王興昌 李應(yīng)宏 李慶科 孫麗琴 韓榮花 楊婷 仲菊年

惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率均位居我國疾病首位，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，武威市屬于胃癌高發(fā)區(qū)［1］。因此，胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，無論對(duì)個(gè)人、對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)都有非常重要的意義。本研究對(duì)胃癌患者進(jìn)行尿液對(duì)羥基苯丙氨酸（酪氨酸）和血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）檢測(cè)，結(jié)果顯示均具有較高的敏感度和特異度，可以應(yīng)用于胃癌的篩查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2018年12月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的1 500例胃癌患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡20～75歲；② 所有患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查和病理診斷確診；③ 預(yù)期生存期＞3個(gè)月。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＜20歲，＞75歲；② 孕婦和哺乳期婦女；③ 經(jīng)期及經(jīng)期前后3天；④ 黃疸患者尿液樣本；⑤ 尿液樣本呈紅色、綠色、灰綠色者；⑥ 服用鎮(zhèn)靜類、止痛類、降壓類、氨基酸、激素類藥品；⑦ 服用神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、抗菌素、保健品以及高蛋白食物；⑧ 酒后、激烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、出血。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究?jī)?nèi)容均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2018-12）。所有患者了解知情同意書相關(guān)要求，簽署知情同意書。

1.2 分組 按照就診順序隨機(jī)分為對(duì)羥基苯丙氨酸組、PG組和聯(lián)合檢測(cè)組，每組各500例。對(duì)羥基苯丙氨酸組采用尿液對(duì)羥基苯丙氨酸單獨(dú)檢測(cè)，PG組采用血清PG單獨(dú)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)組采用尿液對(duì)羥基苯丙氨酸和血清PG聯(lián)合檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 標(biāo)本的采集 采用符合要求的一次性留樣容器留取對(duì)羥基苯丙氨酸組患者的新鮮晨尿樣本備檢，所有檢測(cè)均在尿液樣本留取后2 h內(nèi)完成；抽取PG組患者空腹靜脈血3 mL，4 000 r/min離心4 min（離心半徑15 cm），分離血清，-20 ℃保存，備用。

1.3.2 尿液對(duì)羥基苯丙氨酸檢測(cè) 采用“預(yù)檢一號(hào)”進(jìn)行檢測(cè)，該試劑均為江西華?？瞪锟萍加邢薰咎峁┑摹邦A(yù)檢一號(hào)”試劑，即對(duì)羥基苯丙氨酸（酪氨酸）尿液檢測(cè)試劑（URC，生產(chǎn)許可證號(hào)：贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100025）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)實(shí)驗(yàn)室溫度以20 ℃左右為宜，將患者新鮮清潔晨尿3 mL加入含0.53 mL URC的安剖實(shí)驗(yàn)瓶中，將新鮮清潔晨尿與URC充分混勻之后靜置3～5 min，觀察沉淀物的顏色并與標(biāo)準(zhǔn)色板對(duì)照判定結(jié)果。

1.3.3 血清PG檢測(cè) 采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PG水平。檢測(cè)時(shí)按照PGⅠ、PGⅡ試劑盒、臨床血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)檢測(cè)試劑盒要求操作，計(jì)算測(cè)定值。

1.3.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿液對(duì)羥基苯丙氨酸檢測(cè)采用對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)色板，沉淀物的顏色與標(biāo)準(zhǔn)色板對(duì)照，1～3為陰性（－），4～5為弱陽性（±），6～8為陽性（+），9的顏色為干擾色（有黃疸干擾不做判斷）［2］。血清PG檢測(cè)則根據(jù)試劑提供及日本三木［3］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)加以分級(jí)，陰性：PGⅠ＞70 μg/L或PGⅠ/Ⅱ比值＞3；輕度陽性：PGⅠ≤70 μg/L且PGⅠ/Ⅱ比值≤3；中度陽性：PGⅠ≤50 μg/L且PGⅠ/Ⅱ比值≤2.5；重度陽性：PGⅠ≤30 μg/L且PGⅠ/Ⅱ比值≤2.0。兩種檢測(cè)方法均顯示陽性者為聯(lián)合檢測(cè)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)羥基苯丙氨酸組男性310例，女性190例；年齡25～70歲，平均（43.5±25.2）歲。PG組男性313例，女性187例；年齡26～71歲，平均（44.1±25.2）歲。聯(lián)合檢測(cè)組男性312例，女性188例，年齡24～69歲，平均（42.6±26.3）歲。3組在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者的檢測(cè)陽性率比較 與對(duì)羥基苯丙氨酸組和PG組比較，聯(lián)合檢測(cè)組的陽性率明顯升高（P＜0.05）；對(duì)羥基苯丙氨酸組和PG組的陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的檢測(cè)陽性率比較

2.3 3組患者的敏感度、特異度比較 聯(lián)合檢測(cè)組的特異度明顯高于對(duì)羥基苯丙氨酸組和PG組，敏感度無明顯差異。見表2。

表2 3種檢測(cè)方法對(duì)胃癌的診斷價(jià)值

3 討論

惡性腫瘤是目前國內(nèi)病死率最高的疾病，其中消化道腫瘤占惡性腫瘤的50%左右［4］。常見的消化道惡性腫瘤有胃癌、肝癌、食管癌、胰腺癌、大腸癌，其中胃癌、肝癌在我國發(fā)病率較高，胰腺癌、大腸癌近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)可大大提高早期消化道腫瘤的治愈率，減少病死率［5］。但是胃癌患者往往在早期沒有特別典型的癥狀或癥狀輕微，故未引起重視，而耽誤了早期發(fā)現(xiàn)和中期治療，導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)的喪失［6］。因此，研究如何早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷消化道腫瘤，特別是早期胃癌顯得尤為重要。隨著腫瘤分子生物學(xué)的深入研究，血液和體液中游離的核酸DNA定量分析已開始大量應(yīng)用于消化道等腫瘤的早期血液和體液的分子學(xué)診斷、腫瘤的個(gè)體化治療和腫瘤的預(yù)后判斷等，但因檢測(cè)技術(shù)的高要求、不能大規(guī)模普及以及經(jīng)濟(jì)成本高等方面的原因，還無法應(yīng)用于大規(guī)模惡性腫瘤篩查，尤其是胃癌的早期篩查［7］。目前臨床上主要采用染色內(nèi)鏡法對(duì)胃癌患者進(jìn)行檢查，但是對(duì)胃癌早期患者的診斷率不高，極有可能出現(xiàn)漏診的情況，從而耽誤患者的治療［8］。因此，發(fā)現(xiàn)一種操作易行、取材方便、可用于早期發(fā)現(xiàn)及診斷胃癌的檢測(cè)手段是非常重要的［9］。

惡性腫瘤患者體內(nèi)常出現(xiàn)氨基酸代謝異常的現(xiàn)象，即蛋白質(zhì)分解成為氨基酸的轉(zhuǎn)化過程增強(qiáng)，從而導(dǎo)致氨基酸的分解代謝隨之減弱，這樣就使大量氨基酸重新用于腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)多余而無法被利用的氨基酸就隨之排出體外，在血液和體液中存在大量沒有被利用的氨基酸。氨基酸異常代謝在腫瘤的發(fā)生早期就已經(jīng)存在，一個(gè)突出的表現(xiàn)就是對(duì)羥基苯丙氨酸（酪氨酸）在尿液中的含量明顯升高［10］。體內(nèi)腫瘤細(xì)胞異常代謝越活躍，隨之體內(nèi)氨基酸異常代謝越顯著，同時(shí)導(dǎo)致酪氨酸在血液和體液中的含量升高現(xiàn)象更加明顯。根據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)癌癥患者的尿液中酪氨酸含量均會(huì)升高0.5～1.5倍［11］。URC主要用于對(duì)羥基苯丙氨酸在尿液中含量的定性檢測(cè)，從而判斷體內(nèi)癌細(xì)胞代謝的活躍程度，進(jìn)而對(duì)惡性腫瘤特別是胃癌早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。URC具有留取新鮮尿液樣本方便、無創(chuàng)傷、成本低、實(shí)驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果快速準(zhǔn)確等特點(diǎn)，該實(shí)驗(yàn)敏感度和特異度高，因此臨床上常常將尿液對(duì)羥基苯丙氨酸檢測(cè)應(yīng)用于惡性腫瘤特別是早期胃癌的篩查和診斷。

人體內(nèi)表達(dá)兩種同工酶PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ由胃底部腺體產(chǎn)生，而全部胃黏膜都可分泌PGⅡ。PGⅠ由胃的主細(xì)胞合成，通常以無活性的酶原顆粒的形式貯存于細(xì)胞內(nèi)。一旦細(xì)胞內(nèi)充滿酶原顆粒，它就會(huì)對(duì)新的酶原產(chǎn)生負(fù)反饋的作用。在胃酸作用下分泌入胃腔內(nèi)的PG，由于小分子多肽的存在，使胃蛋白酶具有活性，被激活的胃蛋白酶同時(shí)可以激活PG。胃蛋白酶能夠水解蛋白質(zhì)，而蛋白質(zhì)及多肽分子中存在苯丙氨酸或酪氨酸的肽鍵，其分解產(chǎn)物主要為胨，分解后產(chǎn)生的多肽或氨基酸數(shù)量較少。胃蛋白酶只有在強(qiáng)酸環(huán)境中才可以發(fā)揮生物學(xué)作用，反應(yīng)最適pH為2。隨著pH值的升高，使得胃蛋白酶的活性隨之降低；當(dāng)pH＞6時(shí)，胃蛋白酶隨即發(fā)生變性反應(yīng)，而此時(shí)的變性反應(yīng)不可逆。血清PG水平的高低反映了胃黏膜不同部位的形態(tài)特點(diǎn)和功能情況：胃泌酸腺細(xì)胞功能檢測(cè)通常通過PGⅠ的檢測(cè)表達(dá)，所以PGⅠ是胃泌酸腺細(xì)胞功能的指針；分泌的胃酸增多導(dǎo)致pH下降，胃液酸性增強(qiáng)使得PGⅠ升高，胃黏膜腺體的萎縮和分泌減少使得PGⅠ降低；胃底黏膜的病變與PGⅡ的相關(guān)性較大（相對(duì)于胃竇黏膜的變化），血清PGⅡ水平的升高與胃上皮化生、胃底腺管萎縮、異型增殖和假幽門腺化生有關(guān)；血清PGⅠ/Ⅱ比值的進(jìn)行性降低同胃黏膜萎縮的進(jìn)展相關(guān)［12］。因此，聯(lián)合檢測(cè)血清PGⅠ與血清PGⅡ，其比值對(duì)胃底腺黏膜的病變具有“血清學(xué)活檢”早期胃癌標(biāo)志物的作用［13］。日本從20世紀(jì)90年代開始將血清PG測(cè)定用于人群普查，以PG檢測(cè)和造影聯(lián)合篩查，胃癌檢出率為0.28%，高于單純?cè)煊昂Y查（0.10%），并且88.0%為早期胃癌。血清PG檢測(cè)用于胃癌初篩具有敏感性高、易于接受、成本低等優(yōu)勢(shì)，適用于大面積人群普查，對(duì)于提高胃癌早期診斷率具有重要意義。

本研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)組的陽性率（98.0%）明顯高于對(duì)羥基苯丙氨酸組（85.6%）和PG組（85.0%），提示尿液對(duì)羥基苯丙氨酸和血清PG檢測(cè)對(duì)胃癌的診斷具有較高的價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高胃癌的診斷率；3組的敏感度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尿液對(duì)羥基苯丙氨酸和血清PG檢測(cè)對(duì)胃癌的診斷均具有較高的敏感度，但兩者聯(lián)合檢測(cè)并未明顯提高胃癌診斷的敏感度；聯(lián)合檢測(cè)組的特異度（95.6%）明顯高于對(duì)羥基苯丙氨酸組（86.1%）和PG組（85.7%），提示尿液對(duì)羥基苯丙氨酸和血清PG檢測(cè)對(duì)胃癌的診斷具有較高的特異度，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高胃癌診斷的特異度。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)［3，6，9-13］報(bào)道的結(jié)果基本一致。

綜上所述，尿液對(duì)羥基苯丙氨酸和血清PG檢測(cè)均可作為胃癌的診斷和篩查手段，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高胃癌診斷的陽性率和特異度。該方法具有較好的推廣和應(yīng)用價(jià)值。