吳陽陽，姚魁武

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

室性早搏是臨床較為常見的心律失常類型之一，其在正常健康人群中也可出現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“心悸”的范疇。臨床患者多表現(xiàn)為自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主。姚魁武教授，是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床多年，對于室性早搏的中醫(yī)藥治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其論治室性早搏的相關思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 室性早搏的中醫(yī)病因病機

姚魁武教授認為，心藏神，主血脈，心脈的正常搏動運行，與心血的充盈、心陽的鼓動以及心神的調(diào)節(jié)密不可分。室性早搏，作為臨床心悸的常見類型，通常與患者心陽失守、心血失充、心神不藏相關。中醫(yī)認為，“陽虛者，陰必湊之；陰虛者，陽必湊之”，故當患者表現(xiàn)出陰血不足時，往往會有瘀血、虛熱等次生邪氣出現(xiàn)；當患者陽氣失守時，往往會有痰濕、寒飲等邪氣犯逆；當患者心神不定時，往往會有情志郁悖、魂魄不安等表現(xiàn)。故姚魁武教授認為，室性早搏所致的心悸，多為本虛標實之證，其本在于心之陰陽失調(diào)、神不安舍，其標在于痰濕、瘀血、氣郁、熱邪等，病位在心，而不止于心[1]。

2 室性早搏的治則治法

姚魁武教授指出，針對室性早搏的病因病機，臨床治療要以“燮理陰陽，安神定悸”為治療大法。本著“立足心系，放眼整體”的思維，注意臟腑關系的生克制化，重視氣血營衛(wèi)的雙向方藥調(diào)節(jié)作用，突出“治本為主，治標為輔，標本兼顧”的治療理念，在治療上體現(xiàn)出宗氣、陽氣與神志對于心脈的調(diào)攝作用。

2.1 顧脾胃以養(yǎng)宗氣 《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”《素問·平人氣象論》指出：“胃之大絡，名曰虛里，出于左乳下，其動應衣，宗氣泄也。”由于脾胃不足，氣血生化乏源，造成宗氣不足，心氣無力鼓蕩血脈，脈道澀滯不利，宗氣泄越，心失所養(yǎng)，上震胸膺，發(fā)為心悸[2]。且姚魁武教授認為，人體水液代謝，其本在腎，其制在脾，“土能制水”，通過脾胃健運，崇土以制水，可以防止下焦寒水上逆心胸，凌心射肺而致心悸。故在治療心悸時，顧脾胃以養(yǎng)宗氣，除了益氣血、增化源外，尚有運水濕、建中陽以通利脈道的作用。

2.2 調(diào)剛?cè)嵋酝枤?《素問·調(diào)經(jīng)論》：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生。”蒲輔周先生指出“氣以通為補，血以和為補”。姚魁武教授認為“心為五臟六腑之大主”，其陽氣以通為貴，在治療心悸時，養(yǎng)血養(yǎng)心之品是必須的，但陰柔之物實不利于陽氣的運轉(zhuǎn)；雖然辛香走竄可達通陽之功，但心悸患者多為陽氣虛微，此際若多用辛香走竄之品則更易耗傷正氣。故此時治療當注意處方藥物的剛?cè)崤浔?，在柔潤和緩之中，透達出陽氣宣通之象，如此才可“陽得陰助而生化無窮”[3]。

2.3 斂肝魂以安心神 汪綺石曾云：“怔忡驚悸，種種病者，必本于氣治，蓋安神必益其氣，益氣必補其精?！币浣淌谡J為，在安養(yǎng)宗氣、柔潤通陽等治療的基礎上，如若患者心悸未見明顯緩解，則一定要考慮到安神藥物的使用?；昶遣粚巹t心神不定，唯有重鎮(zhèn)以斂肝魂，潛陽以收浮魄，方可使主明則下安，十二官各司其職[4]。姚魁武教授認為，肝魂浮越有宜重鎮(zhèn)如龍骨、珍珠母者，亦有宜導龍入海之肉桂、五味子者，臨證之際，醫(yī)者當以患者體質(zhì)稟賦之厚薄來靈活運用。

3 室性早搏的處方用藥

姚魁武教授根據(jù)室性早搏的治療原則，選藥處方以大力滋陰補血，兼以溫復心陽、安神定悸為首務，俾使脈復陽通、正氣來復則諸癥可愈。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，姚魁武教授以張仲景之炙甘草湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯組方化裁養(yǎng)陰定悸湯，其藥物組成主要有炙甘草、大棗、生地、麥門冬、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣、黃精等。

3.1 炙甘草湯平復陰陽 姚魁武教授指出，炙甘草湯治療“傷寒，心動悸，脈結(jié)代”，其原方采用生地一斤、炙甘草四兩，大力補氣生血、養(yǎng)心復脈；麥門冬、阿膠、麻仁，三藥柔潤滋陰以養(yǎng)心定悸，人參、大棗，培中土、顧脾胃以助氣血化生之源；桂枝、生姜辛散流通氣血，解眾藥厚膩礙陽妨脾之弊；清酒用之以溫通血脈。諸藥合用，有生地、炙甘草、阿膠、麥門冬等大力復脈以補心血之不足，人參、桂枝、生姜等消散通補，寓宣通于一派陰柔之中。是方顧脾胃而調(diào)理氣血，通陽氣而剛?cè)醿蓾芍^燮理陰陽的心悸基礎方[5]。姚魁武教授從臨床出發(fā)，發(fā)現(xiàn)當今社會的室性早搏患者，其致病之因，多源于久病陰傷，故而處方之際，更應重視生地的臨床使用。《神農(nóng)本草經(jīng)》載生地：“主寒熱積聚，逐血痹?！闭f明生地能夠疏通痹結(jié)瘀滯之血脈，此外生地還具有滋陰補血、充脈養(yǎng)心之效，重用其可以滋腎水以涵木息風、降除血分浮火，故炙甘草湯中重用其為君藥。

姚魁武教授還指出，雖然炙甘草湯中重用生地為君，但由于水與清酒共煎的原因，可以使其滋潤通脈之力更強，而黏膩之性可減。而今日所用之生地則為古代之干地黃，其性更增黏膩，量稍大轍有滋膩之弊，且心悸者多有心火不暖脾土之情，脾胃不足更易招致壅塞氣機，故使用之際宜略減生地君藥之量。此外古之阿膠多用陳久者，以其退卻火氣之后，才顯養(yǎng)血之力，而非助火生濕，反觀現(xiàn)代之阿膠火氣未退，脾胃稍弱或痰濕未靖患者食后多有胃脘脹滿之情，甚則導致胸中氣機滯澀，故姚魁武教授每多棄阿膠不用。至于麻子仁一藥，若患者大便溏泄則多舍去，換成山藥、黃精等以安脾胃、滋陰液。另外，姚魁武教授還指出，張仲景組方，凡治驚悸者，方中多有桂枝之用，蓋桂枝宣通，長于溫陽化飲、疏調(diào)心脈，于一派利水、滋柔之劑中，可使大氣運轉(zhuǎn)，心陽復位。此亦如山西名醫(yī)李翰卿所言“心陽復則液可回，中氣和而氣自平”。

3.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯安神定悸 中醫(yī)認為，人體之精與神有相互促進作用，積精可以全神，全神有助固精。在《素問·生氣通天論》中說：“陰陽之要，陽密乃固?！薄峨y經(jīng)》則指出“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。姚魁武教授認為，調(diào)和精神形體之要，以謹養(yǎng)氣血營衛(wèi)為先，而治療心悸一病，重在充實形體陰精的基礎上，安和其心神，使神不妄為，陰得納而陽得攝，肝魂降而心神伏，如此則無神傷于上、精敗于下的交惡困頓之情。選方桂枝甘草龍骨牡蠣湯，以桂枝配甘草溫補心陽，暖上以制下，使離照當空，陰霾自退；龍骨、牡蠣配桂枝則可在伐肝氣之余，收溫潛肝魂于下，導龍入海之功。姚魁武教授指出，桂枝甘草龍骨牡蠣湯雖無一味滋陰補血、疏肝理氣之藥，但其對于室性早搏卻可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，較單純只知補益或攻伐者，于張仲景之道其見深且遠矣！

3.3 養(yǎng)陰定悸湯臨證化裁 徐靈胎曰：“欲治病者，必先識病之名，一病必有主方，一病必有主藥。”指出了疾病與治療的主方主藥關系，但姚魁武教授認為，疾病的大類是有規(guī)律可循的，可以有一定的主方，但是具體到每一位個體化的患者身上，醫(yī)生就需要量體裁衣，靈活變化。如患者伴見心腹脹痛，仿丹參飲意，增丹參、砂仁、延胡索、木香等以理氣活血止痛；如患者伴見輾轉(zhuǎn)難眠、怵惕易驚，仿許學士珍珠母丸之意，加珍珠母、酸棗仁、茯苓、黨參等以潛鎮(zhèn)柔肝；如患者伴見頭暈呃逆、沖氣頻頻，仿仲景茯苓桂枝五味甘草湯之意，益以五味子、茯苓、陳皮、澤瀉等以下氣消陰；如患者伴見咽喉滯澀、如束頸帶，仿橘枳姜湯之意，添陳皮、枳實等大其行氣降氣之力。

4 典型病例

患者男性，73歲，2015年8月初診。主訴：心悸、胸悶，夜間加重3 a。現(xiàn)病史：患者3年前因心悸，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為心律失常，室上性及室性早搏，后間斷服藥（用藥不詳）而癥情時有反復，且多于夜間發(fā)作?？滔掳Y：時有心悸，胸悶不適，活動輕微受限，夜間憋悶明顯，食后腹脹，時有呃逆，夜寐不安，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈結(jié)代。近期動態(tài)心電圖（Holter）顯示：24h共有室上性早搏2770次，成對室上性早搏20次；室性早搏28 042次，成對室性早搏31次，室性二聯(lián)律42陣，室性三聯(lián)律32陣。診斷：室性早搏；心悸，陰陽兩虛、心神失養(yǎng)。處方：養(yǎng)陰定悸湯加減。具體用藥：炙甘草20 g，大棗20 g，生地 20 g，麥門冬 15 g，桂枝 10 g，煅龍骨 15 g（先煎），煅牡蠣 15 g（先煎），丹參 20 g，砂仁 5 g，茯苓12 g，五味子 12 g，黃精 18 g，當歸 10 g，炒酸棗仁20 g，珍珠母30 g（先煎）。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。2診（2015年9月2日），患者服藥3劑后，胸悶明顯減輕，夜間已無明顯憋脹，心悸及睡眠好轉(zhuǎn)，仍稍有腹脹，矢氣較前增加。舌暗紅，苔少，脈弦而結(jié)代。守原方，加厚樸8 g，生白術10 g，山藥15 g，黨參10 g，改丹參為25 g。7劑，水煎服。3診（2015年9月16日），上述諸癥均有不同程度好轉(zhuǎn)，兩脅偶脹，腹脹十去其七，余無明顯不適。舌嫩紅有裂紋，苔少，脈弦而結(jié)代。守方，去黨參、當歸、黃精，改煅龍骨、煅牡蠣各20 g，加枳殼10 g。14劑，水煎服。此后，該患者一直堅持復診，前后共計服藥130余劑。所服湯藥多以養(yǎng)陰定悸湯為主進行化裁，前后堅持服藥7月余，后復查Holter示：室上性早搏3 834次，成對室上性早搏709次；室性早搏0次，成對室性早搏0次，室性二聯(lián)律0陣，室性三聯(lián)律0陣。至此，該患者室性早搏消失，再無心悸之感，體質(zhì)及情緒也得到了明顯改善。

按語：本案患者之心悸，姚魁武教授抓住“心動悸，脈結(jié)代”的特點，認為患者系由陰陽兩虛、心神失養(yǎng)所致，然分析患者癥情夜間加重，可知其陰邪自旺于陰分，雖有陽不用事之因，其實尚兼夾有瘀血與水飲兩種陰邪，故而姚魁武教授處方在養(yǎng)陰定悸湯基礎上增丹參飲與苓桂劑之意以除陰邪。至于患者夜寐欠安，可知其一方面由于胃土不安，另一方面則由于肝魂之游行，治療一方面以顧脾胃使胃和則臥安，一方面以收肝魂而鎮(zhèn)心神。如此，則初診之方將滋陰補陽、養(yǎng)心安神、除飲化瘀之力全而兼?zhèn)?，藥雖7劑，因切合病機，2診斬收佳效。復診之際，姚魁武教授結(jié)合癥情進退，適當予以加減，然治療之主法主方未曾改變，日積月將，王道之功緩成，最終患者的治療收到了滿意效果。