分期比較手針與電針治療中風(fēng)偏癱療效的研究現(xiàn)狀*

胡赫其，韓李莎，魯海，張春紅,3△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3．石學(xué)敏國(guó)醫(yī)大師傳承工作室，天津 300193)

腦卒中是一種急性腦血管病，由各種原因所致的突發(fā)腦血管破裂或局部血液循環(huán)障礙引起的腦功能障礙，可分為出血性卒中和缺血性卒中[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)[2]。肢體活動(dòng)障礙是腦卒中最常見(jiàn)的癥狀，目前臨床治療中風(fēng)后偏癱的方法種類繁多，以中西醫(yī)配合康復(fù)治療為主[3]，針刺作為“中醫(yī)學(xué)”重要組成部分，在我國(guó)治療中風(fēng)后偏癱的臨床實(shí)踐中有極廣泛的應(yīng)用[4]。電針作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)針灸結(jié)合后新的針灸療法，在國(guó)內(nèi)外獲得普遍的認(rèn)可[5]。而針對(duì)電針與傳統(tǒng)手針的療效優(yōu)劣，相關(guān)研究論述層出不窮[6-7]?，F(xiàn)就中風(fēng)偏癱不同時(shí)期比較手針與電針治療中風(fēng)偏癱的療效差異如下。

1 不同時(shí)期手針與電針療效對(duì)比

1.1 軟癱期手針與電針的比較

根據(jù)Brunnstrom理論，Ⅰ期(弛緩期，肌肉遲緩，無(wú)反射)至Ⅱ期(輕度痙攣期，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng))肌力及肌張力低下，可定為軟癱期。軟癱期一般在起病2～3周內(nèi)，由于錐體束的斷連休克，肌肉牽張反射被抑制，使得患側(cè)肢體肌張力消失或低下，屬于完全癱瘓，此期肌力、肌張力的恢復(fù)是關(guān)鍵[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期針刺治療能減輕患者致殘程度，提高生存質(zhì)量[9]。

田氏等[10]比較手針與電針治療急性腦梗死偏癱的療效差異，結(jié)果顯示電針組在NIHSS、FMA、BI評(píng)分以及總有效率方面均優(yōu)于手針組(均P<0.05)。劉氏等[11]觀察頭穴透刺不同針刺法(手捻針、電針)對(duì)急性腦卒中的療效差異，治療后手捻針組NDS評(píng)分、血清NSE水平均最低(P<0.05)，且總有效率高于電針組(P<0.05)。鄺氏等[12]對(duì)比分期針刺法配合高壓氧治療與常規(guī)電針配合高壓氧治療中風(fēng)軟癱期的療效差異，結(jié)果示在肢體功能障礙改善方面(FMA、FIM量表評(píng)分)，分期手針配合高壓氧治療優(yōu)于常規(guī)電針配合高壓氧治療(P<0.05)。李氏等[13]發(fā)現(xiàn)“醒腦開竅”針刺法聯(lián)合電針改善腦梗死急性期神經(jīng)功能缺損癥狀，效果優(yōu)于普通手針(P<0.05)。

在中風(fēng)軟癱期，電針與手針改善神經(jīng)功能缺損癥狀的臨床療效比較，尤在提高肌力、肌張力方面，兩者療效趨勢(shì)尚不明確。軟癱期患肢肌張力低下，針刺應(yīng)強(qiáng)刺激以提高肌力和肌張力[14]，故手針宜采用傳統(tǒng)的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”或者石學(xué)敏院士的“醒腦開竅法”強(qiáng)刺激刺法，而選用高頻、高強(qiáng)度的電針可能效果更佳。研究表明電針對(duì)再生神經(jīng)的靶(肌肉)刺激誘導(dǎo)，促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的可塑性變化,從而重建條件反射，促進(jìn)肌張力恢復(fù)[15]。

1.2 硬癱期手針與電針的比較

根據(jù)Brunnstrom理論，Ⅲ(痙攣加劇期，可隨意引起協(xié)同運(yùn)動(dòng))至Ⅳ期(痙攣減弱期，出現(xiàn)分離性運(yùn)動(dòng))肌張力較高，出現(xiàn)肌肉痙攣，此期以痙攣性癱瘓為主要特點(diǎn)。痙攣性癱瘓是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，失去對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，使得下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度興奮，引起肌肉痙攣，主要是上肢屈肌和下肢伸肌，肌張力增高會(huì)影響肢體功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

張氏等[16]比較電針與常規(guī)手針治療中風(fēng)硬癱臨床療效差異，結(jié)果電針總有效率(90.3%)優(yōu)于常規(guī)手針(64.0%)(P<0.01)。田氏等[17]研究發(fā)現(xiàn),手針聯(lián)合電針治療腦卒中手痙攣，較手針組可有效降低MAS分級(jí)，提高FMA手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和BI評(píng)分(均P<0.05)，故手針聯(lián)合電針能更好地緩解手痙攣程度。李氏[18]、岳氏等[19]均在Bobath易化技術(shù)康復(fù)和藥物基礎(chǔ)上加用電針和手針治療腦卒中痙攣性癱瘓，結(jié)果顯示電針結(jié)合手針組臨床總有效率(90.00%、90.9%)、SIAS積分均高于手針組(83.33%、83.9%)(P<0.05)；血清Glu、GABA含量低于手針組(P<0.05)。故手針聯(lián)合電針較單一手針在改善硬癱期患者運(yùn)動(dòng)功能、內(nèi)環(huán)境及生活質(zhì)量療效更顯著。

在中風(fēng)硬癱期改善肢體痙攣狀況，電針療效優(yōu)于手針。痙攣肌群的針刺宜少宜輕[14]，故電針可能更傾向于低頻、低強(qiáng)度。研究表明電針可以增加GABAB受體的表達(dá)，升高血清GABA含量，降低血清Glu含量，降低痙攣肌的肌張力，增強(qiáng)的弛緩肌的對(duì)抗能力從而緩解痙攣[18-20]。

1.3 恢復(fù)期手針與電針的比較

根據(jù)Brunnstrom理論，Ⅴ(自主運(yùn)動(dòng)建立期)至Ⅵ期(運(yùn)動(dòng)接近正常期，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)接近正常，共同運(yùn)動(dòng)及痙攣消失)肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，多為發(fā)病后4～6個(gè)月，患者的自主運(yùn)動(dòng)開始建立，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)正常，為恢復(fù)期。

季氏[21]將76例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，比較兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和臨床療效的差異，對(duì)照組予以頭針治療，觀察組在治療組的基礎(chǔ)上配合電針治療，結(jié)果觀察組的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分低于對(duì)照組，且總有效率(94.74%)高于對(duì)照組(71.05%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明電針配合頭針治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者療效優(yōu)于單純的頭針治療。雷氏[22]將160例中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機(jī)分為辨證組和電針組各80例，辨證組采用兩套穴位隔日交替使用，電針組頭針配合電針，治療4周后，結(jié)果辨證組總有效率86.3%，電針組總有效率63.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

頭針結(jié)合電針與辨證選穴針刺在中風(fēng)恢復(fù)期的治療各有一定的療效優(yōu)勢(shì)，由于相關(guān)的臨床試驗(yàn)報(bào)道較少，無(wú)法認(rèn)為電針療效優(yōu)于手針或手針優(yōu)于電針，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)研究。

1.4 后遺癥期手針與電針的比較

若患者病程長(zhǎng)期停留在某一階段不再恢復(fù)或進(jìn)展十分緩慢時(shí)，可定為后遺癥期，多在發(fā)病后1～2年。后遺癥期病程遷延日久，且易復(fù)發(fā)，在預(yù)防危險(xiǎn)因素的前提下配合針刺治療可以避免中風(fēng)再發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

杜氏[23]將70例中風(fēng)后遺癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組對(duì)患者單一針刺治療，治療組在針刺治療基礎(chǔ)上配合電針治療，治療組總有效率88.5%，高于對(duì)照組66.7%(P<0.05)，表明對(duì)中風(fēng)后遺癥采用針刺聯(lián)合電針共同治療可以獲得良好的臨床療效。張氏等[24]對(duì)比電針結(jié)合手針與單一手針治療腦梗死手運(yùn)動(dòng)功能障礙療效差異，結(jié)果顯示，電針結(jié)合手針組患側(cè)手部FM、MBI評(píng)分明顯高于手針組(P<0.05)；BOLD-fMRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)合組患側(cè)大腦半球感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的體積、L1值均大于治療前(均P<0.05)。提示電針結(jié)合手針治療腦梗死后遺癥期手運(yùn)動(dòng)功能障礙療效優(yōu)于手針，其中電針通過(guò)激活患側(cè)大腦手功能運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，促使腦功能重組和代償。WEI[25]將160例中風(fēng)偏癱肩手綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各80例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)毫針針刺法，治療組在此基礎(chǔ)上給予電針刺激，結(jié)果治療后電針組對(duì)于手背水腫、屈指時(shí)手痛的療效及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

足內(nèi)翻也是常見(jiàn)的中風(fēng)后遺癥，吳氏等[26]在“醒腦開竅針刺法”的基礎(chǔ)上比較電針與手針治療足內(nèi)翻的療效差異，結(jié)果電針組總有效率90.38%高于對(duì)照組總有效率65.71%，提示手法刺激基礎(chǔ)上加電脈沖刺激能更好地促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。王氏等[27]將踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者共52例隨機(jī)分為對(duì)照組27例與電針組25例，對(duì)照組予常規(guī)取穴針刺，電針組在此基礎(chǔ)上接電針，結(jié)果踝關(guān)節(jié)電針治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。齊氏等[28]比較電針治療與常規(guī)針刺治療中風(fēng)后遺癥踝內(nèi)翻的療效差異，發(fā)現(xiàn)電針治療總有效率(90.63%)優(yōu)于常規(guī)針刺(71.88%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在中風(fēng)后遺癥期的針刺治療，手針聯(lián)合電針效果要優(yōu)于手針治療，說(shuō)明在后遺癥期的針刺治療可以結(jié)合電針，以更好的改善患者的肢體活動(dòng)情況。

2 討論

綜上所述，各臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明電針、手針在中風(fēng)偏癱不同階段均有顯著療效，且電針的療效普遍優(yōu)于單純手針，尤其是硬癱期和后遺癥期，而軟癱期及恢復(fù)期療效差異有待進(jìn)一步臨床研究證明?！鹅`樞·九針十二原》曰 ：“刺之要，氣至而有效”，無(wú)論手針還是電針，雖然刺激方式和效應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制不同，但得氣是針刺療效的基礎(chǔ)。手針與電針各有優(yōu)劣，手針更有利于施術(shù)者候氣，可在留針期間調(diào)整針刺深淺并采用一定手法，應(yīng)用靈活多變，但手法因人而異，療效差異較大；電針操作方便可控，可持續(xù)刺激穴位，但存在易耐受、有些部位禁接電針以及忽視了留針的問(wèn)題。波形和頻率是影響電針療效的主要因素[29]，波形建議選擇疏密波，不容易出現(xiàn)耐受，而頻率的選擇臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[30-31]。不同頻率可能因激活不同的腦區(qū)而造成療效差異[32]。因此雖然電針在治療中風(fēng)偏癱的療效普遍優(yōu)于手針，但電針并不能完全代替手針。同時(shí)目前對(duì)手針與電針的臨床評(píng)價(jià)研究存在諸多問(wèn)題 ：①許多試驗(yàn)電針組與手針組的取穴不統(tǒng)一，忽略了穴位不同對(duì)療效的影響;②各個(gè)試驗(yàn)之間缺乏統(tǒng)一的療效觀察標(biāo)準(zhǔn);③中風(fēng)各期的病機(jī)不同，且患者存在個(gè)體差異，中醫(yī)學(xué)講究“辨證論治”，選穴和行針補(bǔ)瀉手法應(yīng)根據(jù)證型不同而調(diào)整，傳統(tǒng)RCT無(wú)法滿足試驗(yàn)要求，具有局限性;④目前臨床上治療中風(fēng)的特殊針?lè)▽映霾桓F，比如靳三針、醒腦開竅針刺法、拮抗肌針刺、平衡針刺法等，鮮有特殊針?lè)ㄅc電針的直接對(duì)比;⑤循證醫(yī)學(xué)依據(jù)缺乏。未來(lái)需要更多高質(zhì)量試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步論證，并深入研究電針以及手針在中風(fēng)偏癱各階段的作用機(jī)制，明確電針最佳參數(shù)，將針刺手法標(biāo)準(zhǔn)化從而指導(dǎo)臨床。