李月光 天津市南開(kāi)醫(yī)院腫瘤外科 （天津 300100）

內(nèi)容提要： 闌尾炎是臨床常見(jiàn)的外科疾病，主要是由于淋巴濾泡增生所致的管腔阻塞或者細(xì)菌入侵而引起，多為急性發(fā)作，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛。闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎最為有效的方法，近年來(lái)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床闌尾炎治療中得到廣泛應(yīng)用，療效受到人們的認(rèn)可。很多專家學(xué)者就腹腔鏡闌尾切除術(shù)開(kāi)展了一系列研究工作，取得了很多新認(rèn)識(shí)和新進(jìn)展，文章對(duì)此作一綜述，以期為臨床闌尾炎疾病的治療提供借鑒。

1983年德國(guó)的Semm完成了世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。隨后經(jīng)過(guò)相關(guān)專家學(xué)者多年的研究探索，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)非常成熟和完善，目前成為臨床闌尾炎疾病治療的首選方式。

1.腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)癥

腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)癥主要包括以下5個(gè)方面：①急性單純闌尾炎。②兒童闌尾炎。③糖尿病闌尾炎患者以及肥胖闌尾炎患者。④急性化膿性闌尾炎。⑤不能明確診斷為闌尾炎，但具有開(kāi)腹探查指征的腹膜炎患者[1-3]；在闌尾炎手術(shù)過(guò)程中如果出現(xiàn)患者氣腹建立困難、闌尾殘端處理困難、闌尾腫瘤或者闌尾與周邊組織粘連難以游離以及存在解剖變異等情況時(shí)，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行繼續(xù)治療[4]。

2.腹腔鏡闌尾切除術(shù)麻醉方法

目前臨床腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要采用兩種麻醉方式。①靜脈復(fù)合麻醉，這也是腹腔鏡闌尾切除術(shù)首選的麻醉方式，具有麻醉效果好以及人工氣腹建立理想等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在費(fèi)用高，術(shù)后容易引發(fā)心肺并發(fā)癥等不足[5]。②連續(xù)硬膜外麻醉，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示采用連續(xù)硬膜外麻醉患者中約有80%存在術(shù)中闌尾牽拉反射嚴(yán)重情況，并且容易引發(fā)患者上腹部疼痛以及惡心嘔吐等癥狀[6]。為了改善連續(xù)硬膜外麻醉的不足，臨床通常采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，一般來(lái)說(shuō)麻醉平面達(dá)到T6～T8便可以取得較為理想的麻醉效果[7]。

3.腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)術(shù)式選擇

腹腔鏡闌尾切除術(shù)基于是否需要建立氣腹可以分為氣腹型和免氣腹型兩種手術(shù)術(shù)式[8]。免氣腹型手術(shù)術(shù)式主要是采用腹壁牽引裝置對(duì)腹壁進(jìn)行牽引，進(jìn)而獲得手術(shù)操作空間，有助于提高手術(shù)的安全性[9]。在臨床治療中首選經(jīng)臍入路手術(shù)，可以促使腹壁瘢痕效果最小化。基于腹腔鏡闌尾切除術(shù)穿孔數(shù)量的不同可以將其分為單孔法、兩孔法和三孔法[10]。早期主要采用多孔法進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作，后來(lái)隨著手術(shù)醫(yī)師水平的不斷提高以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)戳孔數(shù)量逐漸降低，由原來(lái)的三孔逐漸減少為兩孔和單孔。但是由于三孔法臨床操作更加簡(jiǎn)單方便，技術(shù)最為成熟，因此仍然是目前臨床治療中最為常用的手術(shù)術(shù)式，尤其是經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，人們?cè)趥鹘y(tǒng)三孔法的基礎(chǔ)上提出了改良的三孔法，有效避免了對(duì)腹壁下血管造成損傷，同時(shí)較為美觀，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[11]。

在腹腔鏡闌尾切除術(shù)過(guò)程中闌尾根部的處理是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，如果處理不當(dāng)很容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部處理主要采用圈套器套扎、絲線結(jié)扎以及Hem-o-lok夾閉三種方式，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，切割閉合器閉合闌尾殘端方法在臨床治療中開(kāi)始普遍應(yīng)用，該方法不用再做荷包包埋處理，能夠?qū)﹃@尾系膜以及根部同時(shí)進(jìn)行處理，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間[12]。相關(guān)研究表明采用切割閉合器閉合闌尾殘端還可以有效防止術(shù)后腸梗阻以及切口感染的發(fā)生[13]。但是該方式的不足之處在于價(jià)格昂貴，增加了患者的治療費(fèi)用。

4.腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡闌尾切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻、術(shù)后出血以及殘端瘺等，與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)并發(fā)癥基本一致。但是相比開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率明顯較低。此外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)可以對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查，具有一定的診斷價(jià)值[14]。

5.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

相比開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)主要包括：術(shù)中視野好，同時(shí)具有診斷和治療作用，且手術(shù)切口小疤痕小，較為美觀；腹腔鏡套管將切口與污染性滲液隔離，降低了術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)；通過(guò)對(duì)腹腔炎性滲液或膿性積液進(jìn)行充分沖洗，降低了術(shù)后發(fā)生炎性反應(yīng)的概率；患者疼痛程度低，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快[15]。

6.小結(jié)

基于以上分析，腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比開(kāi)腹闌尾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，被臨床廣泛應(yīng)用。隨著近些年的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)更加成熟完善，在闌尾炎治療中的作用更加顯著。