李曉京，喬愛春，李麗琪，翟艷萍，馮玫

全科醫(yī)療是負責健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種疾病患者的長期照顧，是從生命的孕育直到瀕死期及死后的生命全周期服務。全科醫(yī)療服務關注的中心是人而不是病，服務對象不論有無疾?。╠isease，生物醫(yī)學上定位的病種）或病患（illness，有癥狀或不適），全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學專業(yè)訓練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生［1］。

舒緩醫(yī)學，又稱“姑息治療”“姑息醫(yī)學”“緩和醫(yī)療”等，是對疾病晚期患者，通過早期識別和全面評估并治療患者的疼痛及其生理、心理和靈性層面的問題，預防并緩解患者痛苦，從而改善患者及其家屬的生活質(zhì)量［2］。故舒緩醫(yī)學是全科醫(yī)療不可分割的一部分，是全科醫(yī)生需要掌握的主要內(nèi)容之一。在歐美及澳大利亞等發(fā)達國家，舒緩醫(yī)學是一名合格的全科醫(yī)生應掌握的知識及臨床技能，且全科醫(yī)生在舒緩醫(yī)學專業(yè)團隊中扮演著重要的角色。

面對我國人口老齡化進程的不斷加劇，目前癌癥、心腦血管疾病等慢性病患者數(shù)量持續(xù)上升，舒緩醫(yī)學的重要性進一步凸顯。但目前我國尚未將舒緩醫(yī)學內(nèi)容納入《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》中。故山西大醫(yī)院全科醫(yī)學科在近年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全省全科醫(yī)學師資培訓、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓中，融入了舒緩醫(yī)學相關項目的教學內(nèi)容。本文通過闡述將舒緩醫(yī)學融入山西省全科醫(yī)生培養(yǎng)及全科醫(yī)學師資培訓的具體做法，討論實踐中的體會，認為將舒緩醫(yī)療理念及知識融入全科醫(yī)學的培訓工作為全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的模式，彌補了全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學專業(yè)知識的欠缺，進一步提高了全科醫(yī)學師資的帶教能力和全科職業(yè)素養(yǎng)、提升了全科醫(yī)生的崗位勝任力，加快了向基層輸送全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生的步伐，為我國全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學教育提供了更多的實踐經(jīng)驗。

1 培訓方法

1.1 培養(yǎng)目標 將舒緩醫(yī)學融入全科醫(yī)學師資、全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓中，彌補全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學專業(yè)知識的不足，進一步提高全科師資的帶教能力和全科職業(yè)素養(yǎng)、提升全科醫(yī)生的崗位勝任力，為基層培養(yǎng)全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生，為老百姓提供全人、全家、全程、全隊、全社會的“五全”服務。

1.2 具體實施方案

1.2.1 培訓對象 全體全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員；山西省全科醫(yī)學培訓基地及全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地承擔臨床及基層教學及指導工作的師資；綜合醫(yī)院擬從事全科醫(yī)學工作的臨床專業(yè)的高年資?？漆t(yī)師；來自全省的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院（所），從事全科醫(yī)療工作多年，但未經(jīng)過正規(guī)培訓及考核的鄉(xiāng)村醫(yī)生。到目前為止共1 427名。

1.2.2 培訓內(nèi)容 借鑒2013年歐洲舒緩醫(yī)學協(xié)會制定的課程［3］，結(jié)合山西省省情，制定培訓專題，并將加入：（1）舒緩醫(yī)學的基本概念；（2）疼痛及其他痛苦癥狀的緩解及舒適護理；（3）心理社會靈性的照顧；（4）醫(yī)患的溝通技巧；（5）由醫(yī)生、護士、志愿者、社工等成員組成的團隊協(xié)作；（6）倫理學與法律問題；（7）自我反思。另外，在培訓中，關于舒緩醫(yī)學的服務人群，培訓內(nèi)容不僅針對臨終前患者，還包括了虛弱的慢性病共病患者，讓該類患者也享受到此項服務，并從中獲益。

1.2.3 培訓方式 借鑒英國等發(fā)達國家的教學經(jīng)驗［4］，結(jié)合山西省學員實際情況，采取整合教學的培訓方式。即不再開設單獨的舒緩醫(yī)學課程，而是在各個專業(yè)學科課程中開辟舒緩醫(yī)學相關的模塊，其目的在于幫助學生將所學更好地應用于臨床實踐中。首先，在臨床實踐中，在各個專業(yè)科室開展一系列舒緩醫(yī)療相關知識的小講座，尤其注重對舒緩醫(yī)學的基礎知識、疼痛及其他痛苦癥狀的控制及緩解、醫(yī)患的溝通技巧等內(nèi)容進行詳細講解，讓學員充分學習理論知識。其次，讓學員在臨床實踐中體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式。讓學員與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，參與整個診療流程，使學員增加實踐經(jīng)驗。同時，采用案例學習、小組討論，如選取惡性腫瘤晚期、虛弱的慢性病共病患者的病例，通過以問題為導向的教學方法（PBL）或案例教學法（CBL）使學員對舒緩醫(yī)學知識深入學習，并進行總結(jié)及反思。另外，還包括觀看主題電影、角色扮演等，讓學員對舒緩醫(yī)學有了深刻的感性及理性認識，為今后工作奠定基礎。

1.2.4 培訓考核 培訓考核分兩部分：理論與臨床實踐。首先，在培訓結(jié)束后，通過筆試的形式，將舒緩醫(yī)學的理論知識進行考核。其次，選擇虛弱的多病共存或慢性?。ò◥盒阅[瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等）的標準化患者，讓學員進行問診、體格檢查、輔助檢查的解讀、診療計劃（包括疼痛及其他痛苦癥狀的緩解、舒適護理）、心理社會靈性的照顧、醫(yī)患共同決策（對醫(yī)患溝通技巧的考核）的制定等詳細內(nèi)容，這些考核是學員在將來的就業(yè)中需要實際操作的內(nèi)容。

2 培訓結(jié)果

到目前為止，參與本次舒緩醫(yī)療相關項目的學員共1 427名。經(jīng)過舒緩醫(yī)療相關項目的培訓后，全體學員順利通過考核，并取得相應的合格證。培訓結(jié)束后，向部分學員所在服務范圍內(nèi)的患者及其家屬進行深入、半結(jié)構(gòu)化的訪談4次，以便了解培訓效果。參加訪談人數(shù)13名，來自4名學員所在社區(qū)，其中5名為慢性病患者（高血壓合并肺源性心臟病、冠心病合并經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后、2型糖尿病合并并發(fā)癥），8名為惡性腫瘤患者及其家屬（其中4名為惡性腫瘤晚期患者）。在這5名慢性病患者中，有2名未參與舒緩醫(yī)學治療。訪談內(nèi)容主要針對舒緩醫(yī)療服務對象、服務的起始時間、經(jīng)舒緩醫(yī)學治療后是否獲益、可能影響舒緩醫(yī)療工作開展的因素。

首先，關于舒緩服務對象及起始時間，13名患者及家屬均同意將舒緩醫(yī)療范圍擴大，不僅限于惡性腫瘤及慢性病晚期患者，應在慢性病早期融入舒緩醫(yī)療，這樣有利于提高患者生活質(zhì)量。其次，經(jīng)舒緩醫(yī)學治療的11名患者及家屬，一致表示：在經(jīng)疼痛的控制、人文關懷、舒適護理、良好的溝通等治療過程中，自己得到了更多的存在感、尊重、理解，讓自己看到生活的曙光。而對于未加入舒緩醫(yī)療團隊治療的2名慢性病患者表示自己處于慢性病早期，在治療過程，除藥物治療外，難以感受到尊重，缺乏醫(yī)患之間的交流，不同程度地影響疾病治療效果，希望在今后的治療過程中，渴望加入舒緩醫(yī)療團隊。最后，針對可能影響舒緩醫(yī)療工作開展的因素進行了探討，2名患者認為患者及家屬的學歷、生活背景及經(jīng)濟情況可能影響該工作的開展；4名患者認為宗教信仰也可能制約；2名患者家屬認為家庭及社會的支持同樣重要；6名患者及家屬一致認為舒緩醫(yī)療團隊的專業(yè)水平是核心。

3 討論

全科醫(yī)學是一個面向個人、家庭及社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、醫(yī)學心理學和人文社會學的醫(yī)學專業(yè)學科。全科醫(yī)學是一門專門研究病人、理解病人、服務于病人、著重于滿足病人需要的學科，被認為是最具人性化的醫(yī)學學科。全科醫(yī)學提供的醫(yī)療服務是基礎性、人性化、可及性、持續(xù)性、綜合性及協(xié)調(diào)性照顧。故作為一名合格的全科醫(yī)生，必須接受全科醫(yī)學教育和培訓，掌握多種專業(yè)知識，具有良好的服務態(tài)度、專業(yè)技術(shù)和知識，并有能力為家庭每一位成員提供持續(xù)而全面的醫(yī)療護理、保健服務和預防服務。世界衛(wèi)生組織（WHO）對全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保健；能夠為患者制訂保健方案，選擇經(jīng)濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導健康促進活動；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個體或組織一起工作，滿足患者和社區(qū)的要求［1］。

舒緩醫(yī)學的目標是盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)護職業(yè)道德核心內(nèi)容：尊重患者的價值，包括生命價值和人格尊嚴。其通過鎮(zhèn)痛和控制各種癥狀，減輕精神、心理、靈性痛苦來實現(xiàn)這一目標，是以減輕痛苦、追求臨終的安詳與尊嚴為目的的學科，是一門醫(yī)學專業(yè)技術(shù)與人文結(jié)合的學科。在身體、精神、社會、人文等各個方面，用熱情、貼心的關懷和專業(yè)的知識服務患者及其家屬，使不同地域、不同類型、不同階層的晚期患者在最后不痛苦、有尊嚴地走向生命的盡頭。符合人類追求高生命質(zhì)量的客觀要求，是社會文明的標準。

舒緩醫(yī)學與全科醫(yī)學密不可分，前者是后者組成的一部分，是全科醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。全科醫(yī)生只有掌握了舒緩醫(yī)學知識及臨床技能才能成為老百姓真正的“健康守門人”。

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提升，人們的生活質(zhì)量也有了很大改善，對于中老年人而言，都希望在人生的晚年能夠幸福安康并活出尊嚴。而舒緩醫(yī)學的核心內(nèi)涵即在于重視患者的尊嚴，力圖通過有效的手段為患者減輕痛苦、滿足患者延年益壽的需求。隨著社會老齡化的不斷推進，人們對舒緩醫(yī)學的需求更為迫切［5-6］。

目前，全球已經(jīng)有156個國家和地區(qū)建立了舒緩醫(yī)學的項目，而歐美（如英國、德國、法國和美國）和亞太地區(qū)（中國臺灣、中國香港、菲律賓、新西蘭、馬來西亞和澳大利亞）等17個國家和地區(qū)已經(jīng)將舒緩醫(yī)學作為臨床醫(yī)學分支學科，引進醫(yī)學生和健康執(zhí)業(yè)者的培訓教育課程［7］。但對于我國大陸地區(qū)，面向醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育亟需普及，張杰等［8］的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學發(fā)展的需求。且目前我國大陸尚未將舒緩醫(yī)學內(nèi)容納入《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》。針對這一現(xiàn)狀，本研究將舒緩醫(yī)學融入全科醫(yī)學培訓中。在培訓方式上，除傳統(tǒng)的授課方式外，更多地采用了病例學習、小組討論、參與真正的舒緩醫(yī)療團隊中，使培訓的全科醫(yī)生掌握了舒緩醫(yī)療相關知識及提高了臨床實戰(zhàn)技能。另外，目前我國舒緩醫(yī)療主要針對臨終前的患者，而忽略了虛弱的慢性病共病患者，故在本次培訓中，強調(diào)將舒緩醫(yī)療的對象著重放在慢性病共病患者，在疾病早期就可以參入，給予相應的舒緩治療，并且可以和其他治療手段配合，達到對患者最好。隨著疾病的進展，應逐步加大舒緩治療的比重，當疾病終末期時應給予臨終關懷，患者死亡后應給予家屬以安慰。

根據(jù)對部分學員所在社區(qū)的患者及家屬進行深入、半結(jié)構(gòu)式的訪談的結(jié)果，證實了在慢性病患者中更早介入舒緩醫(yī)療，更有利于提高患者生活質(zhì)量及延長生命，且在舒緩醫(yī)療過程中，患者有存在感，得到了更多的安慰及尊重。與國外相關報道結(jié)果一致［9］。故通過將舒緩醫(yī)學融入全科醫(yī)學培訓的新型全科醫(yī)學培訓模式，切實地為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供了優(yōu)秀的全科醫(yī)生，同時，提高了慢性病共病及惡性腫瘤晚期患者的生存質(zhì)量、優(yōu)化臨終治療措施、延長生存期，使患者享受生命所賦予的幸福與樂趣；這樣還能避免有限醫(yī)療資源的浪費，可以大幅度壓縮醫(yī)療服務的成本。故認為將舒緩醫(yī)學理念及知識融入全科醫(yī)學的培訓工作為全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的模式，彌補了全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學專業(yè)知識的欠缺，進一步提高了全科醫(yī)學師資的帶教能力和全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、提升了全科醫(yī)生的崗位勝任力，加快了向基層輸送全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生的步伐，為我國全科醫(yī)生培訓提供更多的實踐經(jīng)驗。

作者貢獻：李曉京進行文章的構(gòu)思與設計，文章可行性分析，文獻及資料收集、整理，撰寫論文；馮玫進行文章的構(gòu)思，文章可行性分析，論文的修訂；李麗琪負責文章的質(zhì)量控制及審校；喬愛春負責整個培訓項目的設施的監(jiān)管；翟艷萍參與整個培訓質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。