張濱濱 屠鴻萍 葉呈廣 金長康

（浙江省臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺州 318020）

真武湯為《傷寒論》名方，原名玄武湯。玄武是北方的水神，負責鎮(zhèn)寒水。宋代為避傳說中的財神趙玄朗之諱，而改名為真武湯?？梢娬嫖錅褪擎?zhèn)下焦的寒水之氣的方。真武湯為古代水氣病用方，是經典的溫陽利水方［1］。筆者試從急癥應用角度探討真武湯，以期拋磚引玉。

1 方證探析

真武湯在《傷寒論》中出現(xiàn)2次，第一次見于第82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者，真武湯主之”［2］。太陽病理應用汗法而解，發(fā)汗后表證仍不解除，患者仍然發(fā)熱，并出現(xiàn)心下悸動，頭暈目眩，身體肌肉抽動，搖搖晃晃要仆倒在地。胡希恕指出此為太陽病兼有水飲內停之證，若不兼驅其水而但發(fā)汗，不但表證不解，而且使津液大虛而陷于陰證［3］。太陽病發(fā)汗太過，損傷陽氣，陽虛不能主水，水停心下，水氣凌心則心下悸，水飲上犯，上冒清陽則頭眩，水邪浸漬經脈肌肉則身瞤動、振振欲擗地。表里兼證，即是以表證為主，治表必須兼顧于里［4］。

真武湯的論述還見于《傷寒論》第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”［2］。條文冠以少陰病即提示有脈微細，但欲寐之癥，過了二三日不愈，遷延至四五日，出現(xiàn)了腹痛，小便少或小便清長，四肢沉重疼痛，下利清谷，或咳嗽，或嘔吐，都是有水氣的表現(xiàn)。水氣是因素體脾腎陽衰，蒸騰氣化功能失司，或汗后、病后、飲食不當、失治誤治，造成水液代謝失調，停留于體內某一部位的病理之水。水氣既是病理產物，同時也可以成為致病因素［5］。少陰病久留不愈，陽氣漸虛，水氣肆虐，脈氣不通則腹痛，水邪浸漬四肢則四肢疼痛沉重，水邪浸漬腸胃，寒濕下注則下利，氣不化津則小便不利，陽不攝陰則小便清長，水氣浸淫于肺，肺失宣降則咳，水氣犯胃，胃氣上逆則嘔。

綜上所述，真武湯的病機為脾腎陽虛，水氣內停。方證特點是：全身倦怠感，四肢冷，體力下降，脈沉弱或浮弱。或發(fā)熱，或頭眩，或腹痛，或腹瀉，或心悸，或小便不利等［6］?？捎糜诙喾N原因所致的心功能不全或心力衰竭，陽虛型的高血壓、低血壓和心律失常，以水腫為主要癥狀的慢性腎炎、尿毒癥、肝硬化腹水，內耳眩暈癥，血栓閉塞性脈管炎，胃腸虛弱者的急慢性腹瀉、胃炎，坐骨神經痛，虛弱體質的發(fā)熱等［7-8］。這些疾病均可見于急診臨床中，只要抓住病機，方證對應，就能有效，故真武湯治療多種疾病，正是中醫(yī)學中“異病同治”的體現(xiàn)。臨床中許多急重病癥都表現(xiàn)為陽虛飲停證，如心力衰竭、支氣管哮喘急性發(fā)作、休克、眩暈綜合征、感染性腹瀉、急性尿潴留、癌性疼痛、腎絞痛等，患者只要出現(xiàn)了真武湯證，就可以應用真武湯，即有是證，用是方。臨床具體應用時，可不必拘泥于《傷寒論》原文，可適當化裁加減，以治療多種因陽虛而致的虛寒性病證［9］。

2 方藥特點

真武湯由附子一枚、茯苓三兩、白術二兩、白芍三兩、生姜三兩組成，用藥簡單，組方精妙。附子辛甘大熱，溫陽散寒，峻補元陽，通行十二經脈。日本漢方家湯本求真謂之用于陰虛證，即新陳代謝機能之極度衰沉者，能使之興奮［10］。附子具有溫腎暖土，恢復氣化功能，使水有所制，為君藥。白術甘溫，健脾燥濕，溫補中焦，使水有所制，《神農本草經》謂之能除風寒濕痹，《藥征》謂之主利水也。茯苓淡滲利濕，使水氣從小便而走，《藥征》謂之主治悸及肉瞤筋惕。白術和茯苓是仲景方的常用方根，二者相配主治口渴、小便不利、目眩、心下脹滿者［11］。白芍緩急止痛除血痹，血有余便是水，故芍藥行血而利小便，有人謂白芍為遏制姜附的溫燥之性所用，恐姜附傷陰，然本方所利水氣，為體內水液代謝失常產生的病理之水，利之唯恐不及，無須固護，何來傷陰之說［12］。生姜辛溫散水氣兼解表。諸藥共奏溫陽利水，通利表里上下，恢復三焦氣化行水之功。

3 驗案舉隅

3.1 急性胃腸炎伴低血壓 患某，女性，53歲。2017年5月13日19∶00初診?；颊咧形邕M食海鮮后出現(xiàn)陣發(fā)性臍周絞痛，惡心嘔吐，非噴射性，嘔吐胃內容物，無咖啡色物質，腹瀉20余次，初為稀褐色便，無黏液膿血，后為淡黃色水樣便，無里急后重感，由家屬送至急診。刻下癥見：形體瘦弱，面色蒼白，精神疲倦，頭昏欲睡，周身酸痛乏力，怕冷欲蓋被，低熱，體溫37.8℃，手足尚溫，無汗，腸鳴腹痛，瀉下清水樣便，從中午到現(xiàn)在未解小便，口干，喜飲溫水，舌淡紅，苔薄白，脈沉細數(shù)。血壓偏低，90/60mmHg。血常規(guī)：WBC 6.8×109/L，N 60%，超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）18 mg/L，SAA 90 mg/L。血鉀：3.15 mmol/L。血鈉：130 mmol/L。血氯：89 mmol/L。大便常規(guī)：白細胞6～8/HPF，隱血（++）。中醫(yī)診斷為下利，辨證為少陰太陰合病，脾腎陽虛，水飲留腸。治宜溫腎助陽，利水止瀉，予真武湯。藥用：制附子20 g，茯苓20 g，炒白術 15 g，白芍 20 g，干姜 20 g。免煎顆粒熱水沖服。同時予靜脈補充電解質。21∶00患者未再腹瀉，腹痛減輕，精神轉佳，怕冷消失，解小便1次，血壓110/75 mmHg，體溫36.5℃。復查電解質正常。予參苓白術散調理善后。

按：陽明下利多濕熱實，太陰下利多飲寒虛［13］。本例屬太陰下利，腎陽虧虛，火不暖土，腐熟無權，膀胱氣化不利，故泄瀉和尿少同見。龍野一雄認為真武湯可用于虛證的下利，特征為水樣便或泥狀便，尿利減少，有時腹部鈍痛，排便后有脫力感者多［14］?！额惥鄯綇V義》謂腰疼腹痛，惡寒，下利，日數(shù)行，夜間尤甚者，稱之為疝痢，宜此方。又久痢，見浮腫，或咳，或嘔者，亦良［15］。 因急診患者病情緊急，需要立即服藥，故選用免煎顆粒，生姜一味只能由干姜代替。

3.2 眩暈綜合征 患某，女性，38歲。2017年6月2日7∶00初診。“眩暈”病史10年，反復發(fā)作，每次發(fā)作需到醫(yī)院靜滴擴張腦血管、活血化瘀類藥物數(shù)日，并臥床1周才能下床活動。今晨睡醒后即感頭暈目眩，如坐舟車，閉目休息幾分鐘后勉強坐起，下地走路如踩棉花，頭重腳輕，有欲倒之勢，不敢睜眼和轉頭，否則會加重天旋地轉的感覺。伴有惡心嘔吐，嘔吐清水，由家屬送至急診。刻下癥見：形體中等，面色黯淡，緊閉雙眼，神疲倦怠，不想理人，眩暈不止，嘔吐清水痰涎，口中和，手足冷，冒冷汗，二便調，舌淡胖，有齒痕，苔水滑，脈沉弱。頭顱CT平掃未見異常。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為下焦虛寒，痰飲上逆，蒙蔽清竅。治宜溫陽鎮(zhèn)水，化飲降逆，予真武湯：制附子15 g，茯苓30 g，炒白術20 g，白芍20 g，干姜20 g。免煎顆粒熱水沖后少量頻服，以免吐藥。當天10∶00感眩暈已去大半，嘔吐止，敢睜眼，效不更方，繼服3劑，諸癥悉除。

按：本例頭暈目眩，步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，正是“振振欲擗地者”，方證對應，效如桴鼓。日本漢方家指出真武湯可治療陰證之眩暈，表現(xiàn)為腹部柔軟無力、顏色蒼白、手足厥冷、脈亦軟弱［16］。古有“無痰不作眩”“無虛不作?！敝f，可見眩暈一癥與痰、虛密不可分，而真武湯正是治療陽虛水泛，痰飲上沖的良方。

3.3 病毒性心肌炎伴急性左心衰 患某，男性，22歲。2017年7月11日9∶00初診。4周前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、輕微咳嗽，基本痊愈，2周前出現(xiàn)胸悶心悸，活動后加重，在本院查心肌酶譜CK、CK-MB、LDH升高、肌鈣蛋白0.31 ng/mL，呼吸道病毒檢測陰性，心電圖：正常心電圖。超聲心動圖：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：50%。診斷為病毒性心肌炎，臥床休息并予營養(yǎng)心肌治療，好轉出院。近5 d勞累后出現(xiàn)胸悶氣急、心悸，由家屬送至急診?？滔掳Y見：形體瘦高，面色 白，顏面浮腫，神情緊張，端坐呼吸，氣喘吁吁，心慌胸悶，咳少量泡沫樣白痰，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，形寒怕冷，手足濕冷，頭汗如洗，足背水腫，口中和，小便少，大便調，舌淡嫩，苔白膩，脈沉細弱數(shù)。查體：心率110次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，心界向左擴大，兩肺滿布細濕啰音。BNP：480 pg/mL。心電圖：竇性心動過速，S-T段壓低，頻發(fā)室性早搏。考慮急性左心衰，予吸氧、強心、利尿后仍喘促同前，試用中藥治療。中醫(yī)診斷為喘證，辨證為心腎陽微，氣化無能，水邪內泛，逆射凌心。治宜振奮心腎陽氣，利水豁痰降逆，予真武湯加肉桂、生龍骨、生牡蠣：制附子25 g，茯苓30 g，炒白術 30 g，白芍 20 g，干姜 20 g，肉桂 10 g，生龍骨 15 g，生牡蠣15 g。免煎顆粒熱水沖服。12∶30患者解出大量小便，氣喘減輕，汗止。繼服3劑，氣喘緩解，僅在劇烈活動后感心悸氣短，水腫漸消，予桂枝加龍骨牡蠣湯合生脈散調理善后。隨訪半年，無后遺癥。

按：本例患者病毒性心肌炎未愈，勞累后引起心臟負荷過大，而導致心力衰竭。心力衰竭屬中醫(yī)“喘證”“水氣病”范疇，《素問·湯液醪醴論》提出治水三法，即“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”，真武湯為“潔凈府”之法。此患者病機為陽虛水泛，凌射心肺，故選用溫腎強心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。加入肉桂、生龍骨、生牡蠣乃是取桂甘龍牡湯之意，加強溫補心陽，潛鎮(zhèn)心神。

3.4 急性發(fā)熱 患某，女性，50歲。2017年8月15日13：00初診。上午突發(fā)畏寒發(fā)熱，周身酸痛，頭痛如裂，自測體溫39.5℃，服“美林10 mL”后汗出濕衣，體溫卻不降反升，由家屬送至急診室?？滔掳Y見：形體偏胖，面色少華，精神疲軟不振，昏昏欲睡，回答問題緩慢，發(fā)熱，體溫39.7℃，惡寒，微微出汗，頭身疼痛，一上午無尿，口咽干，欲飲熱水但不多，慍慍欲吐，四肢不溫，舌淡胖，苔滑膩，脈浮弱數(shù)。查體：咽淡紅，心肺無殊。血常規(guī)：WBC 5.1×109/L，N 40%，hs-CRP 15 mg/L，SAA 109 mg/L。 甲、乙流抗原檢測 （-）。尿常規(guī)正常。中醫(yī)診斷為外感熱病，辨證為少陰外感，汗出傷陽，陰盛于內，格陽于外，兼水飲內停之候。治宜溫陽解表，利水化飲，予真武湯合桂枝湯：制附子15 g，茯苓 20 g，炒白術20 g，白芍15 g，干姜 20 g，桂枝 10 g，炙甘草 10 g，大棗 20 g。免煎顆粒熱水沖服，一劑分4份，隔1 h服1次。16∶20體溫退至38.5℃，17∶20熱退身涼。第2小時感體虛自汗，身重乏力，納食不香，予四君子湯合生脈散調理善后。

按：急性發(fā)熱屬中醫(yī)“外感熱病”范疇，《傷寒論》開創(chuàng)了六經辨證治療外感病的先河。此患者屬少陰感冒，多見于陽虛體質者，腎陽衰弱，呈現(xiàn)一派“慵懶”之象，正是“但欲寐”，可選用桂枝湯加附子，考慮患者有尿少，嘔吐的水飲之象，故選用真武湯合桂枝湯扶陽抑陰，散寒除濕。

4 討 論

《傷寒來蘇集》謂“真武，主北方水也?？矠樗?，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根于陰，靜為動本之義”［17］。水之所主在腎，水之所制在脾，真武湯溫腎健脾，恢復水液代謝功能，利水除飲，為治療陽虛水泛之主方，其陽虛程度較重，多見于急重癥疾病。如同為治療水飲上犯之眩暈，真武湯證較苓桂術甘湯證陽虛更甚，屬少陰層面的陽虛，或言之已陷于陰證。《傷寒論》中治療同一種疾病的方子有好多個，亦是“同病異治”的體現(xiàn)，唯有仔細辨別每個方證的細微差別，才能準確選擇最有效的方藥，切中病變證機。正如清代名醫(yī)徐靈胎在《傷寒論類方》自序中所曰“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化，而應用不爽”?，F(xiàn)代藥理研究表明真武湯能夠改善大腦皮質機能，興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，通過對神經、內分泌、免疫、循環(huán)系統(tǒng)以及能量代謝、物質代謝等多因素、多途徑的調節(jié)，并改善腎功能，而發(fā)揮溫陽利水作用［12］。