣到調(diào)暢脾胃升降之氣機。

1 辛開苦降法之辨證

辛開苦降法追根溯源，原法用于表證誤下之后損傷脾胃，脾氣虛寒且其邪熱內(nèi)陷陽明，寒熱互結(jié)于中焦阻滯氣機，而成心下之痞證。心下為陰陽氣機交匯之處，現(xiàn)代醫(yī)家對其進(jìn)行臨證發(fā)揮，不僅用于中焦或寒或熱之痞證，在消化系統(tǒng)疾病，如胃腸道炎癥、癌前病變甚至消化道腫瘤方面在該原則基礎(chǔ)上辨證處方均取得良效。

1.1 基于病性，辨別寒熱權(quán)重

唐旭東認(rèn)為，消化系統(tǒng)疾病尤應(yīng)重視患者癥狀之細(xì)節(jié)描述，細(xì)查其情，斟酌辨證，慎方篤行。中焦病證當(dāng)首辨其寒熱，根據(jù)患者的寒熱病性，著重運用辛開苦降法對其進(jìn)行辨證用藥。

1.1.1 寒熱并存 臨床中最常見此證，患者多因平素飲食不節(jié)而內(nèi)生實邪，自行服用或遵照醫(yī)囑服用攻下、祛邪藥物，或因他病服藥等藥物因素?fù)p傷脾胃。脾傷以氣虛為主，“脾氣虛則生寒”?！端貑枴ご讨菊摗芬嘣?“氣虛者，寒也?！逼⒉《鄵p及陽氣，陽氣不足則陰氣有余，故表現(xiàn)為寒證。胃氣多實，《素問·刺志論》又言：“氣實者,熱也。”此即為熱化的病理基礎(chǔ)，胃傷則受納腐熟水谷功能失常，食滯胃脘，氣機不通而生內(nèi)熱，由此脾氣虛寒與胃腑實熱互相搏結(jié)，故成寒熱錯雜證[1]?；颊吲R床癥狀多具有典型性，如自述胃脘嘈雜、灼熱感，伴有口干口苦又畏食生冷食物，胃脘怕冷，可有疲倦、乏力等兼見癥狀，舌體可見齒痕或有胖大舌，舌苔多見或黃或膩苔。

1.1.2 中焦?jié)駸?濕熱證最常見于中焦，脾之生理特性為喜燥惡濕，與胃之喜潤惡燥的生理特性相反相成，濕邪易傷脾臟，燥邪易犯胃腑傷陰生熱，濕熱互結(jié)中焦影響脾胃氣機升降之樞的功能?；颊弑憩F(xiàn)為典型濕熱內(nèi)蘊癥狀，胃脘痞滿伴有口中黏膩，大便黏滯不爽，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩或厚，可有齒痕舌。

1.1.3 非寒非熱 臨床常見既無熱象又非明顯寒象之證，只是單純表現(xiàn)為胃脘痞塞不舒，亦可運用此治則。辛以散之，苦以瀉之，辛開痞結(jié)以消氣機不通之痞滿，苦降濁氣以暢胃氣于和，“苦與辛合,能降能通”(《溫病條辨》)，可體會到其并不唯治寒熱之證，本質(zhì)原理在于調(diào)理中焦氣機升降。臨床應(yīng)謹(jǐn)守 “邪阻中焦、胃失和降、痞滿吐利”之病機，而不陷于寒藥治熱、熱藥治寒的定性思維中[2]。

1.2 基于病位辨別臟腑

中焦病證所在病位不外乎脾胃、肝膽、大小腸等臟腑，然用藥同于烹飪，不可不辨清臟腑即藥味全下。唐旭東在臨證運用辛開苦降法時必先辨其寒熱病性、臟腑病位方可用藥。唐旭東強調(diào)辛開苦降主調(diào)脾胃氣機升降，適用病機在于臟腑寒熱錯雜或氣機失于調(diào)暢，此臟腑不惟脾胃，食道、腸腑、肝膽病證用之得當(dāng)仍能取得良效。

1.2.1 本質(zhì)臟腑必起于脾胃 唐旭東運用辛開苦降之法基于兩個臨床指征，一是脾胃升降失司。脾氣虛而不升，患者典型臨床表現(xiàn)即為食后發(fā)脹，常有精神倦怠、乏力或伴頭暈；胃氣不降而見呃逆或噯氣，納谷不馨或納少，食糜郁積中焦見胃脘痞悶不舒； 二是脾寒胃熱互結(jié)。中焦脾胃在陰、陽、氣、血、水、火諸血證的病機中有著駕馭平衡、間運上下的作用[3]。 唐旭東認(rèn)為治療脾胃疾病，首先要懂得如何處理寒熱錯雜證。臨床多數(shù)病人既有胃脘怕冷惡寒，不敢進(jìn)食冷涼食物，偶見全身畏寒，所穿衣服明顯多于他人等脾寒之征，又見口干口苦、胃脘灼熱甚至燒灼痛、舌苔薄黃或黃膩等胃熱之象?！鹅`樞·大惑論》言：“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑。胃氣逆上，則胃脘寒，故不嗜食也?！贝思雌⒑笩嶙C準(zhǔn)確描述。初起之病可不涉及腹部脹痛、下利、便秘等腸道癥狀，主要病位可認(rèn)為仍在脾胃。

1.2.2 脾胃不和必調(diào)于肝膽 唐旭東對于“脾主運化”之功能創(chuàng)新性提出其可一分為二，歸納為“脾主運”及“脾主化”。脾主運一則指脾之運送水谷精微、下輸食糜，二則指食物在胃腸的機械消化過程，即胃腸的蠕動。這一功能主要依賴于脾胃氣機的條達(dá)。肝主疏泄調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降之氣。脾主化指對飲食物的化學(xué)消化，這一過程依賴于胃液及膽汁的分泌，肝主舒利膽汁，促進(jìn)膽汁分泌輸于腸道。因此，肝膽的生理功能正常與否直接影響中焦脾胃的升降功能。黃元御認(rèn)為痞證可因胃氣不舒、甲木上逆而成，即胃氣不舒而膽氣上逆，膽胃之邪互結(jié)從而形成痞證，蓋與胃鏡下所見膽汁反流相關(guān)。

1.2.3 中焦病癥?，F(xiàn)于腸腑 辛開苦降法最初應(yīng)用于胃痞證，然苦降之法不惟降胃氣，腸腑之氣的通降與否對本治法的療效有增益作用。腸腑功能的體現(xiàn)主要在二便。《靈樞·口問》有云: “中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。”脾胃氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致脾之清陽不升而下行之泄瀉，胃之濁陰不降則可引起飲食物滯塞中焦、樞機不利、傳導(dǎo)遲緩而出現(xiàn)便秘。

2 臨證應(yīng)用

唐旭東治療中焦病變總以辛開苦降為主旨，或以脾胃分治、脾胃合治，或以木土同調(diào)為主線，重點在于調(diào)理氣機，并強調(diào)胃腸疾病辨證遵循新八綱原則，即氣血、臟腑、寒熱、虛實。

2.1 寒熱并用重在平衡陰陽

2.1.1 脾胃合治 寒熱并用以調(diào)脾胃是治療該系統(tǒng)疾病的基本原則。唐旭東認(rèn)為無脾寒則無寒熱錯雜，脾寒則脾氣虛，胃氣有余則氣實，氣實則熱故成此證，常用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。脾氣虛則餐后飽脹、堵悶不舒、畏寒、便溏，用黨參、黃芪、白術(shù)等藥。濕滯較重者加蒼術(shù)、佩蘭、茯苓以健脾化濕，或加滑石、車前子以利濕滲水；胃熱則口干口苦、惡心、反酸、饑嘈、燒灼隱痛，在原方并用芩連的基礎(chǔ)上酌加赤芍、丹皮、梔子等清熱藥，以期寒熱互用和其陰陽，苦辛并進(jìn)調(diào)其升降，補瀉兼施顧其虛實。

針對寒熱并用一要考慮寒熱孰輕孰重，確定苦寒藥與辛熱藥之比例，如患者有典型飯后飽脹感，則當(dāng)以芪、參、術(shù)類健脾藥做君藥；二要細(xì)察胃陰之盈虧，巧用半夏、生姜、干姜等辛溫之品。《臨證指南醫(yī)案》指出：“用辛苦開泄，而必資酸味以助之?！碧菩駯|喜用當(dāng)歸、白芍等，明顯陰傷則加沙參、麥冬、五味子、山萸肉等；三是明辨有否延及相關(guān)臟腑，肝氣郁結(jié)者取逍遙散之方義，加柴胡、當(dāng)歸、芍藥，氣結(jié)明顯者佐以川芎、川楝子，膽熱明顯夜間反酸胃痛者取黃連溫膽湯之方義，加丹皮、梔子、竹茹等。

2.1.2 脾胃分治 實則陽明，虛則太陰。一般虛多夾實，脾虛常兼有胃氣實，治療當(dāng)以補脾之劑配伍辛開之品，通降之方佐以升清之味。然胃之實證亦可單獨出現(xiàn)，脾虛征象并不明顯，此時唐旭東主張脾胃分治，主治胃腑。臨床胃實多表現(xiàn)熱證，他強調(diào)要區(qū)分胃熱、肝胃郁熱、痰熱或濕熱，均可基于辛開苦降之法，辛能通陽，苦則清降，苦與辛合用則能通能降，且苦能清熱祛濕，辛能開氣宣濁，方劑依然首選瀉心湯類，在此基礎(chǔ)方上辨證或加疏肝清胃熱藥，或加祛痰利濕之品，諸癥皆可改善，從而擴大了辛開苦降法的應(yīng)用范圍[5]。

2.2 臟腑同調(diào)，貴在調(diào)暢氣機

《素問·六微旨大論》論氣機升降出入“四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”?！夺t(yī)述》中言:“清氣不升，濁氣不降，上下不通，而郁成矣?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！蔽敢越禐楹停瑲鈾C升降逆亂，升降反作則或上虛下利，或郁結(jié)中焦成痞證。唐旭東認(rèn)為，其病機為氣機升降失常，其根本往往又在于脾胃之氣不足?！夺t(yī)學(xué)綱要》指出：“升降之樞紐，全在脾土之運用?！币虼嗽谥委熎ψC時常基于辛開苦降法的運用，在半夏瀉心湯或黃連湯的基礎(chǔ)上健脾藥、理氣藥并用。臨床有但見痞證即一味理氣者，終則氣仍難暢。蓋唯有辛開苦降兼補益脾氣，脾胃升降調(diào)和，氣則自暢。唐旭東在具體用藥上做了調(diào)整，改溫補峻烈的人參為平補和緩之黨參，并將董建華教授的經(jīng)驗方香蘇散靈活運用其中，以達(dá)到中氣和、上下通、清陽升、濁陰降之效。若氣機壅滯較重、脹痛竄痛明顯，則于方中加入厚樸、木香以治標(biāo)；反酸者配以黃連、吳茱萸，大便稀溏者根據(jù)輕重程度反佐干姜、炮姜或姜炭。

3 典型病案

余某，男，73歲，2016年3月29日初診：癥見食后胃脘部堵脹不適，食欲可，大便每日2行，略溏軟，晨起即解，黏滯不暢，寐尚可，余無不適。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦略沉。2016年10月26日在協(xié)和醫(yī)院做胃鏡檢查，結(jié)果示食管中下段黏膜病變、慢性萎縮性胃炎伴糜爛結(jié)節(jié)，病理結(jié)果(食管下)局灶性鱗狀上皮增生(幽門前區(qū)小彎側(cè))、胃黏膜慢性炎、伴中度腸化(胃竇大彎)、胃黏膜慢性炎。西醫(yī)診斷胃食管返流、慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷胃痞病 ，脾虛濕滯證，治宜健脾利濕、行氣除痞。處方如下：黨參、蒼術(shù)、枳殼、佩蘭各15 g，茯苓、神曲各20 g，法半夏9 g，陳皮、蘇葉、荷葉、黃芩、黃連各12 g，砂仁、干姜、姜炭、三七粉、炙甘草各6 g，海螵蛸30 g，14劑水煎服，每日1劑，午晚飯后1～1.5 h各服1次。

2016年5月31日復(fù)診：食后無明顯脹感，大便易溏，黏滯不暢，每日2～3行不成形。治療在前方基礎(chǔ)上根據(jù)滲濕健脾理氣原則稍作調(diào)整：生黃芪、炒白術(shù)各20 g，茯苓30 g，蘇葉、荷葉、陳皮、木香、元胡、枳殼各12 g，砂仁、黃連、干姜、豆蔻、三七粉各6 g，海螵蛸30 g，車前子10 g，14劑煎服法同前。1個月后門診復(fù)診胃脘無不適，納可，大便每日一行，成形，無其他不適，唐旭東建議晚飯后稍作運動，中藥可以停服。

按：此患者無明顯寒熱征象，初診時患者胃脘堵脹，故診斷胃痞病。食后胃脘不適，消化功能下降，是典型的脾氣虛失于健運表現(xiàn)，大便略溏軟且黏滯不暢是濕滯腸腑的表現(xiàn)，可由脾氣虛引起，故辨證脾虛濕滯證，當(dāng)據(jù)病變臟腑在脾腸以健脾益氣，化濕行氣為要。處方在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加健脾藥黃芪、白術(shù)，化濕藥蒼術(shù)、茯苓、佩蘭，同時理氣藥為調(diào)理中焦脾胃的必用藥物，常用香蘇散加砂仁、枳殼等。唐旭東認(rèn)為在辛開苦降法寒熱并用時反佐藥的選擇和劑量也很重要。此例患者大便溏軟，在反佐黃芩、黃連等寒性藥物時宜運用溫燥的干姜6 g，臨證時可根據(jù)大便溏軟程度依次選擇干姜、炮姜、姜炭溫性逐漸減弱的藥物。三七粉有抗炎癥、抗腫瘤作用，現(xiàn)在臨床常用于慢性胃炎伴腸化的疾病。第二次復(fù)診時患者便溏明顯，故將寒涼藥物黃芩、黃連減量，并加入車前子以利濕滲水，加健脾祛濕藥白術(shù)，余法同前治療。

4 討論

唐旭東認(rèn)為中醫(yī)藥治療脾胃病，重要的是以患者自覺癥狀為主，在辨證用藥時尤其注意患者細(xì)節(jié)的描述，在常用的辛開苦降方基礎(chǔ)上根據(jù)變證加減，常用的方劑有黃連湯、半夏瀉心湯、烏梅丸。認(rèn)為烏梅丸在臨床多用于某些“怪病”，如潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹部畏寒者、功能性腹痛者，亦可用于蛔厥，一般比較少用。而黃連湯和半夏瀉心湯則最常用，用作基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，如胃脘痞滿嘈雜、大便稀者以干姜或炮姜等反佐寒性黃連，行氣藥適當(dāng)減少；大便不稀溏則去黃芩加吳茱萸反佐，并以海螵蛸、浙貝母等制酸；痞滿與飲食無關(guān)者健脾藥可少用；若有明顯食后痞滿加重則以健脾為君藥，兼濕滯者以滑石、車前子利濕；饑嘈在夜間或早上明顯者加丹梔等清熱藥。且不論患者服藥后病理是否有所改善，癥狀改善是確切的，唐旭東認(rèn)為此即中西醫(yī)學(xué)的思維碰撞點，可能隨著研究的深入，能為中醫(yī)在臨床的療效提供更多的客觀標(biāo)準(zhǔn)。