梁守敬

廣東省恩平市人民醫(yī)院，廣東恩平 529400

急性肺水腫是內(nèi)科較為常見的急危重癥，在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上加用呼吸機(jī)無創(chuàng)治療，常會取得令人滿意的療效，已有較多的文獻(xiàn)作了報(bào)道。但是一部分患者由于多種因素影響，病情不能改善甚至加重需要轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣治療[1-2]。但如何判斷轉(zhuǎn)換時(shí)間，有什么因素影響無創(chuàng)通氣臨床治療效果，卻鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。作者對本科60例患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年1月～10月間診斷為急性肺水腫的60例患者為研究對象。需要馬上氣管插管行有創(chuàng)通氣的不列入研究范圍。60例患者年齡41～95歲，平均（62.3±5.5）歲；其中女28例，男32例；老年51例次（高齡者21例次），中年9例次，糖尿病病史19例次，高血壓病病史36例次，腎功能不全或尿毒癥11例次，心肌病（擴(kuò)張型或缺血性）或瓣膜病變28例次，肺炎57例次。胸腔積液或/和心包積液16例次，發(fā)病時(shí)間0.5h～5d。無創(chuàng)通氣開始不能很好配合的28例次。

1.2 治療方法

在完善常規(guī)輔助檢查的同時(shí)，給予洋地黃類藥物地高辛（哈藥集團(tuán)三精制藥四廠有限公司，H23020316，0.25mg/片）強(qiáng)心，應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷，給予雷鳥Ⅲ呼吸機(jī)行無創(chuàng)通氣治療，參數(shù)為CPAP模式，F(xiàn)iO2為40%～50%，PEEP 4～6cm H2O，靈敏度1～2cm H2O，支持壓力14～16cm H2O，注意觀察患者神志、反應(yīng)（主要是動作和言語）、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?。如果患者神志和反?yīng)變差，甚至昏迷，或者呼吸無力變淺、呼吸困難加重，血?dú)夥治龈纳撇幻黠@，要早期氣管插管改有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣參數(shù)為：雷鳥Ⅲ呼吸機(jī)，應(yīng)用SIMV模式，潮氣量8～ 10mL/kg，R 20次 /分，F(xiàn)iO2為 40% ～ 100%，PEEP 4～8cm H2O，靈敏度1～2cm H2O，支持壓力12～16cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo)

對60例急性肺水腫患者是否需要轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣進(jìn)行觀察，并統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣和未轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的病患例次。

對轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣患者入院時(shí)、插管時(shí)、有創(chuàng)后的PH值、PaO2（氧分壓）、PaCO2（二氧化碳分壓）、LAC（血乳酸）進(jìn)行測定，并對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

評估兩組患者治療前后的癥狀緩解積分改善情況，分?jǐn)?shù)越低，說明癥狀緩解情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中的所有數(shù)據(jù)均納入到Excel表和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0中進(jìn)行歸納和分析，8例轉(zhuǎn)換患者入院時(shí)、插管時(shí)、有創(chuàng)后的PH值、PaO2、PaCO2、LAC等計(jì)量資料的對比均用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)換患者血?dú)庵笜?biāo)分析

60例患者中，需要轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的8例（13.3%），不需要轉(zhuǎn)換的52例（86.7%）。無創(chuàng)通氣時(shí)間1.5～7h。見表1。

表1 8例次轉(zhuǎn)換患者血?dú)夥治觯ā纒）

表1 8例次轉(zhuǎn)換患者血?dú)夥治觯ā纒）

時(shí)間段 PH PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） LAC（mmol/L）入院時(shí) 7.22±0.15 56.42±28.31 52±14.23 5.84±3.45插管時(shí) 7.21±0.11 49.51±5.92 53.32±1.15 5.38±4.13有創(chuàng)后 7.40±0.18 70.14±27.48 34.51±12.58 5.26±1.93

2.2 所有患者治療前后的癥狀緩解積分比較

治療前，患者的癥狀積分為（6.68±1.28）分，治療后，患者的癥狀積分為（3.23±0.87）分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后的癥狀緩解情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.685，P ＜ 0.05）。

3 討論

急性肺水腫是內(nèi)科較為常見的急危重癥，本研究發(fā)現(xiàn)好發(fā)于老年人，特別是基礎(chǔ)病較多和體弱者。本研究中老年病例51例次，占85%，其中老年21例，占35%，基礎(chǔ)病中又以糖尿病、高血壓、腎功能不全、心肌病變（擴(kuò)張型或缺血性）最多見，提示控制基礎(chǔ)病是減少發(fā)病率的關(guān)鍵。本文有57例合并有肺炎，提示肺部感染是發(fā)病的主要誘發(fā)因素。易發(fā)感染與老年人體質(zhì)瘦弱有關(guān)，且體質(zhì)瘦弱者無力咳痰，糖尿病基礎(chǔ)上更難治愈。

急性肺水腫在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上加用呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療，常會取得令人滿意的療效，已有文獻(xiàn)作了報(bào)道[3-4]。本文也支持此觀點(diǎn)，有效率達(dá)86.7%。但小部分患者（本文13.3%）無創(chuàng)通氣效果欠佳時(shí)需要及時(shí)轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣，甚至有學(xué)者主張?jiān)缙冢ㄓ绕涫?.5h內(nèi)）行有創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)通氣最主要的難點(diǎn)需要先氣管插管。急性肺水腫患者呼吸急促、煩躁不安，難以平臥和難以配合快速氣管插管。難以快速插管和無創(chuàng)通氣療效佳決定了大部分患者需要先無創(chuàng)通氣觀察，不能改善時(shí)才氣管插管行有創(chuàng)通氣[5-6]。

影響無創(chuàng)通氣臨床治療效果，甚至于入院時(shí)即需有創(chuàng)通氣的因素，作者根據(jù)病例情況認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：（1）基礎(chǔ)病因素，特別是糖尿病、高血壓病、腎功能不全、心肌病變（擴(kuò)張型或缺血性）最多見。因?yàn)檫@些基礎(chǔ)病能夠減弱心肌收縮力或/和加重心臟前、后負(fù)荷，尤其是在合并肺部感染加重心臟前負(fù)荷時(shí)更易發(fā)作；（2）入院時(shí)病情，如入院時(shí)已昏迷、咳粉紅色血痰、嚴(yán)重酸中毒等，多需要有創(chuàng)通氣治療。因?yàn)閲?yán)重酸中毒時(shí)能抑制心肌收縮力并提示組織缺氧嚴(yán)重，當(dāng)出現(xiàn)咳粉紅色血痰時(shí)提示肺泡滲液已很嚴(yán)重，影響氣體交換了，甚至因?yàn)閲?yán)重缺氧而昏迷；（3）發(fā)作時(shí)間長，易致呼吸肌疲勞和肺泡滲出增多，體質(zhì)瘦弱者耐力更差；（4）胸腔積液、心包積液能限制心臟和肺部的膨脹，不利于急性肺水腫的快速改善（本文26.7%）；（5）初始無創(chuàng)通氣時(shí)病人依從性差（本文46.7%）。

合適轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)，不同學(xué)者持有不同態(tài)度，有學(xué)者認(rèn)為：（1）傳統(tǒng)方法和/或無創(chuàng)通氣15～30min病情不能改善甚至加重[7-9]；（2）癥狀加重，因嚴(yán)重缺氧或高碳酸血癥出現(xiàn)意識改變；（3）呼吸肌疲勞，呼吸變淺、變慢或不規(guī)則；（4）SaO2＜85%或動態(tài)觀察SaO2進(jìn)行性下降；血?dú)夥治鯬H＜7.2，PaO2＜45mm Hg或PaCO2＞70mm Hg，但臨床難以具體操作，本文資料中的血?dú)夥治鼍团c此不符[10-13]。作者認(rèn)為無創(chuàng)通氣中病情的觀察，特別要注意的患者反應(yīng)，尤其是動作和言語的變化。如果患者神志和反應(yīng)變差，由煩躁不安、坐臥不安、動作和語言多且音量大、呼吸急促突然間變?yōu)閯幼魃倩驘o、語言少或無、呼吸弱甚至無聲音，如果不是病情改善就是提示呼吸肌疲勞，呼吸變淺變慢了，要早期氣管插管改有創(chuàng)通氣。如果患者呼吸困難較前加重甚至昏迷、無創(chuàng)通氣2h后血?dú)夥治龈纳撇幻黠@，也要早期氣管插管改有創(chuàng)通氣[14-16]。

綜上所述，影響急性肺水腫病情的因素有很多，在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣療效佳。無創(chuàng)通氣時(shí)注意觀察，病情不能改善甚至加重者，要及時(shí)轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣才能搶救患者生命。