朱勝君，張國(guó)恩，張 哲，王麗麗

(河北省中醫(yī)藥科學(xué)院，石家莊 050031)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性全身性自身免疫性疾病，其病理機(jī)制為多發(fā)性、對(duì)稱性的手足小關(guān)節(jié)滑膜炎、滑膜增生及血管翳形成、骨破壞，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。西醫(yī)治療主要有非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、激素等，臨床療效不盡理想。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“尫痹”范疇，多采用分型辨證論治，而RA病機(jī)復(fù)雜，常規(guī)辨證不易取效，張國(guó)恩教授是河北省名中醫(yī)，在風(fēng)濕免疫病方面具有較深造詣，現(xiàn)將其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面的中醫(yī)辨證思路論述如下。

1 抑陽(yáng)扶陰，調(diào)節(jié)免疫

RA為自身免疫病，張國(guó)恩主張從陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)免疫機(jī)制。西醫(yī)認(rèn)為，RA為激發(fā)免疫反應(yīng)，促炎因子過(guò)度表達(dá)，免疫抑制因子功能降低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，促進(jìn)、增強(qiáng)屬“陽(yáng)”，抑制屬“陰”，這類似于中醫(yī)陰陽(yáng)互根互用、對(duì)立制約的關(guān)系受到破壞而導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡?！瓣?yáng)勝則陰病”“陽(yáng)勝則熱”，免疫增強(qiáng)、細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)為“陽(yáng)”過(guò)亢，會(huì)導(dǎo)致屬“陰”的免疫抑制功能減弱，免疫亢進(jìn)在中醫(yī)為“熱”的屬性。通過(guò)免疫紊亂機(jī)理，可以認(rèn)為RA為陽(yáng)盛陰衰的病理表現(xiàn)，治療應(yīng)抑陽(yáng)扶陰，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。張從正在《儒門事親》中曰:“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣雜合而為痹”，說(shuō)明RA致病關(guān)鍵在于濕邪與熱邪，特別是在RA活動(dòng)期毒邪熾盛，正邪相爭(zhēng)，濕熱結(jié)聚或熱盛傷陰，臨床多表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，得熱痛劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬，骨中灼熱、煩疼，口干苦、口渴，小便黃、大便干或黏膩，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。治療多用清熱養(yǎng)陰，用藥性味多為苦、甘、寒，常用石膏、知母、牡丹皮、苦參、黃芩、積雪草、六月雪清熱除濕，使亢盛之陽(yáng)氣得以平復(fù)，濕邪得以清化。另一方面使用養(yǎng)陰藥物地黃、玄參、白芍等，使陰津得以滋養(yǎng)化生，陰長(zhǎng)則陽(yáng)消，陰平陽(yáng)秘，得以陰陽(yáng)調(diào)和。若濕邪重則酌加青風(fēng)藤、蠶沙、木瓜，熱重則加連翹、金銀花、白花蛇舌草、望江南，游走痛重加羌活、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿，大便干加羊蹄根、虎杖。

2 以毒攻毒，祛邪扶正

張國(guó)恩認(rèn)為，RA不同于一般痹癥，故提出痹毒是發(fā)病關(guān)鍵因素，即風(fēng)寒濕燥火熱痰瘀諸毒統(tǒng)稱痹毒。作為毒邪的一種，其致病有病情頑固、易于反復(fù)，常規(guī)辨證、難以奏效，病期冗長(zhǎng)、病位深疴等證候特點(diǎn)[1]，素體本虛，風(fēng)寒濕熱毒邪外感，阻礙氣血津液運(yùn)行，痰濕瘀血內(nèi)阻與毒邪膠著形成痹毒，侵蝕骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腫大、僵化、不能屈伸，邪氣深重，病程纏綿。王燾在《外臺(tái)秘要》提出“毒”邪致痹:“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間?！盧A滑膜炎的一個(gè)顯著特點(diǎn)是血管翳形成，也是導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)破壞的主要原因，因其類似于腫瘤組織的高侵襲、過(guò)度增殖特性。中醫(yī)認(rèn)為是毒邪熾盛，此種毒邪其性兇猛，非藥性毒厲之藥物不能除之。因此張國(guó)恩臨證主張以毒攻毒，使用毒性藥物雷公藤、雄黃、馬錢子等解毒化毒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。研究證明，雷公藤對(duì) RA滑膜成纖維細(xì)胞有凋亡誘導(dǎo)作用，抑制關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)含量， 增加白介素-10(interleukin-10，IL- 10)的含量[2]；雄黃一般用量為0.1 g，忌水煎及熱水沖；馬錢子用量為0.3 g，睡前服用，逐漸加量，用至肌肉輕微顫動(dòng)為有效劑量。另一方面則使用毒性蟲(chóng)類藥物全蝎、水蛭、蜈蚣、金錢白花蛇等通絡(luò)開(kāi)痹、搜剔頑痰，毒性蟲(chóng)類藥物走竄性強(qiáng)，藥性剛烈迅猛，用治毒邪頑痰久瘀能夠直擊病灶，力偉效宏。毒性藥物易傷正氣，不能多用久用，宜中病即止，或者小劑量維持，并在祛邪同時(shí)注意扶正，常用桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)、接骨木等補(bǔ)益肝腎，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血扶正。張國(guó)恩臨證常用痹康飲合劑，該方祛邪為主兼以扶正，以毒性藥物雷公藤為主藥解毒消腫，配伍青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，配伍骨碎補(bǔ)、雞血藤補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血；羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕; 川芎、紅花活血祛瘀；青風(fēng)藤、雞血藤通絡(luò)引經(jīng)直達(dá)病所。黃芪益氣健脾，黃芪與雷公藤用量一般比例為1∶6，可以佐制雷公藤副作用，扶助正氣，減輕肝腎損傷。另一方面，黃芪的抗氧化作用可降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化水平，提示對(duì)RA有一定的緩解作用[3]，且能抑制雷公藤的胃腸道反應(yīng)。

3 化濁散瘀，清熱利濕

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之?！倍拘叭肭?，阻于經(jīng)絡(luò)，致使氣血津液循行受阻，故痰濕瘀血內(nèi)生，病久醞濁，郁則化熱，故痰濕濁瘀熱毒諸邪相互膠著，因此本病為本虛標(biāo)實(shí)，病理產(chǎn)物為熱毒痰濕濁邪與瘀血阻滯，故疾病表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)期常有舌苔黃膩或舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。西醫(yī)病理表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、纖維滲出，滲出性質(zhì)為“濕濁之邪”，晚期纖維結(jié)締組織增生、機(jī)化、滑膜肥厚、血管翳形成，均為有形陰邪，為中醫(yī)病理產(chǎn)物之“痰”。RA患者血漿D二聚體與疾病活動(dòng)程度相關(guān)，局部血栓形成，凝血纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[4]，這也驗(yàn)證了RA血瘀證的微觀基礎(chǔ)。張國(guó)恩治以利濕化濁、清熱化瘀之法，常用白術(shù)、蒼術(shù)、苦參、黃芩、茵陳、豬苓、澤瀉、車前子、土茯苓、薏苡仁、秦艽清熱化濕，連翹、黃柏、黃連、金銀花等清解熱毒，浙貝母、僵蠶、芥子、威靈仙等化痰散結(jié)，丹參、赤芍、雞血藤、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀。病初多血管炎癥以清熱化濕為主，病久滑膜肥厚，則以化痰散結(jié)為主。中成藥當(dāng)歸拈痛丸亦被張國(guó)恩靈活運(yùn)用于RA各期，此方原治濕熱痹痛，清化濕熱功效卓越，證實(shí)能調(diào)節(jié)RA滑膜組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)表達(dá)水平，調(diào)節(jié)免疫，抗炎鎮(zhèn)痛[5]。

4 益腎護(hù)胃，固本培元

RA發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，如《靈樞·邪客》所說(shuō)：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《外臺(tái)秘要》則指出：“白虎歷節(jié)，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致?！笨梢?jiàn)，本病病本為營(yíng)衛(wèi)虧虛、肝腎不足。腎主骨生髓，持續(xù)的關(guān)節(jié)、骨質(zhì)破壞，必會(huì)導(dǎo)致腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)；痹毒之邪內(nèi)停，病久必虛，傷于正氣。加之口服中西藥物皆有毒性，脾胃受損，則易變生百病，加重病情。因此，治宜補(bǔ)益肝腎、壯骨生髓，健脾護(hù)胃。 張國(guó)恩臨證除用桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)、接骨木等補(bǔ)益肝腎，喜用藤梨根、鳥(niǎo)不宿，既能祛風(fēng)除濕、活血解毒，又可健胃和中、祛邪不傷正，則中焦得健邪氣自除。張國(guó)恩常用調(diào)免疫復(fù)方三根湯，本方清補(bǔ)為主，清中有補(bǔ)，寓補(bǔ)于清。三根湯以積雪草、金雀根、崗稔根為主加減，其中金雀根補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)活血、清化濕熱，藥理研究證實(shí)金雀根可抑制T淋巴細(xì)胞增殖，降低滑膜組織白細(xì)胞介素1β(interleukin - 1β，IL-1β)、TNF-α水平，具有免疫抑制及抗炎作用[6]。積雪草清熱利濕、解毒消腫，藥理證明能抑制RA淋巴細(xì)胞增殖和滑膜細(xì)胞增生[7]；崗稔根養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛、止血。三根湯組方攻補(bǔ)兼施，平和陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)免疫，臨床取得滿意療效。

5 衷中參西，微觀辨證

臨床見(jiàn)熱象、濕熱征象愈明顯的患者， 類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)陽(yáng)性率愈高[8]。因此，張國(guó)恩臨證對(duì)于C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)陽(yáng)性、血沉明顯增高患者多用清熱之法，并常將RF陽(yáng)性作為寒熱分型的依據(jù)之一?，F(xiàn)代研究證明，青藤堿在阻斷破骨細(xì)胞分化、抑制淋巴細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡、降低基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)等方面均有可靠療效[9]。研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷、姜黃素抑制滑膜VEGF及其受體表達(dá)，進(jìn)而抑制血管增生[10]。張國(guó)恩臨證根據(jù)藥理研究，汲取研究精華，精選有效中藥，重用有免疫調(diào)節(jié)作用的單味中藥如青風(fēng)藤、白芍、姜黃等，臨床療效事半功倍。

6 分期論治，主次分明

張國(guó)恩認(rèn)為，RA在急性活動(dòng)期免疫反應(yīng)加劇，血管翳增生加重，骨破壞持續(xù)。中醫(yī)認(rèn)為活動(dòng)期毒邪熾盛、痰濁瘀血等持續(xù)產(chǎn)生，病性為陽(yáng)熱，治療以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀、清熱養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎為主，必要時(shí)合用蟲(chóng)類藥搜剔瘀血頑痰。張國(guó)恩認(rèn)為活動(dòng)期治療重在扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，非重劑不能力挽狂瀾。急性活動(dòng)期重用雷公藤制劑(痹康飲)、雄黃粉、三根湯、馬錢子、青風(fēng)藤制劑等解毒祛邪、調(diào)節(jié)免疫，配合六月雪、菝葜、積雪草、忍冬藤、秦艽、玄參、地黃、知母、赤芍、當(dāng)歸拈痛丸等清熱養(yǎng)陰利濕，接骨木、骨碎補(bǔ)、山萸肉益腎壯骨，減輕骨破壞，降低致殘率。僵蠶、威靈仙、烏梢蛇等搜剔頑痰瘀阻，改善關(guān)節(jié)僵硬，上肢痛加桑枝，頸項(xiàng)僵硬加姜黃、葛根，疼痛劇加全蝎、蜈蚣。中西醫(yī)結(jié)合治療，合理使用抗風(fēng)濕藥物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDS)以及非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)和激素。RA慢性遷延期、穩(wěn)定期，免疫反應(yīng)仍有持續(xù)存在，多見(jiàn)寒熱夾雜、正虛邪戀，常見(jiàn)證型有氣虛血瘀、肝腎虧虛、陰虛津虧、痰瘀互結(jié)。辨證論治同時(shí)不忘辨病論治，以補(bǔ)益肝腎、化痰散結(jié)為主，清熱養(yǎng)陰利濕為輔，隨癥加減，長(zhǎng)期服用可緩解病情減輕骨破壞防止復(fù)發(fā)。

7 典型病案

崔某，男，53歲，2015年12月5日初診：發(fā)病節(jié)氣為小雪。主訴雙手近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，晨僵5年加重1年?；颊呔売?年前因勞累受涼，逐漸出現(xiàn)雙手近指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹呈對(duì)稱性，自行服用非甾體類抗炎藥疼痛稍緩解，近1年癥狀加重，逐漸出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵1 h左右，至河北省三院就醫(yī)。檢查示RF 124 iu/ml，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP)236 μ/ml，CRP 59 mg/l，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口服來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、強(qiáng)的松等，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，至我院風(fēng)濕科門診治療。癥見(jiàn)雙手近指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯壓痛，活動(dòng)受限，以左手為重，飲食稍差，食后腹脹，睡眠欠佳，小便黃，大便稍干結(jié)。舌質(zhì)暗紅邊有瘀斑，舌苔黃厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷尫痹(濕熱痹)，西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治宜清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡(luò)。處方：金雀根30 g，崗稔根25 g，積雪草30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，羌活12 g，獨(dú)活10 g，雞血藤30 g，地黃25 g，玄參25 g，知母10 g，藤梨根30 g，鳥(niǎo)不宿25 g，木瓜25 g，六月雪25 g，菝葜30 g，土茯苓12 g，甘草10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，全蝎3 g，鬼箭羽15 g，赤芍15 g，青風(fēng)藤20 g， 每日1劑，7劑水煎服，共取汁500ml分2次溫服。制馬錢子粉0.3 g裝入膠囊晚上睡前口服，隔3 d加0.1 g，服至肌肉輕微顫動(dòng)為最佳有效劑量，每日劑量不超過(guò)1.5 g，用至癥狀緩解。雷公藤多苷片20 mg口服，每日3次。二診：關(guān)節(jié)疼痛腫脹好轉(zhuǎn)， 睡眠仍欠佳，原方去知母、六月雪、菝葜，加珍珠母30 g、首烏藤25 g，服藥7劑。三診：訴關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利，飲食、二便尚可，前方去藤梨根、鳥(niǎo)不宿，加骨碎補(bǔ)20 g、威靈仙20 g、紫蘇子10 g、芥子10 g。守方共治療3個(gè)月，患者無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，時(shí)有晨僵，活動(dòng)不利較前好轉(zhuǎn)。隨訪1年病情穩(wěn)定，未訴特殊不適。

按語(yǔ)：患者素體虛弱，感受風(fēng)寒濕邪，郁久化熱，熱久蘊(yùn)毒，濕熱毒邪阻于經(jīng)絡(luò)，氣血循行受阻不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛腫脹、僵硬，治宜清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡(luò)。方用三根湯，即金雀根、崗稔根、積雪草，其中六月雪、菝葜、土茯苓清熱化濕解毒，補(bǔ)腎活血；雷公藤、馬錢子解毒祛邪通絡(luò)；地黃、玄參、知母清熱養(yǎng)陰；羌活、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤祛風(fēng)濕止痛；鬼箭羽、雞血藤、赤芍活血化瘀；藤梨根、鳥(niǎo)不宿祛風(fēng)濕、健脾護(hù)胃；全蝎、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥通絡(luò)開(kāi)痹，急性期后遺留關(guān)節(jié)僵硬，以威靈仙、紫蘇子、芥子等化痰通絡(luò)，諸藥共奏清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡(luò)之功。