王春英1 侯仰韶2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在許多國家和地區(qū)呈逐年上升的趨勢[1]。肺癌起病隱匿，早期無明顯特異癥狀，發(fā)現(xiàn)時大多已是中晚期。目前手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療是治療肺癌的主要手段[2],臨床觀察短期內(nèi)療效可見，病灶消失或縮小或不增大，但手術(shù)及放化療對機(jī)體損害較大，疾病易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；靶向藥物定位準(zhǔn)確，不損及正常細(xì)胞，服藥方便，延長患者生存期，但其適用范圍局限，且容易產(chǎn)生耐藥性[3]。近年來，中醫(yī)藥在腫瘤的綜合治療中得到廣泛重視，中醫(yī)治療肺癌雖然起效慢，但在長期抗癌的治療過程中有著獨特之處，一方面可以有效改善患者的臨床癥狀，另一方便可以減少西醫(yī)治療手段導(dǎo)致的毒副反應(yīng)。侯仰韶主任醫(yī)師多年來一直從事惡性腫瘤的中西醫(yī)綜合治療臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗，臨床重視健脾益氣法在肺癌治療中的應(yīng)用，療效頗著，現(xiàn)將侯仰韶主任醫(yī)師診療肺癌的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”等范疇。肺居高位，為華蓋；肺葉稚嫩，為嬌臟，故肺最易受外邪侵襲?！峨s病源流犀濁》記載：“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得運，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪即勝，正不得制之，隨結(jié)成形而有塊?！保思凑龤獠蛔?，邪氣乘虛入侵肺臟，客邪留滯不去，阻礙氣機(jī)運行，肺氣失于宣降，不能運行津液，則聚津為痰，血流不暢，停而為瘀，氣痰瘀互相膠結(jié)，日久成為腫塊。侯仰韶主任醫(yī)師認(rèn)為肺癌發(fā)病總的病機(jī)為正虛邪盛，正氣不足則邪氣方可乘機(jī)而入，然追根尋源脾胃為氣血榮衛(wèi)化生之源，脾胃虛弱是正氣虧虛的重要基礎(chǔ)，亦是肺癌發(fā)生的根本內(nèi)因并貫穿肺癌發(fā)生發(fā)展的始終。

2 治療思路

《積聚癥瘕痃癖》云：“若積之即成，又當(dāng)調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，扶胃健脾，使元氣旺而間進(jìn)以去病之劑，從容調(diào)理，俾其自化，夫然后病去而人亦不傷?！保e聚已成，不可一味攻伐，應(yīng)先調(diào)理脾胃，補(bǔ)足元氣，后酌情去病方可不傷人。侯仰韶主任醫(yī)師通過總結(jié)前人理論又綜合臨床治療經(jīng)驗認(rèn)為肺癌總的治則當(dāng)以扶正祛邪為主并著重強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃的重要性，故臨證施方中多用健脾益氣之藥并佐以清熱解毒、散結(jié)化瘀之品，靈活配伍。

2.1 統(tǒng)籌施治，尤重顧護(hù)脾胃 《活法機(jī)要》中記載：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”，脾主運化，為氣血生化之源，若中焦健運，胃可受納腐熟飲食水谷，脾可運化布輸精微物質(zhì)，后天化源不竭則氣血充足，人體正氣得以滋養(yǎng)而旺盛，因此可抵御邪氣以護(hù)肺臟；若脾胃虛弱，失于收納運化，氣血生化匱源，正氣不足則無力抵邪入侵，諸邪著而不去，漸而成積。人體正氣雖亦受養(yǎng)于先天腎氣，然先天之本稟受于父母，與生俱來，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳易感性，常規(guī)方法難以干預(yù)，因而在疾病的治療中顧護(hù)后天之本尤為重要[4]。

此外因肺臟腫塊堆積日久或放化療的應(yīng)用易產(chǎn)生“熱毒”這一特殊的毒邪，故臨床亦配伍清熱解毒藥[5]以達(dá)祛熱毒兼抗腫瘤的目的，然此類藥物藥性大多寒涼，所謂“苦寒?dāng)∥浮保子绊懫⑽赶δ埽码涓姑洕M、不思飲食等癥狀。健脾益氣之品藥性大多溫和，可制約清熱解毒藥物的寒涼之性以避免傷及脾胃，使“祛邪而不傷正”。

臨床也有部分患者在得知病情或經(jīng)過治療但病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時易產(chǎn)生焦慮憂思不良情緒，肝氣不舒，橫逆中土,思則氣結(jié)，憂慮傷脾，皆影響脾胃運化功能?！捌⒉貭I，營舍意”，人的情志活動為脾所主，若脾胃健運，“意”有所養(yǎng)，情志可調(diào)暢?！懊褚允碁樘臁彼枷胗趪诵闹懈畹俟?，就癌癥患者而言，如果納食正常，不僅可以保障機(jī)體有足夠的營養(yǎng)支持而且可以減輕患者心理壓力，增加抗癌信心，因此侯仰韶主任醫(yī)師提出針對此類患者的中醫(yī)療法除酌情疏肝解郁之外調(diào)養(yǎng)后天之本亦為關(guān)鍵，且配合心理疏導(dǎo)，使木暢土安。

2.2 健脾益氣以護(hù)肺祛邪 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，于五行之中肺為金，脾為土，脾土生金，肺與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣的生成和津液代謝方面。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺主氣，司呼吸，脾主運化，化生谷氣，脾胃化生的水谷精微需經(jīng)過肺氣的宣發(fā)肅降以布散全身，而肺維持生理功能依賴的水谷精微需經(jīng)脾胃的化生，故脾能補(bǔ)益肺氣，肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強(qiáng)弱。肺氣虛弱易留邪致病，“虛則補(bǔ)其母”，通過健脾益氣以補(bǔ)益肺臟的方法稱為“培土生金”，即土氣旺盛，金氣自生?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾胃虛弱，失于健運，水濕停聚為痰，痰邪上行貯于肺臟，氣機(jī)運行失司，又致津血代謝障礙，氣痰瘀互相膠結(jié)終發(fā)為肺癌。脾益虛，邪益實，腫塊漸增阻塞肺絡(luò)又可出現(xiàn)氣滯血瘀痰濁等病理產(chǎn)物，加重病情，臨床常見咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀，此雖為肺臟病變的表現(xiàn)，但根本在于脾虛，治療上除宣肺化痰以治肺之外，還應(yīng)補(bǔ)益脾氣，脾運健旺，令水濕得化，痰生無源。

2.3 中西合璧，調(diào)理脾胃以減毒增效 目前手術(shù)、放療、化療仍然是肺癌常見的治療手段，但無論何種治療方式都會損傷機(jī)體，尤其易損害脾胃功能，消弱人體免疫力，不利于患者身體的康復(fù)且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)代藥理研究表明[6-8]健脾益氣藥可以提高機(jī)體免疫力，控制腫瘤進(jìn)展。侯仰韶主任醫(yī)師亦提倡中西醫(yī)聯(lián)合治療惡性腫瘤以提高整體療效，為患者謀求最大獲益。

肺癌早中期可以行手術(shù)治療的患者，術(shù)后常因手術(shù)創(chuàng)傷致氣血虧虛，脾胃功能失調(diào)；外科手術(shù)也有自身的局限性，隱匿的微小病灶難以發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃不徹底，癌細(xì)胞的殘留為術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移埋下隱患。侯仰韶主任醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)前后予中醫(yī)干預(yù)施以健脾益氣之法可以起到扶正祛邪的作用，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥，能有效延長患者術(shù)后生存期。眾所周知，放化療毒副作用大，“善惡不分”，不僅破壞腫瘤細(xì)胞還會損傷正常的細(xì)胞，放化療期間易出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道不良反應(yīng)，還可出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，常伴隨頭暈、乏力等癥狀，抵抗力差易感染，因此患者常因難以耐受毒副反應(yīng)而不能完成預(yù)定的療程，影響整體療效。此時應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥減毒增效的優(yōu)勢，重點在于健脾和胃，“留一份胃氣便有一份生機(jī)”，一則可以增強(qiáng)脾胃消化功能，緩解惡心、嘔吐、納差等癥狀，減少患者的痛苦，也有利于西醫(yī)治療方法的進(jìn)展；二則可以顧護(hù)氣血生化之源，為機(jī)體提供足夠營養(yǎng)，“補(bǔ)后天以養(yǎng)先天”，在一定程度上也可減輕骨髓抑制。

2.4 健運中焦，防治惡液質(zhì) 肺癌病情發(fā)展至晚期常出現(xiàn)惡液質(zhì)，一方面因為脾胃功能嚴(yán)重受損，納食量減少，不能攝取機(jī)體所需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，另一方面腫瘤本身亦奪取機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)，加重消耗的程度，主要表現(xiàn)為食欲不振、極度消瘦、乏力、貧血、肌肉萎縮，甚至生活不能自理，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存期。惡液質(zhì)直接影響抗腫瘤的治療效果，是惡性腫瘤常見的致死原因之一[9]。惡液質(zhì)的治療極為棘手，西醫(yī)多給予營養(yǎng)支持治療，但療效不明顯，侯仰韶主任醫(yī)師遵循“治病求本”、“治未病”的原則，探其發(fā)病根源雖損及全身但關(guān)鍵在于脾胃虧虛，食欲不振常為首發(fā)癥狀也是其致病原因，脾為氣血生化之源，主肌肉四肢，故脾胃虧虛，收納運化失司，氣血生化不足而見消瘦、乏力、貧血，不能營養(yǎng)四肢百骸則易感疲勞，甚至肌肉萎縮。因而在惡病質(zhì)的防治過程中應(yīng)當(dāng)重視健運中焦脾胃，增強(qiáng)食欲，保障機(jī)體獲取基本營養(yǎng)，改善病情，提高生活質(zhì)量。

3 遣方組藥

侯仰韶主任醫(yī)師認(rèn)為肺癌是全身屬虛，局部為實的疾病，脾胃虛弱貫穿疾病的始終，因而施方選藥善用健脾益氣之品以扶正，佐以清熱解毒、散結(jié)消積之藥以除邪。侯仰韶主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，依據(jù)肺癌的病因病機(jī)，自擬金康化積方治療肺癌，組方如下：黃芪30 g,茯苓15 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,紅景天25 g，薏苡仁30 g,砂仁6 g(后下)，陳皮15 g，炒麥芽15 g，焦山楂15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，石見穿20 g，醋莪術(shù)15 g，浙貝母20 g，炙甘草12 g。方中以健脾益氣之藥為主，“養(yǎng)正則積自除”，同時輔以解毒散結(jié)之品，“邪去則正安”。其中黃芪、白術(shù)健脾益氣、托毒排膿，提高機(jī)體免疫力；黨參、紅景天健脾益肺、補(bǔ)中益氣；陳皮、茯苓健脾祛濕；砂仁化濕開胃，溫脾行氣；薏苡仁健脾滲濕排膿；山楂、麥芽消食開胃；白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿清熱解毒兼抗腫瘤；醋莪術(shù)、浙貝母軟堅散結(jié)、化痰消積；炙甘草健補(bǔ)中焦兼調(diào)和諸藥。臨證加減：安神助眠加遠(yuǎn)志、茯神、合歡花；潤腸通便加當(dāng)歸、火麻仁、芍藥；降逆止嘔加旋覆花、代赭石；行氣除脹加萊菔子、枳實；化痰止咳加紫苑、百部；活血止痛加乳香、沒藥、元胡。

4 病例舉隅

李某，男，59歲。初診日期2014年10月16日?；颊咭颉翱人浴⒖忍?月余”于2013年12月17日行胸部CT檢查示：左上肺門占位，支氣管鏡病理示：(左肺)低分化鱗癌。12月19日始予“紫杉醇+順鉑”方案化療4周期，化療期間出現(xiàn)一度胃腸道反應(yīng)，二度骨髓抑制。2014年4月行胸部CT：考慮肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，予“紫杉醇+順鉑”方案化療4周期，化療期間出現(xiàn)二度胃腸道反應(yīng)，一度骨髓抑制。10月16日復(fù)查胸部CT示，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，病情進(jìn)展，患者因不耐受化療的毒副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)原因而拒絕繼續(xù)行化療，遂尋求中醫(yī)治療。刻診：咳嗽、咳白粘痰，胸悶，無發(fā)熱，無頭疼、頭暈，乏力，納差，眠可，二便暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白厚，脈弦弱。證屬：脾虛痰盛；治以健脾益氣，化痰散結(jié)。處方予金康化積方加減：黃芪30 g,黨參20 g,茯苓15 g，白術(shù)15 g,薏苡仁30 g,紅景天25 g，陳皮15 g，砂仁6 g(后下)，焦山楂15 g，炒麥芽15 g，白花蛇舌草15 g，石見穿20 g，醋莪術(shù)15 g，半枝蓮20 g，浙貝母20 g，紫苑12 g，葶藶子15 g，炙甘草12 g。日一劑，水煎服，20劑。1月后來診，咳嗽、咳痰減少，胸悶減輕，偶感乏力，飲食量增加。證型如前，遵上方，去紫苑、葶藶子，繼服。水煎服，日一劑，30劑。后患者長期口服上方，囑其可間斷服用，服五日，停二三日，期間定期復(fù)查，病情均穩(wěn)定。2018年12月18日患者因情緒不佳而出現(xiàn)腹脹、腹痛，偶咳嗽，咳少量白粘痰來診，余無明顯異常。遂在金康化積方基礎(chǔ)上加萊菔子20 g，延胡索12 g。水煎服，日一劑，15劑。并對李某進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其保持良好情緒。一月后來診訴腹脹、腹痛消失，偶咳嗽。又予金康化積方20劑，囑其繼續(xù)間斷服用。

按語：患者老年男性，初診以咳嗽、咳痰、納差、乏力為主，患者年老脾胃功能本已減退，后行放化療又傷及脾胃，水濕不化，痰濁內(nèi)生，上儲于肺，又因納差，氣血化生不足故感乏力，諸癥由生。此為脾虛痰盛之象，施治予金康化積方以健脾益氣、化痰散結(jié)為主。月余后來診癥狀減輕，遵效不更方原則，去紫苑、葶藶子，囑其繼服。此后患者以金康化積方長期間斷服用(期間根據(jù)癥狀變化酌情加減)以鞏固維持治療，期間復(fù)查結(jié)果均示病情穩(wěn)定。侯仰韶主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃虛弱為肺癌發(fā)生發(fā)展過程中的前因后果，治療上顧護(hù)后天脾胃是關(guān)鍵，重視健脾益氣之法的運用，以增加脾胃的收納運化功能，使清氣得升，濁氣可降，痰生無源，同時還可增加患者食欲，為機(jī)體提供營養(yǎng)，恢復(fù)體力，充養(yǎng)正氣，有效改善患者生活質(zhì)量，延長生存期，實現(xiàn)長期“帶瘤生存”的目標(biāo)。