楊若男 李洪偉 張 茗

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

李敬孝教授，曾任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)副校長。全國第4、5、6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，國家二級教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。國家級精品課《金匱要略》主講教師，擔(dān)任新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《金匱要略》、新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制教材《金匱要略》副主編。李教授多次獲得國家科技獎勵(lì)。他從事中醫(yī)臨床40余載，專研經(jīng)典，善用經(jīng)方，特別對中醫(yī)藥治療心血管疾病具有獨(dú)到的見解，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸?guī)煆睦罱淌?，現(xiàn)將李教授治療穩(wěn)定型心絞痛的有效而獨(dú)到的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

穩(wěn)定型心絞痛，又稱為勞力性心絞痛，是冠心病心絞痛中比較常見的類型之一［1］，主要是由于在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的病理基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷突然增加引起的心肌突然地、暫時(shí)地缺血缺氧，從而使患者出現(xiàn)胸前部陣發(fā)性的壓榨樣或窒息樣感覺。感覺主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可以放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。其發(fā)作的程度、頻度性質(zhì)甚至是誘發(fā)因素在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)無明顯變化。穩(wěn)定型心絞痛在西醫(yī)的治療上常采用擴(kuò)張冠脈，抗血小板凝集，降脂等藥物治療以及血管重建治療［2］。但是臨床上所采用的藥物治療除緩解癥狀，改善預(yù)后外，還具有較多的副作用。如硝酸酯類藥物可引起頭痛。面色潮紅、心率反射性的加快和低血壓［3］等。他汀類藥物可引起肌肉不良反應(yīng)（如肌痛、肌無力、橫紋肌溶解等）、肝腎功能改變、出血乏力［4］等不良反應(yīng)。血管重建治療［5］包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)即冠狀動脈搭橋術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)（CABG），對穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果較好，但是其為有創(chuàng)手術(shù)，且價(jià)格昂貴，對患者的適應(yīng)癥也較為嚴(yán)格，限制了在臨床中的廣泛推廣。近些年來，中醫(yī)藥在治療穩(wěn)定型心絞痛方面得到了巨大的進(jìn)步，其臨床效果也得到了廣大患者的肯定。中醫(yī)藥不僅可以改善臨床癥狀，還具有不良反應(yīng)少、整體辨證治療的優(yōu)點(diǎn)。

中醫(yī)醫(yī)籍對“穩(wěn)定型心絞痛”病名沒有明確的記載，但是根據(jù)其臨床癥狀可以將其歸為“胸痹心痛”的范疇。歷代醫(yī)家將其病因主要?dú)w納為年老體虛、飲食不節(jié)，情志不暢、寒邪內(nèi)侵等［6］病因。對于本病的病機(jī)，古代醫(yī)籍也有較為詳細(xì)的論述，如在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》曰“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”［7］，張仲景提出了陽微陰弦的理論作為本病的病機(jī)，至今仍被廣大醫(yī)家所認(rèn)可?！端貑枴け哉摗分幸蔡岢隽恕靶谋哉撸}不通”。《古今醫(yī)鑒》說“心痹痛者……素有頑痰死血”［8］。李教授在吸收和總結(jié)前人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，將穩(wěn)定型心絞痛的主要病因總結(jié)為心氣虛弱、心血瘀阻、心陰耗傷，并認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心陰虧虛，心氣不足，標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀，痰濁閉阻。疾病虛實(shí)兩方面均以心脈阻滯不暢、不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。李教授認(rèn)為本病與除與心相關(guān)外，還與肝脾腎有關(guān)。

1.1 心陰虧虛，心氣不足為本 李教授認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病的基礎(chǔ)是心陰虧虛，心氣不足。心之血脈運(yùn)行正常有賴于心氣的鼓動以及心陰的滋養(yǎng)。心氣不足，無力推動心血運(yùn)行，心血不能榮養(yǎng)心脈，則發(fā)為本病。心陰耗傷，心陰虧虛，津液虧乏，血失潤養(yǎng)，血行不暢，日久則發(fā)為本病。李教授認(rèn)為導(dǎo)致心陰虧虛，心氣不足主要與以下兩方面因素相關(guān)：一方面，在臨證中，本病的患者多為中老年人。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》［9］所記載的“年四十，而陰氣自半也。起居衰矣”“六十歲，心氣始衰”。另一方面，在接診過程中，多數(shù)患者常常在其他的疾病如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)性疾病之上出現(xiàn)本病。2型糖尿病患者較常見的證型為氣陰兩虛［7］。高血壓患者的病因病機(jī)也多以氣血陰陽虧虛為本［10］。高脂血癥其臨床當(dāng)中氣虛、陰虛證型的患者也較為常見［11］。由此可見，這些慢性基礎(chǔ)性疾病的主要證型以及病因多與本病的之根本相同，即氣陰兩虛。

1.2 氣滯血瘀，痰濁閉阻為標(biāo) 李教授認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之病因病機(jī)。標(biāo)實(shí)多為氣滯血瘀、痰濁閉阻?，F(xiàn)代人的生活步伐較快，工作壓力大，操勞過度，勞則傷陰耗氣，則導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛則血行無力，陰虛則津液虛少，血失潤澤，血行不利，日久氣機(jī)阻滯，瘀阻心脈，故發(fā)為本病。正如《景岳全書》［12］記載“凡人之氣血，猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則無滯，虛則無有不滯”。氣機(jī)壅滯，氣不行則水液輸布失暢，聚而生痰，閉阻心胸，阻滯心脈，則引起本病。氣滯、血瘀、痰濁三者即是病理產(chǎn)物，也是致病因素，在病程中又相互影響。因此，李敬孝教授認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛是本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜復(fù)雜，各種病理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中相互疊加，相互影響，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 辨證治療

李敬孝教授根據(jù)本病病因的特點(diǎn)，以中醫(yī)學(xué)治病必求本的指導(dǎo)思想為基礎(chǔ)，提出了補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰的治法，并在此基礎(chǔ)上配合以理氣活血、化痰降濁的治法。著重強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治的治療大法。

2.1 補(bǔ)益心氣，滋養(yǎng)心陰為治本之要 《壽世保元曰》云［13］“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。心氣充足，推動心血運(yùn)行，心脈得以通暢。人至老年，臟腑功能減弱，氣血生化不足，加之久病，或勞作過度，或情志過極，耗傷氣陰，導(dǎo)致心氣、心陰虛損。故李教授認(rèn)為補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰是治療本病的基本大法，常選用自擬的五參芪湯臨證加減治療。原方組成藥物為黃芪、生曬參、丹參、太子參、北沙參、苦參、五味子、麥冬。該方中君藥為黃芪、生曬參，兩藥合用，益氣養(yǎng)陰，使心有所養(yǎng)。丹參為臣藥，具有活血化瘀止痛的功用［14］?？鄥⒕哂欣須庠餄窕档墓τ茫渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂苦參有主心腹氣結(jié)的功用［15］。并佐以北沙參、太子參、麥冬。三藥共用作用有二：其一，可以防止黃芪補(bǔ)氣助火而傷陰之弊；其二，佐制苦參苦燥之性。五味子不僅可以斂心陰，而且還具有收斂心氣的功效［16］。五參芪湯組方之精準(zhǔn)，用藥之妥當(dāng)，常為李教授治療穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)方。李教授認(rèn)為五參芪湯組方特點(diǎn)為心氣心陰并補(bǔ)，兼顧活血理氣化痰并用。諸藥合用既可補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰，又可理氣活血、化痰。同時(shí)全方配伍又暗含生脈散而益氣斂陰。有現(xiàn)代研究表明生脈散的有效物質(zhì)為皂苷，生脈散皂苷對心肌細(xì)胞當(dāng)中的鈣離子具有調(diào)節(jié)的作用，從而具有保護(hù)心肌細(xì)胞的作用［17］。除補(bǔ)益心氣滋養(yǎng)心陰外，李教授治療時(shí)不忘寧心安神，常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、枸杞子等以寧心安神，同時(shí)臨證中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念同時(shí)兼顧肝、脾、腎三臟。

2.2 理氣活血，化痰降濁為治標(biāo)之樞 《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。心氣、心陰虧虛，則導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁之邪化生。因此在治療過程中李教授運(yùn)用理氣活血、化痰降濁之法為治標(biāo)之樞。心脾氣虛，脾氣虛則氣結(jié)，運(yùn)化失司，化濕生痰，痰濁阻滯心脈，心氣不足，無力運(yùn)血，則出現(xiàn)氣滯血瘀。肝失疏泄，肝氣郁滯，由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣不暢，日久則心血瘀阻。年老體虛，腎氣不足，無力鼓動心氣，引起心氣不足，血脈失于心氣鼓動，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，發(fā)為本病。因此李教授認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)關(guān)鍵在于心脈阻滯不暢，不通則痛。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中常虛實(shí)并見。李教授在臨證用藥加減方面，有如下的變化規(guī)律：若血瘀偏重則加三七、桃仁、紅花、川芎等藥物以活血化瘀；若氣滯偏重則加木香、沉香、檀香等藥物以理氣；若痰濁較重則加砂仁、陳皮、薤白、瓜蔞以理氣化痰。

2.3 中西并用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合 由于在治療過程中，中西醫(yī)各有自身的長處與短處。因此，李教授提倡在診療過程中須為患者選擇最優(yōu)化、最合理、最規(guī)范、最全面的診療方案。以“急則治其標(biāo)、緩則治其本”作為中醫(yī)治療法則之一，當(dāng)患者的癥狀無法緩解時(shí)，則必須應(yīng)用現(xiàn)代的治療方法予以診治。當(dāng)病情緩解后可以選用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。同時(shí)，在服用中藥時(shí)不應(yīng)放棄西醫(yī)的基礎(chǔ)藥物的治療。特別當(dāng)患者不能夠耐受、不接受或者無法運(yùn)用西醫(yī)治療方法時(shí)，中醫(yī)中藥則顯得尤為重要。

3 病案舉隅

患某，男性，61歲，主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛不適3年余，加重1周。于2018年3月14日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，就診于外院，診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛。經(jīng)住院好轉(zhuǎn)后出院。平素口服倍他樂克47.5 mg，每日1次，阿托伐他汀20 mg每晚睡前口服，阿司匹林100 mg每日1次口服。平素出現(xiàn)心前區(qū)不適時(shí)口服硝酸甘油片后緩解。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)不適癥狀加重，次數(shù)增多。于今日來我院就診?？滔拢盒那皡^(qū)偶有疼痛不適，運(yùn)動后加重，氣短，乏力，倦怠，汗出，無明顯怕冷怕熱。飲食尚可，二便正常，少寐多夢。舌暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：冠心病穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，辨證為心氣不足證。中醫(yī)予以補(bǔ)益心氣，通脈止痛。方用五參芪湯為基礎(chǔ)化裁：黃芪50 g，生曬參10 g，丹參15 g，太子參10 g，北沙參10 g，苦參5 g，五味子10 g，麥冬15 g，砂仁5 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁15 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草10 g。共7劑，每日1劑水煎，分早晚2次溫服。二診（2018年3月21日）：患者服用藥物后，心前區(qū)疼痛不適次數(shù)減少，但活動后癥狀仍有心前區(qū)疼痛不適，氣短乏力、倦怠明顯好轉(zhuǎn)，偶有汗出，飲食及二便正常，睡眠改善。舌暗，舌苔薄白，脈細(xì)。上方加川芎10 g，赤芍10 g，龍骨50 g，牡蠣50 g。7劑，日1劑水煎，分早晚兩次溫服。三診（2018年3月28日）：患者服用藥后偶有心前區(qū)疼痛不適，氣短乏力、倦怠基本消失，無汗出。飲食及二便尚可，睡眠正常。囑其原方在服7劑。后經(jīng)隨訪，患者上述癥狀基本消失，偶有心前區(qū)疼痛不適。

按語：本醫(yī)案患者主訴陣發(fā)性心前區(qū)疼痛不適，氣短，乏力，倦怠，汗出，少寐多夢。舌暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩，均為心氣不足之證的表現(xiàn)。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。心氣虧虛，無力運(yùn)血，血運(yùn)不暢，阻滯心脈，不通則痛，故可見心前區(qū)疼痛不適，心氣不足，心神失養(yǎng)則可見氣短乏力，倦怠。心血運(yùn)行失暢，不能濡養(yǎng)心神，則可見少寐多夢。心之液為汗，心陰外泄，心陰虧虛，則汗出。舌暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩均為心氣不足之象。

李教授認(rèn)為該醫(yī)案患者由于年齡大，加之病久耗傷，導(dǎo)致心氣不足，尚有心陰虧虛之象。因此治療當(dāng)以補(bǔ)益心氣、通脈止痛為基礎(chǔ)，加以滋養(yǎng)心陰，寧心安神之品。故方中運(yùn)用黃芪、生曬參、太子參以補(bǔ)益心氣。丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍以通脈止痛。北沙參、苦參、五味子、麥冬、砂仁、以滋養(yǎng)心陰。遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、龍骨、牡蠣以寧心安神。炙甘草調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)益心氣、通脈止痛之功效，使心氣充，心脈通，心有所養(yǎng)，則諸證自消。