李明珠，王 坤，羅玳紅，賴新生△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學 針灸康復臨床醫(yī)學院, 廣州 510405； 2. 廣東藥科大學健康學院，廣州 510310； 3. 深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院針灸康復科，廣東 深圳 518000)

賴新生為全國名老中醫(yī)，國家重點學科中醫(yī)學和廣東省重點學科針灸推拿學學術(shù)帶頭人，行醫(yī)40余載，長期致力于自身免疫性系統(tǒng)疾病的研究，治驗甚重、學驗俱豐，尤擅長針藥結(jié)合治療原發(fā)性干燥綜合征，現(xiàn)擷其精要以饗同道。

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為口舌干燥、眼干膚癢等，也可累及肺、腎、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等系統(tǒng)出現(xiàn)相應的系統(tǒng)損害。本病單獨發(fā)生者為原發(fā)性干燥綜合征(primary SS, pSS)，pSS其確切病因尚不明確，多認為與遺傳、感染、免疫等因素相關(guān)。目前西醫(yī)尚無根治方法，主要以對癥治療、改善外分泌腺體的殘余功能、免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)為主,癥狀雖可暫時緩解，但治療周期長、藥物副作用大、停藥易復發(fā)[1]。

1 病因病機發(fā)微

1.1 內(nèi)燥為主，臟腑失養(yǎng)

古代沒有“干燥綜合征”病名，但很多古典醫(yī)籍中有類似癥狀的描述。如沈金鰲(《雜病源流犀燭》)言：“是以外則皮膚皸揭，中則煩渴，上則咽鼻干焦，下則溲赤便難?！眲⑼晁?《素問玄機原病式》)則高度總結(jié)為：“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”，故本病可歸于“燥證”范疇。傅宗翰[2]提出“燥毒”病名，頗具臨床指導意義，1989年全國中醫(yī)痹病委員會將該病命名為“燥痹”。

然燥邪有內(nèi)外之分。從癥狀來看，pSS患者無明顯的惡風寒、鼻塞頭痛、脈浮等外邪侵襲之象，更多是口鼻干燥、疲乏低熱、大便干燥等，癥狀受季節(jié)影響不大，故賴新生認為燥痹多是內(nèi)燥所致。誠如《雜病源流犀燭》所論：“故燥之為病，皆陽實陰虛，血液衰耗所致?！狈财咔閮?nèi)傷、勞倦過枉、五味偏嗜、久病失治等均可致陰虛內(nèi)燥、津虧血少發(fā)為此病。即便是外燥侵襲亦多是內(nèi)燥已伏，同氣相求，或是外燥入里，傷津耗液，燥痹既成。人體津液能濡潤皮毛、孔竅、臟腑等，形得充而行其能。肝在體合筋，開竅于目，其液為淚；心在體合脈，開竅于舌，在液為汗；脾在體合肉，開竅于口，其液為涎；肺在體合皮，開竅于鼻，其液在涕；腎在體合骨，開竅于耳及二竅，其液為唾。若陰虛內(nèi)燥，津枯液涸則臟腑失養(yǎng)，五液化生不足而致形體筋骨失榮，五官九竅失潤。

1.2 肝腎為要，病及多臟

賴新生認為本病病及多臟，肺脾肝腎均有累及，但以肝腎為要。肺主治節(jié)為水之上源，宣發(fā)肅降而通調(diào)水道。脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，且脾氣散精，中央土以灌四傍，故肺脾受損則輸布失司，濡養(yǎng)失常而發(fā)為燥痹。然肝腎是燥證根蒂所在，肝腎陰虛為燥痹之本。從癥狀來看，肝在液為淚，腎在液為唾，齒為腎之余，且肝腎主筋骨，故該病主癥為咽干口燥、關(guān)節(jié)疼痛及牙齒片狀脫落。從醫(yī)理來講，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生，且腎主水，腎陰為人體一身陰之本，“五臟之陰氣，非此不能滋”，肝腎虧虛則精血不足、濡養(yǎng)失常而發(fā)病。從發(fā)病來說，燥痹與遺傳相關(guān)，先天肝腎稟賦不足可知，此病亦多見于圍絕經(jīng)期婦女，此階段女性處于天癸欲竭、肝腎陰虛的狀態(tài)。從病程來講pSS纏綿難愈，病久必窮及肝腎。

1.3 陰虛燥熱，久必夾瘀

賴新生認為陰虛內(nèi)燥貫穿于燥痹整個過程，津虧血瘀是燥痹的最終轉(zhuǎn)歸。津血同源，津虧則血干，脈澀成瘀，停而為痹。再者病久則邪氣入絡，或“氣分失治，則延及于血”(《臨證指南醫(yī)案》)。現(xiàn)代研究[3]亦證實，陰虛患者常伴有血液流變學異常和微循環(huán)障礙，血液呈高濃、高凝、高聚狀態(tài)。而瘀血郁久化熱，瘀血阻礙氣機升降，使津液輸布失常，均可加重內(nèi)燥，如唐宗海(《血證論》)所言：“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上行，是以發(fā)渴，名曰血渴”，如此循環(huán)往復，相互影響。且瘀血作為繼發(fā)性病理產(chǎn)物又可化生他證、兼證、壞證，如腮腺、肝脾腫大、雷諾現(xiàn)象、婦女經(jīng)閉、紫癜性皮疹等[4]。

2 治驗精粹

2.1 甘寒潤燥，氣血同調(diào)

歷代醫(yī)家治燥均遵“燥者潤之”的原則，總以滋陰潤燥為大法。賴新生繼承古人學術(shù)思想而多有發(fā)揮，指出本病以滋補肝腎、清熱活血為主，兼多臟腑辨治，調(diào)理氣血，以平為要。國醫(yī)大師朱良春[5]亦言：“滋養(yǎng)肝腎之陰乃治其本，腎陰漸復，則肺胃脾之陰亦充?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》論燥：“大忌者苦澀，最喜者甘柔?！辟囆律盟幎嘁孕晕稙楦屎闹兴帪橹鳎蚁采?，甘以潤燥，寒以清熱，釜底抽薪以清促滋，當忌用黃芩、龍膽草等苦寒之藥，因其苦寒敗胃。選藥方面，重用滋補肝腎、潤燥清熱之藥，配以養(yǎng)血活血之品，常伍健運脾胃之味。以生白芍、枸杞、女貞子、山萸肉、桑葚子平補肝腎，以充其源，水木相生，互促互滋，忌用紫河車、鹿角膠、阿膠等血肉有情之物，以其性味厚重而滋生內(nèi)熱，故多以六味地黃湯、二至丸、一貫煎等為主方進行加減。兼予沙參、百合、石斛、麥冬等潤肺益胃、培土生金，佐以生白術(shù)、木香、砂仁等健脾理氣之品，以制滋陰藥陰柔滋膩之性，慎用茯苓、薏苡仁淡滲祛濕之品，以避傷陰之虞，諸藥合用共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰生津潤燥之功。有研究表明[6]，滋陰生津潤燥之法，能顯著降低pSS患者IgA、IgM、IgG水平，從而抑制免疫反應，其中賴新生以白芍為治療pSS要藥，因白芍能柔肝養(yǎng)血，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其可“除血痹，破堅積”，與甘草合用能酸甘化陰?，F(xiàn)代藥理研究亦表明[7]，白芍總苷可在多個環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細胞免疫、體液免疫和炎癥過程，能夠增加干燥綜合征模型小鼠唾液流量,降低CD4+T細胞及CD4+/CD8+T比值。而活血藥的應用不可忽略，燥痹早中期可佐兩三味血分藥，防其病入血分，未病先防，既病防傳也。后期則需養(yǎng)血活血和調(diào)氣血，賴新生常給予桃紅四物湯、加丹皮、丹參等養(yǎng)血活血，忌用大黃、水蛭等苦寒走竄之品，以防其猛浪攻破之性動血變節(jié)。有動物實驗研究表明[8]，應用活血通絡中藥能降低干燥綜合征模型大鼠免疫球蛋白，起到免疫調(diào)節(jié)作用。

2.2 針刺發(fā)揮，引氣歸元

針刺方面，賴新生突破治病選用五腧穴的桎梏，倡導通元針法。通元針法是引氣歸元、通督養(yǎng)神的簡稱，以任督二脈為取穴重點，依據(jù)病情辨證選用五腧穴，參以傳統(tǒng)補瀉手法，以平衡陰陽為效應的優(yōu)勢療法，尤對自身免疫性疾病奏效。治療pSS以引氣歸元為主，選用腹部能調(diào)節(jié)陰陽的天樞為主穴，佐以氣海、關(guān)元、歸來穴歸蟄精氣以化源，輔以肝俞、腎俞、百會、印堂等背俞、督脈穴以通督養(yǎng)神，交貫氣相，加強神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡的調(diào)節(jié)，從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境節(jié)律。最后根據(jù)辨證配以五腧穴分經(jīng)論治及局部取穴以激發(fā)經(jīng)氣。

2.3 瀉其有余，調(diào)和陰陽

賴新生臨床上治療疑難雜病重視調(diào)和陰陽，尤其是自身免疫性疾病。人體的免疫力正是人之一身正氣?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣?！倍鴓SS是人體自身免疫力處于“亢奮”，敵我不分而出現(xiàn)全包圍圍剿的狀態(tài)，傷及正常的組織細胞。這與“壯火食氣”的病理機制如出一轍，故這種亢盛之火反害物，需瀉之、折之，可調(diào)之以甘寒之藥。而督脈、膀胱經(jīng)循行于背部，督脈為陽脈之海，統(tǒng)攝全身陽氣，膀胱經(jīng)主一身之表，五臟六腑之氣皆疏注于此，故可在背部刺血拔罐以瀉其“壯火”。賴新生常在大椎、腎俞、志室等穴處刺血拔罐，以折其亢奮之氣，以達陰平陽秘、陰守陽使之效。

3 典型病案

陳某，女，59歲，2016年9月27日初診：確診干燥綜合征16年，反復眼澀、口干舌燥、便結(jié)眠差，于2000年B超示唾液腺輕度增大，2002年完善淚液分泌試驗示淚液減少，2000、2002、2006年查抗核抗體(ANA-c)陽性(1∶320、1∶640、1∶1280。2015年查ANA-c陽性示303 U/mL，抗雙鏈DNA抗體(Ab-anti DNA)陽性，中度肝纖維化，肝功輕度損害，脾腫大并出現(xiàn)血管炎性蕁麻疹，輾轉(zhuǎn)到多家醫(yī)院就診，給予人工淚液、唾液及抗組胺、護肝治療改善不明顯。既往骨質(zhì)疏松、胃反流、甲狀腺多發(fā)性囊腫病史，癥見眼癢干澀、口鼻干燥，身上可見紅疹，頭暈耳鳴如蟬，納眠一般，小便量少，大便干結(jié)，舌暗淡邊有齒印，苔薄白，脈沉弦細尺弱。西醫(yī)診斷原發(fā)性干燥綜合征，中醫(yī)診斷燥痹(辨證屬肝腎陰虛)。處方：女貞子20 g，旱蓮草12 g，枸杞10 g，生白芍15 g，五味子6 g，丹皮10 g，生地12 g，山萸肉15 g，淮山20 g，生白術(shù)10 g，石斛12 g，沙參15 g，白鮮皮20 g，天花粉12 g，丹參12 g，川芎6 g，紅花3 g，桃仁12 g，甘草6 g，桑椹子15 g，12劑水煎服，每日1劑。針灸處方：通元針法(引氣歸元為主：天樞、關(guān)元、氣海、歸來)；睛明、球后、承泣，地倉透頰車、風池、翳風，尺澤、孔最、魚際，舌三針，曲泉、陰陵泉、三陰交、太溪、復溜、照海、太沖，刺血拔罐2次(腰骶部)，針3次。

二診：患者眼澀、鼻干、口干等癥狀改善，皮膚紅疹面積減少，頭暈耳鳴減輕，大便干，納可眠差，難入睡，舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈沉弦細尺弱。續(xù)守上方加炒棗仁30 g、夜交藤30 g、葛根15 g,12劑水煎服。針灸處方同上，針3次。

三診：患者五官干澀、耳鳴癥狀明顯改善，皮膚瘙癢不顯，舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈沉弦細。守上方減白鮮皮12劑。針灸處方同上，針3次。

按：患者就診時表現(xiàn)出一派陰虛內(nèi)燥之象，結(jié)合舌脈，肝腎陰虛證明見，故以六味地黃丸、二至丸為主方加減?；颊攥F(xiàn)已出現(xiàn)中度肝纖維化、舌暗、瘀血之象病及血分，然本陰虛津虧，不能純用活血藥，故合桃紅四物湯養(yǎng)榮活血。此外，白芍配枸杞、白芍配五味子是賴新生治療肝病的常用藥對，前者能改善肝纖維化，后者能保肝降低轉(zhuǎn)氨酶。針灸方面，以引氣歸元針法為主，滋養(yǎng)腎中陰精。因肝腎陰虛是其根本，故取肝腎之原穴、合穴調(diào)補肝腎，虛則補其母，兼取肝腎經(jīng)的曲泉、復溜壯肝腎之水。另近端取穴以疏導局部氣血，激發(fā)腮腺、唾液腺經(jīng)氣，促進唾液的分泌以潤燥，取肺經(jīng)經(jīng)穴宣肺瀉熱，輔以通于陰蹺脈的照海穴通調(diào)三焦，引水上滋雙目。此外，在背俞穴放血以瀉其亢奮之氣，達平衡陰陽之效。故二三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，隨癥加減。因患者居住國外，三診后按賴新生處方在當?shù)蒯t(yī)院行針灸治療，隨訪訴如常人，病失若無。

4 賴新生點睛

pSS屬于自身免疫性疾病范疇，究其根本總不離陰弱陽亢、陰陽不能相守相使，而賴新生通元法包括通元針法與中藥處方兩部分，通元針法充分發(fā)揮督脈貫腦為通調(diào)元神、任脈連腎為精氣之歸的經(jīng)絡治療效應，是“治病必求于本”的新針灸處方體系，中藥處方亦以調(diào)節(jié)陰陽為綱，參考臟腑用藥法式與針法相應[9]。針藥結(jié)合各施所長、各盡其能方能最大限度地扶正祛邪，平衡陰陽，故治療pSS療效顯著，屢獲佳效。