王榮華，李云濤，季國忠*，袁秦波，魯雪梅，安錦慧

慢性病已成為我國頭號健康威脅，如不積極應對，慢性病泛濫將對我國經濟/社會產生巨大的負面影響［1］。全科醫(yī)生（general practitioner，GP）是居民健康的守門人，在慢性病防治中的重要性得到國際認可［2］。英、美等國家GP/家庭醫(yī)生數量占醫(yī)生比例的30%以上，有的甚至接近50%，我國目前僅占7.5%［3］，數量嚴重不足。為加快提升GP數量，我國政府出臺了《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，提出以“5+3”為主體、“3+2”和轉崗培訓為補充的GP培養(yǎng)模式［4］。期望到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的GP，到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的GP，基本滿足健康中國建設需求。最新數據表明，截至2017年底，我國已培養(yǎng)25.3萬GP，每萬人擁有GP 1.8人［3］。

然而，培養(yǎng)的25.3萬名合格的GP中，真正注冊全科專業(yè)的醫(yī)生只有9.8萬人，僅占總培養(yǎng)人數的38%［3］，來自云南省的一項調查提示70.2%（216/300）的全科學員不愿注冊為GP［5］。阻礙醫(yī)學生從事GP職業(yè)的原因還不清楚，進一步調查相關原因是必要的。本研究希望通過對全科學員的訪談，收集學員從事全科醫(yī)學事業(yè)的顧慮，科學歸納出影響全科學員不愿注冊GP的原因，并提出相應的建議，以供決策參考。

1 對象與方法

1.1 研究地點與對象 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院是江蘇省衛(wèi)生健康委員會直屬的三級甲等綜合醫(yī)院，屬于國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）GP培訓基地，自2010年起，每年都會承辦江蘇省南京市全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓理論學習研修班，期間南京市即將畢業(yè)的全科專業(yè)學員全部需要在此集中學習全科醫(yī)學相關的理論課程。選擇2018年10月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院進行理論培訓的全科學員作為研究對象。

1.2 研究方法 個別訪談法：訪談對象的樣本量采用方便抽樣，并根據“動態(tài)抽樣”和“信息飽和”原則，即邊收集資料邊分析，當下一個訪談對象不能提供更多有用的信息時，表示信息已飽和，停止繼續(xù)抽樣。訪談前將告知調查的目的，征詢調查對象的同意。每個學員訪談時間約為15 min，文字記錄材料采用當場記錄和事后補充的方法。訪談主題為：影響你從事全科醫(yī)生的顧慮有哪些？

1.3 質量控制 參與訪談的主持人事先進行培訓，主要學會傾聽技巧，當學員離題時能及時引回話題，不過多討論，盡量把時間讓給學員表達。每天訪談不超過2人，訪談后即刻回憶，并認真補充和整理材料，保證資料的完整性和有效性。材料由小組內成員多人分別分析，之后討論統(tǒng)一后提煉出訪談的主題。

本文提示：

（1）本研究通過對部分南京市即將畢業(yè)的在培全科學員訪談，歸納了阻礙全科學員注冊全科醫(yī)生專業(yè)的五大層面因素；（2）分析出“全科學員認為：全科醫(yī)學在中國短期內不能得到‘質’的發(fā)展，是阻礙其注冊全科醫(yī)生職業(yè)的根本原因”；（3）建議通過增加政府財政提高全科醫(yī)生收入、利用專業(yè)課實行多種授課形式及聘請基層全科醫(yī)生來快速提高全科學員專業(yè)認知、合理配置衛(wèi)生資源、為全科醫(yī)生打好工作平臺等方面提升學員注冊全科醫(yī)生的意愿，為衛(wèi)生決策提供參考依據。

局限性：

首先，本研究的調查對象只覆蓋了南京地區(qū)，證據的外推性有限；其次，本研究歸納的五個層面可能存在一定的主觀性，且調查對象為方便抽樣，需要證據級別更高的隨機性研究給予驗證。

2 結果

2.1 訪談學員情況 共訪談25名全科學員，訪談第22名學員時，信息開始重復，之后繼續(xù)訪談了3名學員，未有新的信息，停止訪談。其中男14名，女11名；年齡21～40歲，平均年齡（26±4）歲；“5+3”學員12名，“3+2”學員8名，轉崗學員5名。

2.2 訪談結果 對訪談資料總結分析后，歸納出阻礙全科學員注冊GP的5個層面因素，分別如下：（1）衛(wèi)生政策層面；（2）服務接收者層面；（3）GP職業(yè)層面；（4）GP培養(yǎng)體系層面；（5）專業(yè)認知層面（見圖1）。

2.2.1 衛(wèi)生政策層面：執(zhí)行效果缺乏創(chuàng)新和配套政策未完善

2016年我國出臺了家庭醫(yī)生簽約服務制度指導意見［6］，旨在引導GP對居民提供連續(xù)性、綜合性、可及性的健康管理服務，為我國GP指出職業(yè)方向。然而，目前簽約服務沒有統(tǒng)一的服務規(guī)范（a1），不少社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理者將簽約服務內容設計的與公共衛(wèi)生服務內容一致，全科學員認為這樣是公共衛(wèi)生的翻版，沒有創(chuàng)新（a2），且公共衛(wèi)生工作缺乏技術含量（a4），容易導致臨床技能下降，有學員稱：“自己一年12個月，10個月都在做公共衛(wèi)生，荒廢了臨床技能”（a3）。

在家庭醫(yī)生簽約服務的配套政策方面，全科學員也有所擔憂。GP要發(fā)揮“健康與費用”守門人的作用，基層首診在其中扮演了非常重要的角色，其使就診者不能越過GP到上級醫(yī)院就診，從而保證了GP有足夠的就診者，有利于家庭醫(yī)生簽約服務的施行。學員們認為沒有實施基層首診制度，GP沒有優(yōu)勢，不利于對居民實施健康管理和簽約服務的推行（a7）。

“病人可以自由的選擇去哪家醫(yī)院就診，這樣GP沒有優(yōu)勢，病人肯定會優(yōu)先選擇大醫(yī)院”（a5）。

此外，國家基本藥物制度內涵蓋的藥物種類較三級醫(yī)院少也是全科學員關注的問題，學員擔心自己到了社區(qū)，會因為缺乏藥物，導致患者的流失，也會降低居民對GP的信任感。

“社區(qū)很多藥品都受限，病人來了之后，要求用他們在三甲醫(yī)院用過的藥，社區(qū)沒有，包括抗生素，我有能力，但卻不能用在病人身上”（a6）。

2.2.2 服務接受者層面：健康素養(yǎng)不高和信任度差 居民健康的維護，一方面需要醫(yī)生的幫助，另一方面更需要自己有保健意識，這樣才能有好的健康管理效果。不少訪談者談到了對于居民健康素養(yǎng)的擔憂，認為居民缺乏健康意識（b2），主動性差，不會配合GP工作（b3），短期內GP的工作較難取得好的進展，在居民面前感受不到尊嚴。目前居民對GP的信任度也差（b6）。

“很多病人需要給禮品或錢才來體檢，他們沒有意識到自己需要定期檢查，我得求著居民來我的單位隨診，GP很沒尊嚴”（b1）。

2.2.3 GP職業(yè)層面：吸引力有待提高 GP職業(yè)收入、社會認可度、職業(yè)發(fā)展道路等似乎是全科學員選擇從事全科醫(yī)學事業(yè)的重要影響因素。尤其在職業(yè)收入方面，是大多數訪談者最關心的因素。收入低已成為GP隊伍壯大最大的“絆腳石”。不少全科學員認為社區(qū)工作負擔繁重，既要從事醫(yī)療服務，也要承擔公共衛(wèi)生任務，收入卻比其他學科的醫(yī)生低，個人價值不能得到體現。一位學員談到：“GP既沒錢，又沒有地位，工作還累，誰愿意當？”（c1）。

除收入外，職業(yè)發(fā)展道路不清晰也是全科學員擔心的方面，雖然政府把GP定位為居民“健康與費用”的守門人，并把家庭醫(yī)生簽約服務作為GP未來的職業(yè)方向，但家庭醫(yī)生簽約服務如何去實施，才能達到好的效果，目前還在探索。全科學員擔心如果自己注冊了GP，將來承擔的主要工作會“輕臨床、重公衛(wèi)”，在社區(qū)待的時間長了，臨床技能得不到提高，甚至會下降（c7）。

“家庭醫(yī)生簽約服務是個好政策，但沒有人教我具體怎么去實施，國家也沒給出具體的方案”（c10）。

全科學員也表達了目前GP社會地位和認可度不高的擔憂。當前，我國GP很多并沒有經過正規(guī)的培訓，服務能力不強，居民以往一直把GP當作“赤腳醫(yī)生”，社會地位并不高，GP的重要性不被認可。

“GP的能力并不被居民認可，在百姓看來，GP屬于低端的醫(yī)生，只是把我們當成一個‘開藥機器’”（c2）。

此外，社區(qū)硬件設施不完善也影響了全科學員的選擇。部分學員談到大型醫(yī)療設備、精密儀器一般設置在三級醫(yī)院，社區(qū)的檢查儀器一般只有血尿便常規(guī)、胸片、心電圖等，缺乏CT、核磁等檢查設備，導致GP有時很難一次性給患者做出最終的診斷，有時為了一次診斷，患者需要在社區(qū)和綜合醫(yī)院來回跑好幾趟，給患者帶來了麻煩（c5），造成患者流失。對此，一位全科學員談到：“病人找你看病，不僅僅是因為你的醫(yī)療技術好，還希望你能一次性給他明確的診斷，不需要多個地方來回跑，而明確的診斷往往需要借助輔助的醫(yī)療設備”（c4）。

2.2.4 GP培養(yǎng)體系層面：缺乏有效的培養(yǎng)模式 自2009年新醫(yī)改以來，我國開始重視全科醫(yī)學的發(fā)展，但直到現在仍未形成系統(tǒng)有效的GP培訓模式，培訓師資主要來自三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院，其并不了解基層需求，容易造成學與用的脫節(jié)現象［7］，GP對繼續(xù)醫(yī)學教育師資、形式和內容的滿意度均處于較低的水平［8］，培訓成效難以顯現，質量有待提高［9］。學員們擔心當前的培訓師資較難培養(yǎng)出合格的GP隊伍，全科醫(yī)學學科建設短時間內難以有進展（d6），認為目前還不是從事全科醫(yī)學職業(yè)的最好時機。

“現在缺乏優(yōu)質的全科帶教老師，很難培養(yǎng)出合格的GP，我現在不知道未來自己要做什么，更不知道在規(guī)培時，學習哪些知識對我將來有幫助，覺得全科醫(yī)學在中國短時間內難以得到發(fā)展”（d2）。

此外，學員也擔心進入社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)院管理者會有較多無針對性的培訓要求，一邊是繁重的臨床工作，一邊還要求學習中醫(yī)、心理咨詢師、健康管理師、營養(yǎng)師等課程，把GP當成“全能醫(yī)生”培養(yǎng)（d3）。

2.2.5 專業(yè)認知層面：職業(yè)自我認同感不強 GP是醫(yī)療體系內重要的組成部分，是居民健康的第一道防線，在慢性病管理、疾病預防等方面發(fā)揮了巨大的社會價值。但訪談發(fā)現，部分全科學員沒有理解到這點，缺乏職業(yè)認同感，仍以傳統(tǒng)?？扑季S看待全科醫(yī)學的價值。有學員認為自己的價值在于當“轉診醫(yī)生”或“開藥醫(yī)生”（e4），并覺得當GP沒有成就感，比如他們會說“一個心肌梗死的病人不會來找GP”（e3）。有些學員談到現在申請課題基金需要高質量論文，但在社區(qū)較難寫出高質量論文，晉升職稱困難，GP很難成為“學術大伽”（c6）。

圖1 全科學員認為“中國全科醫(yī)學短期內無法取得‘質’的發(fā)展”的理論框架Figure 1 The theoretical framework of ‘China's general practice cannot achieve a qualitative development in a short period of time’

3 討論

3.1 全科學員認為“全科醫(yī)學在中國短期內無法取得‘質’的發(fā)展”是阻礙其注冊GP的根本原因 全科醫(yī)學在中國具有廣闊的發(fā)展前景，但目前仍存在較多問題。本研究從全科學員角度，歸納出了影響全科學員從事GP職業(yè)的5個層面因素，這些問題短期內較難決解。

在衛(wèi)生政策層面，政府制定了家庭醫(yī)生簽約服務制度，指明了GP未來的職業(yè)方向是提供連續(xù)性、綜合性、可及性的健康管理服務，但并未能給出具體的實施方案，這項制度的成熟仍需要時間去探索實踐，雖然國際上有較為成熟的健康管理方案可以借鑒，但應慎重，因各國文化、經濟等存在差異。基層首診制度雖然有利于家庭醫(yī)生簽約服務制度，但由于當前GP的專業(yè)素養(yǎng)未達到基層首診的要求，因此，基層首診制度目前還無法強制執(zhí)行。

居民的健康素養(yǎng)與衛(wèi)生政策、社會經濟、文化、教育水平等因素有關，根據最新的普查結果，2016年中國總體居民健康素養(yǎng)水平仍然較低，達標率為11.58%，較2015年的10.25%提高1.33個百分點，即使按照中國“2030計劃”居民健康素養(yǎng)達標率30%的目標，仍是偏低［10］?？梢钥闯?，中國居民的健康素養(yǎng)提升較慢，短期內無法實現質的飛躍。

GP的培養(yǎng)是系統(tǒng)工程，目前，中國的全科師資隊伍大多來源于三級醫(yī)院，基層單位較少，且缺乏統(tǒng)一的標準和專業(yè)認證機構，師資培訓不規(guī)范。社區(qū)教學培訓基地沒有得到重視，社區(qū)帶教老師缺乏帶教技能，師資隊伍薄弱，GP的培養(yǎng)模式還需探索［8］。

而全科學員專業(yè)認知水平不足也可能與當前的全科師資有關，?？漆t(yī)生可以給全科學員傳授豐富的專業(yè)知識，但全科學員更應該了解全科醫(yī)學的價值，尤其在疾病預防、慢性病管理方面。但三級醫(yī)院的帶教師資很難將這些傳授給全科學員，傳授的大多為?？频闹R［11］，令全科學員向往?？苾r值，而對全科醫(yī)學的職業(yè)認同感不強。

以上問題的存在降低了全科職業(yè)的吸引力，如家庭醫(yī)生簽約服務實施模式未解決，使得GP職業(yè)發(fā)展道路不清晰；有效的GP培養(yǎng)模式未建立，GP的專業(yè)素養(yǎng)得不到提升，也就無法得到社會認可，全科學員也不能理解全科職業(yè)在醫(yī)療體系內所扮演的重要性和獨有的價值，職業(yè)的自我認同感不能得到提高；GP做的健康管理服務，需要居民的積極配合，如果居民健康素養(yǎng)不高，那么GP工作會進展艱難。因此，雖然全科醫(yī)學在中國發(fā)展前景廣闊，但由于這些問題短時間內無法得到解決，加上目前GP工資較低，使全科學員對從事GP職業(yè)產生了退意，正如有學員表述：全科醫(yī)學在中國的發(fā)展需要幾十年，現在肯定發(fā)展不起來（c11）。綜上可以得出，全科學員認為“全科醫(yī)學在中國短期內不能得到‘質'的發(fā)展”，是阻礙其注冊GP職業(yè)的根本原因。

3.2 現階段提升全科學員注冊GP職業(yè)意愿的建議 雖然衛(wèi)生政策的完善、居民的健康素養(yǎng)、GP的培養(yǎng)體系建設等問題一時間較難解決，但當前或許可以通過提高GP收入、提升學員的職業(yè)自我認同感及打造好GP工作平臺等方法來加強全科學員注冊GP的意愿。

3.2.1 提高收入是加強學員注冊GP意愿最直接有效的方法訪談中，“收入低”這個詞出現的頻率最高，幾乎每個學員都表達了對這個問題的擔憂?！板X景”已是全科學員最為關注的問題［12］。一項最新調查表明，全科醫(yī)學生對職業(yè)持消極態(tài)度主要體現在收入層面［13］。經濟發(fā)達東部地區(qū)的GP注冊率高于經濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)（截至2017年底，東部、中部、西部地區(qū)每萬人GP數分別為2.42、1.46和1.33）［3］，但有研究表明，注冊率與經濟社會發(fā)展水平無關聯(lián)，而與政府衛(wèi)生投入有關，這可能與經濟發(fā)達地區(qū)的政府有更多資金投入在GP待遇上，從而吸引全科學員注冊［13］。因此，當前階段，通過政府投入，提高GP的收入水平，讓其個人價值得到體現，是提高GP注冊率的有效方法。

3.2.2 培養(yǎng)全科學員的專業(yè)認知提升其對全科醫(yī)學職業(yè)的信心 有調查發(fā)現，處于全科方向研究生階段的學員對全科醫(yī)學職業(yè)的信心最高［14］?？赡艿脑蛟谟谶@部分人群對中國全科醫(yī)學的發(fā)展動態(tài)較為熟悉，專業(yè)認知較高。自2009年以來，中國加大了GP的培養(yǎng)，制定了許多有利于GP發(fā)展的政策，將GP定位為居民健康與費用的“守門人”，而非轉診醫(yī)師或開藥醫(yī)師。按照中國“2030計劃”，每萬人擁有5名GP的目標，GP的缺口約為45萬［3，15］。GP的專業(yè)優(yōu)勢和巨大的缺口使GP在中國有巨大的市場，當前投身全科醫(yī)學的發(fā)展，取得成功將屬于大概率事件，但本研究訪談的對象似乎大多沒有理解到這一點。短期內提高學員的專業(yè)認知或許有法可行，目前全科醫(yī)學已成為醫(yī)學生的專業(yè)必修課，有調查表明專業(yè)課的設置有助于學員在短期內提高職業(yè)認知［16］，提示可利用專業(yè)課的時間采用多種方法對學員進行專業(yè)認知教育，如請全科專家和學員座談或開展“我未來職業(yè)”的主題班會等［17］，及早讓學員理解全科醫(yī)學價值，短期內提高學員的專業(yè)認知，提升職業(yè)信心。此外，適當在社區(qū)選擇優(yōu)秀的GP作為教學師資，傳授全科醫(yī)學價值和全科醫(yī)學相關的科研方法，也有助于提升學員的專業(yè)認知。

3.2.3 合理配置醫(yī)療資源，為GP打造好工作平臺 醫(yī)改前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺少高素質的技術人才，駕馭醫(yī)療資源的能力有限，為了醫(yī)療安全，國家只得限制社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)療器械和藥品的采購。然而，2013年底國家推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，住培后醫(yī)生的專業(yè)技能將得到大的提升，對藥物的掌控能力也將提高，此時，應該適當開放社區(qū)醫(yī)療機構對優(yōu)質醫(yī)療資源的采購范圍，使GP的服務能力不會因藥品的缺乏不能施展。此外，大型醫(yī)療器械設備價格昂貴，每家社區(qū)醫(yī)院都配置會造成資源浪費，可聯(lián)合多家距離相近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在聯(lián)合的區(qū)域內建立共同的檢驗中心，多家共享，既能不浪費醫(yī)療資源，也為GP打造好的工作平臺，發(fā)揮更大的作用，增強全科職業(yè)的吸引力，解決全科學員的擔憂。

3.3 致力于全科醫(yī)學發(fā)展的優(yōu)秀學員當前從事GP事業(yè)“正當時” 政府非常重視全科醫(yī)學的發(fā)展，為吸引醫(yī)學生從事全科醫(yī)學事業(yè)，在提高全科職業(yè)收入、拓寬職業(yè)前景、提升職業(yè)地位等方面進行了許多制度創(chuàng)新。如2018年出臺的《國務院辦公廳關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中提出要單獨設立GP津貼、績效考核偏向GP以及家庭醫(yī)生簽約服務費可用于人員薪酬分配等方法提高GP收入；將住培合格GP與專碩研究生同等對待，增加了中高級職稱的崗位比例，培訓合格的GP可直接考中級職稱；還有在國務院政府特殊津貼人員推選和全國杰出專業(yè)技術人才等榮譽的評選向基層傾斜［15］。在GP隊伍服務能力提升之后，也將推行基層首診制度，屆時，GP的社會地位、職業(yè)前景會大大提高，這些政策極大提升全科職業(yè)的“錢景”和“前景”，為GP解決后顧之憂。雖然目前中國全科醫(yī)學的發(fā)展確實有許多問題亟待解決，但反過來也給GP帶來巨大的發(fā)展機遇，當前GP在中國的缺口達45萬，越早加入GP隊伍，越能占據有利的職業(yè)發(fā)展空間。因此，對于有志于全科醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的優(yōu)秀全科學員，應轉變當前的觀念，不應將當前的難題變成阻礙注冊GP的因素，而應將它當成事業(yè)發(fā)展的動力。在政策的引導和中國廣大GP的努力下，全科醫(yī)學道路將越見明朗，相信投身全科醫(yī)學事業(yè)的學員能在這條道路上走出輝煌的前程，當前，正是全科學員們“揚帆起航，乘風破浪潮頭立”的有利時機。

作者貢獻：王榮華、李云濤、季國忠進行文章的設計、構思及可行性分析；王榮華負責文章的撰寫、修改；王榮華、李云濤、袁秦波、魯雪梅、安錦慧負責文獻的搜集、整理、質量控制；季國忠對文章整體負責。

本文無利益沖突。