丁桂兵 吳巖峰 陳 亮 吳 晉

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210003

急性頸內(nèi)動脈末端（internal carotid artery terminus，ICAT）閉塞，也稱為頸內(nèi)動脈末端高負(fù)荷栓塞性病變，是急性大血管閉塞常見的一種類型，是急性缺血性卒中中嚴(yán)重的一種類型，梗死范圍常累及大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）及大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA ）供血區(qū)域，進(jìn)而影響整個(gè)腦半球的供血，從而導(dǎo)致高的致殘率和病死率[1]。急性頸內(nèi)動脈末端閉塞的治療從靜脈溶栓[2]發(fā)展到動脈溶栓[3-5]，到現(xiàn)在的單支架取栓[6-9]，效果已有所改善，但急性頸內(nèi)動脈末端閉塞血栓大，常同時(shí)累及大腦中動脈和前動脈，形成分叉，運(yùn)用單支架取栓治療時(shí)通常再通率差、再通時(shí)間長、效果差[10]，而雙支架取栓技術(shù)可以作為單支架取栓失敗后一種補(bǔ)充提高其開通率，改善患者預(yù)后[11]，但國內(nèi)外對此方法目前仍鮮有報(bào)導(dǎo)，我們旨在回顧6例在本中心運(yùn)用雙支架取栓技術(shù)于急性頸內(nèi)動脈末端閉塞單支架取栓失敗后應(yīng)用的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月～2018年2月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院卒中中心采用雙支架取栓技術(shù)治療的6例心源性栓塞導(dǎo)致的急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者，其中男4例，女2例；年齡51～82歲，中位年齡76歲；6例患者均有房顫病史；6例患者發(fā)病至就診時(shí)間為45～355min，中位時(shí)間（280）min，其中3例患者在院外行靜脈溶栓治療；6例患者入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）為13～28分，中位評分：19分；6例患者均無MR CLEAN試驗(yàn)中的血管內(nèi)治療的禁忌證；6例患者中1例為累及頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈A1段及大腦中動脈M1段的“T”形血栓；5例為累及頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈A1段或大腦中動脈M1段的“L”形血栓；6例患者在雙支架取栓技術(shù)治療前均使用Solitaire AB單支架嘗試取栓2 ～ 3次。所有患者家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 雙支架取栓技術(shù)治療急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者的臨床資料

1.2 血管內(nèi)治療

鎮(zhèn)靜或全身麻醉，穿刺股動脈后，留置8F動脈鞘。使用Philips單臂DSA機(jī)常規(guī)行血管造影，使用側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)評估閉塞血管及側(cè)支循環(huán)。在病變側(cè)頸內(nèi)動脈起始部放置8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（Boston，美國），嘗試使用 0.35mm（0.014英寸）PT2微導(dǎo)絲（Boston，美國）輔助微導(dǎo)管Rebarl8（Covidien，美國）先通過閉塞段超選MCA至MCA的閉塞遠(yuǎn)端，或通過閉塞段超選ACA至ACA的閉塞遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影確認(rèn)閉塞遠(yuǎn)端?？梢圆捎脙煞N技術(shù)：一是直接導(dǎo)引導(dǎo)管的雙支架局部并聯(lián)釋放技術(shù)，即利用雙支架串聯(lián)式釋放，在頸內(nèi)動脈末端部分重疊（局部并聯(lián)）[3]，見圖1；二是直接導(dǎo)引導(dǎo)管的“Y”形釋放技術(shù)，即將一個(gè) Solitaire AB（6×30mm）（Covidien，美國）支架置于閉塞的大腦中動脈，另一Solitaire AB（4×20mm）支架置于閉塞的大腦前動脈，2枚取栓支架呈“Y”形分布[3]，見圖2。兩個(gè)支架釋放后觀察10min，同時(shí)回撤雙支架，并使用50mL注射器于8 F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓回抽，雙支架進(jìn)入Y閥內(nèi)，卸除Y閥，取出雙支架，觀察取栓支架上有無血栓等，并確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)無血栓。術(shù)后即刻造影觀察血管再通情況，分別由另外兩位神經(jīng)介入醫(yī)師獨(dú)立判斷血管再通情況，再通成功標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后血流至少達(dá)到改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2 b級。

圖1 雙支架形取栓技術(shù)在頸動脈末端“L’’形閉塞中應(yīng)用的示意圖

圖2 雙支架形取栓技術(shù)在頸動脈末端“T’’形閉塞中應(yīng)用的示意圖

1.3 圍手術(shù)期處理與隨訪

術(shù)后按照患者基礎(chǔ)血壓嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT、術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT或頭顱MR。術(shù)前應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓者，術(shù)后24 h內(nèi)不應(yīng)用抗凝或抗血小板聚集治療。術(shù)后頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血后，根據(jù)NIHSS評分啟動使用華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療的時(shí)間。術(shù)后2周及3個(gè)月行NIHSS及改良rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，計(jì)量資料用中位數(shù)（范圍）描述。

2 結(jié)果

2.1 血管再通情況（圖3 ～ 4）

其中3例（3/6）在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，行重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，到院到靜脈溶栓時(shí)間為32～52min，中位時(shí)間40min；5例（5/6）例取栓后再通成功，mTICI達(dá)到3級；1例血栓負(fù)荷太大向遠(yuǎn)端前移未成功，mTICI1級。穿刺到再通時(shí)間為58～126min，中位時(shí)間90min。

2.2 臨床結(jié)局

術(shù)中新發(fā)遠(yuǎn)端栓塞1例，大面積腦梗死腦疝形成死亡2例，其中1例行去骨瓣減壓術(shù)。所有取栓支架上均可見附著的血栓，均無支架留置于體內(nèi)。術(shù)后2周NIHSS評分為2～28分，中位9分；mRS評分為1～6分。隨訪3個(gè)月期間無新發(fā)腦卒中、短暫性腦血缺血發(fā)作及死亡等事件，無再次閉塞發(fā)生。

3 討論

圖3 雙支架形取栓技術(shù)治療頸動脈末端“L’’形閉塞

圖4 雙支架形取栓技術(shù)治療頸動脈末端“T’’形閉塞

腦卒中在我國發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，具有高致殘致死率，腦動脈急性閉塞占其中15% ～ 20%的發(fā)病原因[12]。心源性腦栓塞病在腦動脈急性閉塞中的比率目前也在呈上升趨勢，而其中最高危的因素是心房顫動[13]。其中心源性急性頸內(nèi)動脈末端閉塞往往累及頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈A1段及或大腦中動脈M1段形成T形血栓或L形血栓，由于其血栓負(fù)荷量大，且常累及大腦前動脈及大腦中動脈供血區(qū)域，造成的結(jié)果比較嚴(yán)重，致殘致死率最高[1]。本中心6例患者術(shù)前NIHSS為13～28分，顯示6例病患入院病情較重。國內(nèi)李子付等研究納入7例頸內(nèi)動脈末端T型血栓病例，入院NIHSS為15～26分，同樣也說明頸內(nèi)動脈末端急性栓塞病例的癥狀重[11]。因此盡早、盡快地恢復(fù)血流，實(shí)現(xiàn)有效的再灌注顯得尤為重要。

對于心源性腦栓塞治療從靜脈溶栓[2]發(fā)展到動脈內(nèi)接觸溶栓[3-5]到目前的血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)，使血管再通率提高到50%～86%[6-9]。聯(lián)合中間導(dǎo)管的支架取栓技術(shù)，如Solumbra技術(shù)是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療最為常用的技術(shù)之一[14]，尤其在取栓技術(shù)剛剛起步的國內(nèi)。但對于心源性急性頸內(nèi)動脈末端閉塞往往累及頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈A1段及或大腦中動脈M1段形成T形血栓或L形血栓，其血栓負(fù)荷量大，同時(shí)形成分叉，使用Solumbra技術(shù)血管開通率低[10，15]，而雙支架取栓技術(shù)可以作為Solumbra取栓技術(shù)失敗后一種補(bǔ)充提高其開通率。對于雙支架取栓運(yùn)用指征：（1）符合單支架取栓要求；（2）頸內(nèi)血管造影確認(rèn)頸內(nèi)動脈血管閉塞且血栓負(fù)荷較大；（3）栓塞原因?yàn)樾脑葱訹16]。目前雙支架取栓技術(shù)在國內(nèi)運(yùn)用仍處在起步階段，僅有兩家中心有小樣本報(bào)道[11，17]。本中心6例病例均為Solumbra技術(shù)操作2～3次后血管未復(fù)流，采用雙支架取栓技術(shù)，平均操作1～2次，血管獲得再通。而李子付等報(bào)道中7例患者均為Solumbra技術(shù)操作1～2次，即在判斷為頸內(nèi)動脈末端急性閉塞的情況下，使用雙支架取栓技術(shù)[11]。而郭章寶等報(bào)道中6例患者中，5例患者經(jīng)單支架3次取栓失敗后使用雙支架，1例患者直接使用雙支架，取栓一次性獲得血管再通[17]。本研究穿刺到再通的時(shí)間為58～126min，5例（5/6）例取栓后血管再通成功，mTICI達(dá)到3級；1例血栓負(fù)荷太大向遠(yuǎn)端前移未成功，mTICI1級，與李子付等[11]和郭章寶等報(bào)道[17]的開通率相符，較Lee等運(yùn)用Solitaire支架聯(lián)合Penumbra抽吸取栓所獲得80%再通率為高，但這需要大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

本中心4例可評估患者術(shù)后2周NIHSS評分為2～28分，中位9分；mRS評分為1～6分。隨訪3個(gè)月期間無新發(fā)腦卒中、短暫性腦血缺血發(fā)作及死亡等事件，無再次閉塞發(fā)生。說明獲得開通后病患可以獲得較好的預(yù)后。

采用雙支架取栓技術(shù)取栓時(shí)，支架大小和類型的選擇，目前無確切報(bào)道。本中心采用在頸動脈末端和MCA分叉部位分別使用6 mm×30 mm和4 mm×20 mm Solitaire AB雙支架，大腦前動脈受累時(shí)呈”Y”形并聯(lián)形式釋放，大腦前動脈未受累時(shí)呈串聯(lián)形式釋放，與國內(nèi)有報(bào)道的兩家中心相同[11，17]，也與國外報(bào)道相符[18-19]。

安全性和并發(fā)癥方面，本研究6例患者中兩例因大面積腦梗死腦疝形成死亡，雖然其中的一例行了去骨瓣減壓術(shù)；1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)；3例無相關(guān)并發(fā)癥。李子付等報(bào)道中：再通后有1例出現(xiàn)顱內(nèi)占位性血腫，考慮為再通后再灌注損傷引起的出血轉(zhuǎn)化，后行去骨瓣減壓術(shù)；1例術(shù)后因肺部感染死亡；術(shù)中1例出現(xiàn)新發(fā)栓塞，能與兩例患者的側(cè)枝代償差，雖然開通了血管，然而是一種無效灌注，甚至是有害灌注有關(guān)[11]。郭章寶等報(bào)道中1例患者于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生無癥狀性腦出血；1例患者于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生癥狀性腦出血死亡；另外有1例患者合并肺部感染[17]。

總之，使用雙支架取栓技術(shù)治療急性頸內(nèi)動脈末端閉塞能夠取得較高的開通率，但由于本研究為回顧性研究，且樣本量小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究明確其有效性及安全性。