周軼群，魯晏武，陳仁壽

(1. 蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215101； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所， 南京 210023)

曹存心(1767-1834)字仁伯，號(hào)樂(lè)山，清代名醫(yī)，今江蘇省蘇州市人。自幼隨父學(xué)醫(yī)，20歲時(shí)又從溫病大家薛雪之族孫薛性天深造，因天資聰穎、后天勤奮，被其贊道：“日光吾道者，必曹生。”跟師鉆研“積十年之久，始出而應(yīng)診”，為人治病，輒奏奇效，被譽(yù)為“德被吳中，名馳海外”。琉球國(guó)醫(yī)官呂鳳儀仰其醫(yī)名，遂將所遇疑難病例“修書進(jìn)質(zhì)，乞賜良方”，得到其兩千余字長(zhǎng)信為其指迷解惑，開創(chuàng)了中醫(yī)函授教育之先河，后呂氏感激不盡親赴吳門拜謁，執(zhí)弟子禮。曹存心現(xiàn)存醫(yī)著共10種，2004年由后世醫(yī)家匯編成冊(cè)《曹存心醫(yī)學(xué)全書》[1]。筆者在研讀其醫(yī)案時(shí)，發(fā)現(xiàn)其診療咳嗽方面頗有心得且獨(dú)具匠心，現(xiàn)整理如下。

1 咳嗽機(jī)理

咳嗽是指發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證?！端貑?wèn)·咳論篇》提出了咳嗽由于“皮毛先受邪氣”所致，并指出“五臟六腑皆令人咳”。及至張介賓，始將咳嗽明確分為外感、內(nèi)傷，提出了“兼補(bǔ)以散之……兼清以潤(rùn)之”[2]的治療大法。曹存心亦將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩類：“外感者，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六者盡之……若夫內(nèi)傷，大法惟痰飲、津傷兩種?！?/p>

1.1 外感咳嗽

外感咳嗽多為六淫外邪犯肺、肺氣壅遏不暢所致?！端貑?wèn)·咳論篇》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！薄稄埵厢t(yī)通》中也載：“肺為諸咳之門戶，每為六氣所乘。[3]”曹存心認(rèn)為六淫邪氣雖可致咳，但尤以風(fēng)邪引動(dòng)咳嗽最著，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，易挾帶他邪犯肺，同時(shí)“肺為貯痰之器，容易招風(fēng)，亦易阻氣”，氣機(jī)不暢、肺失宣降自然發(fā)為咳嗽。還認(rèn)為傷于寒邪也易導(dǎo)致咳嗽的發(fā)作，恰若《素問(wèn)·咳論篇》中所言：“感于寒則受病，微則為咳”。而又由于肺與大腸相表里，若寒邪下擾大腸，咳嗽則更加遷延難愈，故有言：“寒傷肺，繼入大腸……久而不愈。”至于暑邪致咳，則曰：“酷暑內(nèi)郁，化火傷陰，肺失清肅也”，這也恰恰呼應(yīng)了其先師薛雪“暑傷肺氣則肺虛、暑滯肺絡(luò)而肺實(shí)”[4]一語(yǔ)，肺之功能虛衰、肺之通道阻塞，自然肺失清肅，咳嗽即作。至于外感濕邪咳嗽，認(rèn)為多與暑邪襲人有關(guān)，因“暑之有言，有濕有熱，不言而喻”，而“暑濕熱三氣交蒸之先”，故風(fēng)濕侵肺、肺失宣降發(fā)為咳嗽，而濕聚成痰又因暑熱焦灼，痰黏難咯，咳嗽更劇。并認(rèn)為燥邪也是外感咳嗽的主要病因之一：“燥氣先傷上焦華蓋，則諸氣膹郁，營(yíng)衛(wèi)失和，寒熱分爭(zhēng)……受燥氣則為咳為嗽?！边@一觀點(diǎn)，也是其研習(xí)喻嘉言《醫(yī)門法律》“咳嗽，全是火燥見病”[5]發(fā)展而來(lái)?；鹦耙惨讉沃驴?，曹存心認(rèn)為外感火邪的途徑不僅有直接“風(fēng)溫之邪，尚戀肺經(jīng)”，亦有“風(fēng)邪深入肝經(jīng)，化火傷肺”，因此導(dǎo)致肺經(jīng)“壅塞不通”，隨之“咽痛音爍嗌干”發(fā)為咳嗽。

1.2 內(nèi)傷咳嗽

曹存心化繁就簡(jiǎn)認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽“惟痰飲、津傷兩種”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濁最易引動(dòng)咳嗽。脾運(yùn)失健則釀生痰濁，痰濕犯肺則肺脾愈虛，而痰濁亦更劇。故其指出：“中虛濕熱生痰生飲，為咳為嗽，甚至為喘”。而若患者“痰飲久踞，外易招邪風(fēng)，內(nèi)易動(dòng)陰火，一招一動(dòng)，咳嗽必劇”。因此若內(nèi)傷痰飲不除，則咳嗽纏綿不愈甚至內(nèi)外和邪發(fā)而為喘。津傷咳嗽多由因?qū)嵵绿?、他臟及肺所致。曹存心認(rèn)為“風(fēng)化之火，胎中之火，無(wú)不傷之于肺”，肺津因而灼傷發(fā)為咳嗽，而咳嗽日久，津液也愈加虧損，耗傷肺陰，而久病及腎、氣陰兩虛、氣失攝納甚則致喘；若津液虧耗甚久，燥咳更可成勞，故其論及久病咳嗽“未有不從陰虛”。

1.3 伏邪咳嗽

除了外感、內(nèi)傷，曹存心還認(rèn)為伏邪亦會(huì)引動(dòng)咳嗽：“有新感者，有伏氣發(fā)者，必須要明辨?！狈霸缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即可見一斑，其中《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，伏邪的概念也不單單是 “感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者”[6]，還有“初感者”或“已發(fā)者”雖然經(jīng)過(guò)診療但“治不得法，病情隱伏”，甚至“已治愈，而未能盡除病根”亦屬于伏邪。[7]曹存心對(duì)于伏邪的理解，也不僅僅局限在溫病中邪伏，對(duì)于咳嗽，他亦認(rèn)為有伏邪引動(dòng)情況的存在，故在其醫(yī)書中載：“喉間從此黏痰……口干津不到咽……邪熱之伏留陽(yáng)明……究屬此病之根”。

2 咳嗽治則

2.1 風(fēng)邪咳嗽，祛風(fēng)止咳、四時(shí)分治

曹存心曾治療1例感受風(fēng)邪引起的咳嗽，察其脈象為“右脈弦滑而數(shù)”。他解釋道：“滑為痰，弦為風(fēng)”，故本例乃“風(fēng)郁為熱，熱郁為痰，阻之于肺”，肺氣受阻自然咳嗽發(fā)作。藥用金沸草、前胡、半夏、荊芥、甘草、茯苓、川芎、枳殼、紫菀、杏仁、桑白皮、栝樓皮、竹瀝。此方乃金沸草散加減而成，金沸草散最早出現(xiàn)在孫思邈《千金翼方》，用以治療肺經(jīng)受風(fēng)或感受時(shí)疫寒熱。曹存心認(rèn)為此方有“汗出寒邪、解利風(fēng)盛”之功，故去方中麻黃、芍藥，緩其發(fā)汗解表之力，而易以紫菀、杏仁“宣泄之”及止咳化痰，同時(shí)又用桑白皮、栝樓皮“清降之”使熱痰消散，最后又伍芎枳，用“川芎以挑血中之邪，枳殼以挑散氣中之邪”，以使“或干或臭或五色之痰，皆可從此化出”?？v觀全方，足見其遣方“心思之細(xì)密，用意之周到”。

曹存心認(rèn)為外感咳嗽雖然四時(shí)皆可受六淫邪氣致病，但也因四時(shí)不同而“各主一時(shí)之病”。故認(rèn)為對(duì)于外感咳嗽，必先查其病狀、審其兼癥并分時(shí)而治之。對(duì)于春季單純風(fēng)傷衛(wèi)選用參蘇飲，治以益氣解表、宣肺化痰。暑邪所致咳嗽往往“不能速化”，認(rèn)為當(dāng)首先“消去其濕”，并明確指出：“若欲暑邪透達(dá)，非先化去其濕則不能也”。在此基礎(chǔ)上認(rèn)為若夏日感受涼風(fēng)則用香薷飲，取解表清暑、健脾利濕之功；感受熱風(fēng)則用清熱解暑的雞蘇散。認(rèn)為秋季多“涼風(fēng)傷肺”，故選用敗毒散、金沸草散扶正解表、祛風(fēng)化痰，而不拘泥于秋燥一邪。還認(rèn)為冬為寒風(fēng)多“傷膀胱”，而膀胱為“津液之腑”“州都之官”，若膀胱功能失司，則機(jī)體水液代謝失靈，輕則喘促甚則水腫。故其對(duì)于冬傷寒風(fēng)者多選用麻黃湯、桂枝厚樸杏仁湯等。他曾診1例咳嗽兼浮腫病患，認(rèn)為其乃風(fēng)邪、水濕相互搏結(jié)，故當(dāng)“開鬼門，潔凈府”，以“冀表里皆通為幸”，故選用麻黃湯佐五苓散宣肺止咳、發(fā)汗利尿、通調(diào)水道。他還指出“倘冬時(shí)天熱而感寒風(fēng)”，此時(shí)致病之邪則非寒邪，而是邪郁化熱的冬溫之邪，故當(dāng)給予葳蕤湯、陽(yáng)旦湯，葳蕤湯用麻黃、杏仁“開泄外罩之涼風(fēng)”，以羌活、葛根佐之，少用石膏“清內(nèi)伏之溫?zé)帷保⑽榘邹?、玉竹共奏宣肺解表、滋陰清熱之功?/p>

2.2 痰飲咳嗽，補(bǔ)陽(yáng)健脾、燥濕化痰

脾居中州，職司運(yùn)化且為肺金之母，因此倘若脾臟失職則釀生痰濁，發(fā)為咳嗽，而肺病多易傳脾，以致咳嗽更加纏綿難愈。曹存心在其醫(yī)案中反復(fù)提到“痰飲多陽(yáng)虛”，他認(rèn)為“勞倦傷脾，不能制濕于中，焉得生金于上”，因此非常重視補(bǔ)陽(yáng)健脾之法治療內(nèi)傷痰飲咳嗽。他治一病咳嗽“久而未輕”者，見其“晨起更重，所吐之痰，稠稀不一，舌苔薄白”，便強(qiáng)調(diào)“欲清貯痰之器，庶必先絕生痰之源”。因此擬六君子湯健脾化痰，并加麥冬“治嗽行水”。此患者雖然咳嗽日久，但仍屬“陽(yáng)虛痰飲尚淺者”，故用“六君、二陳之類”，倘若“有火者”擬用“溫膽湯”治之。若挾有陰虛者，認(rèn)為當(dāng)選用張景岳之金水六君煎，以此養(yǎng)陰化痰，萬(wàn)不可專注化痰而枉顧陰虛之證。他還認(rèn)為“陽(yáng)虛甚，兼加痰火不可攻者，玉竹飲子，咸降法”。玉竹飲子出自《張氏醫(yī)通》，為“治痰火痰涎涌盛”之名方。肺司呼吸，腎主納氣，為氣之根蒂。肺咳日久不僅可影響到脾，而且也易累及到腎，腎元不固，攝納失常，則氣逆于肺，久咳變喘。此時(shí)單純理脾宣肺已不足用，當(dāng)脾腎同治。因此擬“降氣湯、貞元飲”，兩方合用不僅補(bǔ)腎納喘，更不忘取半夏、厚樸燥濕健脾化痰之功，使“陽(yáng)虛痰飲一端也”。概而言之，曹存心治痰飲咳嗽，多以補(bǔ)陽(yáng)健脾為主，并以金水并補(bǔ)，或咸降痰火等法，斷非一味化痰止咳為重。

2.3 津傷咳嗽，清燥救肺、益胃補(bǔ)腎

肺陰不足，或因風(fēng)燥化火，或因陰虛火炎，致灼津成痰、肺失潤(rùn)降發(fā)為咳嗽。曹存心曾治一咳嗽，表現(xiàn)為“脈數(shù)而澀……咳嗆少痰，胸膈痞悶，喉癢干渴，少納便結(jié)”，思其“化火傷陰，肺失清肅”所致，認(rèn)為“當(dāng)以西昌法”，給予“清燥救肺湯去麻仁，加羚羊角、川貝”，藥后患者“咳嗆稍輕，納食少加”，但仍有“咽嗌常干等癥”，故慮其“尚未向衰，燥與火邪正甚”，在前方基礎(chǔ)上加用天花粉、鮮生地。清燥救肺湯乃喻昌《醫(yī)門法律》之名方，曹存心極為推崇并言：“若不以嘉言之清燥救肺湯，棘手無(wú)策矣”，并認(rèn)為此方特別適用于“連嗽無(wú)痰者，肺燥甚”。喻昌擬此方不單單局限于清燥而救肺，更“以胃氣為主，胃土為肺金之母也”。故清燥救肺湯不僅有清燥潤(rùn)肺

之功，更有益胃降逆作用。曹存心取喻昌法“生胃之津養(yǎng)肺之氣”，土健金旺、肺金得潤(rùn)則不治咳而咳自止。若藥后仍“咳嗽未止”，曹存心認(rèn)為“已有清肅之機(jī)……尚不能作貯痰之器，亦不能竟為生水之源，此咳嗽嗌干所以不能即愈也”，并言“瀉必先補(bǔ)于前，實(shí)必同虛于后”，因此在清燥救肺湯基礎(chǔ)上酌加救肺之品，取“大生地、花粉、川貝”等。診治1例患者“咳嗽已經(jīng)四載未痊……惟深秋病劇之余常難脫體，輕則生痰，重則動(dòng)血”。此例患者元?dú)庖烟?，久病絡(luò)阻，津液虧虛，不能供給于肺，逢至秋冬季節(jié)“又經(jīng)炎熱熏灼”。故在清燥救肺湯基礎(chǔ)上去石膏，恐其清肅之力過(guò)強(qiáng)，并加川貝、天花粉補(bǔ)肺養(yǎng)陰、化痰止咳之品，再酌加絲瓜絡(luò)取其通經(jīng)絡(luò)、血脈、化頑痰、順?lè)螝庵?。?duì)于其他兼癥，陰虛伴有“胃氣不清者”，選用麥門冬湯；“見血者，四陰煎”；陰虛卻“痰多而濃，無(wú)胃氣者”，不執(zhí)著于單純補(bǔ)陰之品，而是選用六君子湯健脾化痰為主；陰虛伴“痰少而嗌干，胃氣未絕者”則采用金水同治之法，取六味丸、都?xì)馔?、八仙長(zhǎng)壽丸，使“命門之火以生土，清其生痰之源，則肺之咳喘自寧”。與此同時(shí)還指出，津傷患者尤需注重病后調(diào)養(yǎng)，必以“食色之性慎之”，因?yàn)椤瓣幪澲w，不耐燥氣加臨……極易成損”。不難看出，其遣方用藥不僅尊崇先賢，卻也不拘泥于一方一藥，而是隨癥加減，靈活用藥。

2.4 伏邪咳嗽究其本源盡除病根

曹存心治療1例咳嗽，初以咳嗽但“去春咯出純血，或帶紫紅之液，喉間從此黏痰，面部從此火升，口干津不到咽喉”。診其“脈數(shù)，右部中按弦大，左部沉按細(xì)急”，認(rèn)為細(xì)急脈提示陰傷，而弦大又提示伏邪，此病治療雖然一派陰傷之象，但是病根還是“邪熱之伏留陽(yáng)明”，故當(dāng)以去除伏邪之熱為主，并佐以養(yǎng)陰生津。藥用忍冬藤取其清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)之功，又因其乃“搜剔之藥”，故可搜刮伏邪，又有知母、地骨皮、阿膠、石斛等滋陰清熱之品，麥冬、枇杷露、川貝潤(rùn)肺止嗽，天花粉潤(rùn)肺化痰止咳，全方雖以清除伏邪為要，但清熱而不苦寒傷陰，養(yǎng)陰而不滋膩留邪，全方乃輕靈精當(dāng)。曹存心還曾診治1例“痰濃口燥”之咳嗽，查其病史見其“咳嗽本甚于冬”卻又“延及初秋”，考慮此病乃伏邪致病，其中伏留之風(fēng)化之火，再加之胎中之火熏灼，煉液成痰發(fā)為咳嗽。故單用白虎湯清熱生津直搗肺火伏邪，竟未兼用肺藥便藥到病除。足見其辨證之精確，用藥之精準(zhǔn)，乃治病必求其本之典范。

曹存心認(rèn)為 “古人立方，其中斟酌盡善，有令人不可思議之妙”，故治療咳嗽遍采眾家之長(zhǎng)；但其師古不泥古，認(rèn)為“欲一舉兩得，收勞于朝夕者，斷無(wú)是理”，因此遣方用藥創(chuàng)新法活，故治療咳嗽每每能藥到病除。