杜建平 劉亮程 黃貴閩 曹貴華 杜 丹 杜友懷 敖 敏 王開翔

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，樂山 614000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)目前仍然是治療腎結(jié)石的主要方法之一，常規(guī)手術(shù)路徑為經(jīng)后組盞穹窿部入路，可選擇經(jīng)上盞、中盞、下盞以及聯(lián)合盞通道，其中經(jīng)中盞入路在國內(nèi)應用較為普遍，上盞入路有損傷胸膜、肋間神經(jīng)血管、肝、脾等風險，胸膜損傷發(fā)生率4.8%[1]，下盞入路較為局限，單獨應用較少。我科2015年5月～2018年10月對45例復雜性腎結(jié)石(結(jié)石直徑>2.5 cm或腎解剖功能結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石，通常包括異位腎結(jié)石,孤立腎結(jié)石,多發(fā)性腎結(jié)石,鹿角形、馬蹄鐵狀腎結(jié)石等，以上情況的任意一種[2])采用斜向下經(jīng)上盞微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男28 例，女17 例。年齡35～76歲，平均55歲。臨床表現(xiàn)為腰痛、腰脹35例，尿頻、尿急4例，肉眼血尿6例。左腎結(jié)石32 例，右腎結(jié)石13例；后位結(jié)腸腎結(jié)石3例(均為左側(cè)，2例腎臟有不同程度萎縮)，馬蹄腎結(jié)石1例，重復腎結(jié)石1例，腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石1例，腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石1例，鹿角形腎結(jié)石15例，多發(fā)腎結(jié)石23例。結(jié)石大小5 mm×7 mm～23 mm×45 mm。上盞積水42例。術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血、生化、B超、心電圖、胸片、腹部正位片及靜脈腎盂造影、腹部CT等檢查。22例有尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果行抗菌治療1周或尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后再行MPCNL。合并原發(fā)性高血壓3例，糖尿病2例。

病例選擇標準：經(jīng)B超、腹部正位片及靜脈腎盂造影、腹部CT診斷的復雜性腎結(jié)石。排除標準：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙、嚴重心腦肺疾病。

1.2 方法

先膀胱截石位，在膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行置入F5輸尿管導管至術(shù)側(cè)腎盂，行人工腎積水，若腎上盞呈中～重度積水則無須置管。常規(guī)留置尿管后擺俯臥位，腰部墊高。在帶有穿刺架的B超引導下，18G腎穿刺針于第11肋間隙，肩胛線與腋后線之間，針尖斜向下(患者腳側(cè))向內(nèi)或向外刺入腎上盞穹窿部，以穿刺至結(jié)石處或突破腎集合系統(tǒng)見尿液流出為準，置入0.035英寸斑馬導絲，先用F8筋膜擴張器沿導絲擴張通道后，然后直接用F16～F22帶Peel-away鞘的筋膜擴張器左右旋轉(zhuǎn)進入腎上盞建立經(jīng)皮腎取石通道。需要建立第2個通道時，B超引導下建立中盞或下盞通道，Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡經(jīng)通道進入腎盞，在灌注泵的沖洗下，采用科醫(yī)人鈥激光碎石(能量1.5～2.0 J，頻率15～20 Hz)，利用水壓沖洗結(jié)合取石鉗取出碎石。術(shù)畢置入F5號雙J管、F14～20硅膠腎造瘺管。

2 結(jié)果

45例均在帶穿刺架的B超引導下完成穿刺，其中42例1次穿刺成功，3例2次穿刺成功。經(jīng)上盞穿刺單通道取石40例，上盞聯(lián)合中盞或下盞穿刺通道取石5例(多發(fā)和鹿角形結(jié)石4例，重復腎結(jié)石1例)。手術(shù)時間45～120 min，平均72 min。無胸膜、結(jié)腸損傷，無大出血、感染性休克、明顯胸腹痛等，3例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染、對癥治療后好轉(zhuǎn)。37例術(shù)后3 d復查腹部平片無結(jié)石殘留，術(shù)后一次性結(jié)石清除率82.2%(37/45)；8例殘余腎結(jié)石包括馬蹄腎結(jié)石1例，后位結(jié)腸腎結(jié)石1例，鹿角形腎結(jié)石3例，多發(fā)腎結(jié)石3例，其中二次MPCNL清除結(jié)石4例，體外震波碎石排凈2例，2例放棄進一步治療。術(shù)后5～8 d拔除腎造瘺管，平均5.3 d。術(shù)后住院6～9 d，平均6.5 d。32例隨訪3～12個月，平均8.5月，無結(jié)石復發(fā)，無腎造瘺口漏尿和感染，無繼發(fā)性大出血。

3 討論

經(jīng)上盞入路PCNL是治療復雜性腎結(jié)石行之有效的方法，可以輕松直接到達腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)和上段輸尿管，主要適應證有鹿角形腎結(jié)石、腎上盞結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石、復雜腎下盞結(jié)石、合并腎解剖異常腎結(jié)石等[3]，主要并發(fā)癥有出血、感染以及胸膜、肋間血管和神經(jīng)、肝、脾、膈肌等鄰近臟器組織的損傷，如何有效減少經(jīng)上盞入路PCNL引發(fā)的并發(fā)癥是PCNL的難點問題。

根據(jù)局部解剖學知識[4]，胸膜下界在腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，近后正中線平對第12胸椎棘高度；當壁胸膜被侵及時，疼痛可沿肋間神經(jīng)向胸、腹壁放射，或沿膈神經(jīng)向頸、肩部放射，引起牽涉痛。Sinha等[5]報道經(jīng)第10肋間行PCNL術(shù)后胸膜損傷的患者明顯多于第11肋間，發(fā)生胸腔積液的比例分別為7.3%和2.7%。因此，PCNL選擇上盞通道時應盡量避免第11肋以上入路。我們基于解剖學基礎(chǔ)上經(jīng)第11肋間斜向下上盞入路MPCNL，采用針尖斜向下內(nèi)或向下外穿刺建立通道，該方法首先使通道盡量避開胸膜、鄰近臟器、后位結(jié)腸損傷的危險區(qū)域，可避免或顯著減少胸膜、鄰近臟器損傷的可能以及由此引發(fā)的胸腔積液、氣胸、臟器損傷等并發(fā)癥；其次，因肋間后動、靜脈、肋間神經(jīng)在胸壁后部位于肋骨下緣[4], 因此，針尖斜向下經(jīng)第11肋間穿刺時，針道緊貼肋骨上緣不易損傷肋間血管和神經(jīng)，減少因肋間血管損傷導致的大出血以及肋間神經(jīng)損傷引起的胸、腹壁放射痛。

PCNL術(shù)結(jié)腸損傷發(fā)生率為0.1～0.5%[6，7 ]，其中腎后位結(jié)腸是PCNL術(shù)中發(fā)生結(jié)腸損傷最主要的客觀因素。后位結(jié)腸一般都靠近腎臟中下極，因此，經(jīng)上盞入路是選擇PCNL處理后位結(jié)腸腎結(jié)石的首選。然而，傳統(tǒng)經(jīng)上盞穿刺發(fā)生胸膜損傷的機率較中、下盞穿刺路徑增多，本組采用斜向下經(jīng)上盞路徑處理3例后位結(jié)腸腎結(jié)石均未發(fā)生胸膜損傷和結(jié)腸損傷。

在復雜性腎結(jié)石患者中，腎積水的發(fā)生率69%～89%[8～10]，且腎上盞積水的情況常多于中下盞，便于B超引導下穿刺腎上盞，因為腎上盞與下盞的角度往往>110°，容易進入下盞處理結(jié)石，在治療鹿角形腎結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石中具有一定優(yōu)勢。經(jīng)上盞徑路對于處理復雜性腎結(jié)石是安全有效的，Singh等[11]報道上盞、下盞組PCNL治療復雜性腎結(jié)石成功率分別為90.7%、76%，一次性結(jié)石清除率分別為83.7%、80.4%。在治療鹿角形腎結(jié)石方面，上盞組單通道手術(shù)時間明顯短于多通道和中(或)下盞單通道，并發(fā)癥、輸血量也顯著低于多通道[12]。然而，PCNL經(jīng)上盞路徑最常見的并發(fā)癥是胸膜損傷，發(fā)生率在3%～16%[5，13]。為減少胸膜損傷，我們采用經(jīng)第11肋間斜向下內(nèi)或向下外的通道，對于后組中盞和下盞結(jié)石處理比較困難時，增加建立中盞或下盞通道取石，以提高結(jié)石清除率，本組38例鹿角形和多發(fā)腎結(jié)石，無一例出現(xiàn)胸膜損傷、胸腔積液、大出血等并發(fā)癥，其中單通道上盞取石34例，上盞合并中盞或下盞雙通道取石4例，一次性結(jié)石取凈率為84.2%(32/38)。

本組馬蹄腎結(jié)石、重復腎結(jié)石、腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石各1例。馬蹄腎本身解剖異常使腎臟呈倒“八”字排列，經(jīng)上盞斜向下內(nèi)穿刺通道與腎臟長軸方向基本一致，更方便取石。重復腎腎結(jié)石如果是重復腎盞均有結(jié)石，選擇PCNL取石也常需要各自建立通道取石，重復上腎結(jié)石也只能采用經(jīng)上盞入路PCNL取石。對于腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石，MPCNL可同時處理結(jié)石和囊腫，而且經(jīng)上盞路徑既方便取石，又便于將雙 J 管一端放置于內(nèi)切開后的囊腫腔內(nèi)，處理此類結(jié)石時，一般先處理腎結(jié)石后再處理腎盂旁囊腫。

本組無一例發(fā)生胸腔積液、氣胸、結(jié)腸損傷、大出血、明顯疼痛等，取石效率較高，我們的經(jīng)驗是：①腎穿刺針于肩胛線與腋后線之間，針尖斜向下方(患者腳側(cè))進入腎上盞，若腎臟位置較高，可通過膨肺并停留幾秒讓腎臟下移便于穿刺，盡可能避免第10肋間穿刺，這樣可減少或避免胸膜損傷；②帶穿刺架的B超引導(含穿刺引導線)下穿刺，只需B超定位好后，穿刺針沿穿刺線直接進入上盞，既便于腎穿刺操作，又可顯著提高一次性穿刺成功率和精準度，避免二次或多次穿刺引發(fā)的并發(fā)癥；③術(shù)前常規(guī)CT檢查有助于對腎臟周圍毗鄰器官解剖位置的準確判斷、通道取石清除率的評估，尤其是CT三維檢查對明確穿刺點的位置，進針的角度有很大幫助。

斜向下經(jīng)上盞MPCNL處理腎復雜性腎結(jié)石具有以下優(yōu)點：①通道盡量避開胸膜、肝臟、脾臟、后位結(jié)腸、肋間血管神經(jīng)等損傷的危險區(qū)域，可避免或顯著減少胸膜、后位結(jié)腸等損傷的可能性以及由此引發(fā)的并發(fā)癥；②復雜性腎結(jié)石上盞積水多見，便于B超引導穿刺，上盞路徑取石相對容易，操作方便，出血少，手術(shù)時間短，結(jié)石清除率較高。

復雜性腎結(jié)石除選擇PCNL外，輸尿管軟鏡下碎石術(shù)也是一種選擇，但輸尿管軟鏡價格昂貴且易耗損，對于較大腎結(jié)石，通常需要預留雙 J 管以便手術(shù)時可以置入較大的軟鏡工作鞘，提高結(jié)石清除效率，而且碎石后自行排石時間較長，拔除雙 J 管后有形成“石街”的可能，對于下盞盞頸細長或腎盂夾角小的結(jié)石患者，碎石排石難度較大，因此，輸尿管軟鏡技術(shù)治療復雜性腎結(jié)石受到一定限制。我們認為斜向下經(jīng)上盞MPCNL治療復雜性腎結(jié)石具有一定的優(yōu)勢，但由于本組樣本量相對較少，還需要更多病例驗證。