朱學(xué)鋒 朱永勝 陳益君

門靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)和(或)消化道出血等癥狀, 外科治療方式中首先要考慮行脾切除術(shù)［1］。但因門靜脈壓力增高, 脾臟腫大, 引發(fā)脾靜脈與腹膜后靜脈、腎靜脈間新側(cè)支循環(huán)粘連脾周, 加之患者脾亢繼發(fā)血小板降低、凝血因子缺乏等, 可引發(fā)凝血障礙。近年來, 日益較多的外科醫(yī)生對此加強(qiáng)了重視, 認(rèn)為原位脾切除術(shù)在門靜脈高壓癥治療中效果更為突出。本研究納入2012年7月～2017年12月本院脾切除的門靜脈高壓癥患者50例分組進(jìn)行討論, 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院2012年7月～2017年12月收治的門靜脈高壓癥患者中抽取50例脾切除病例, 所有患者均有完整的術(shù)前臨床資料, 患者及其家屬均知曉并自愿同意接受此次診治, 排除精神、智力障礙者以及臨床資料不全者。所有患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組和原位組, 每組25 例。傳統(tǒng)組中 , 男 13 例 , 女 12 例 ；年齡 25～71 歲 , 平均年齡(46.8±8.1)歲；平均脾臟厚度(6.9±2.1)cm。原位組中 , 男 16 例 , 女 9 例 ；年齡 33～74 歲 , 平均年齡 (48.2±8.8)歲；平均脾臟厚度(6.7±2.7)cm。兩組內(nèi)同時進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)或者急診出血手術(shù)患者術(shù)前肝功能Child分級均為A級。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)的托出法脾切除治療, 常規(guī)開腹, 先盡量游離、切斷脾胃韌帶和脾結(jié)腸韌帶, 脾動脈若顯露明顯可游離出脾動脈、結(jié)扎, 無需脾動脈離斷。托起脾臟, 電刀切開或者銳性分離脾周粘連。托出脾臟到切口外,用三鉗法處理脾蒂, 并在靠近脾門位置將脾蒂切斷, 大塊縫扎處理脾蒂殘端。脾窩部位做縫扎或電凝止血處理, 脾窩部位常規(guī)放置引流。

1. 2. 2 原位組 原位組接受原位脾切除法治療, 分次游離、切斷脾胃韌帶和脾結(jié)腸韌帶, 原位解剖脾門, 手指仔細(xì)探查觸及到脾動脈搏動, 游離脾動脈大約1～2 cm, 將脾動脈結(jié)扎后做離斷或脾門處脾動脈二級分支予以分級分次游離、離斷和結(jié)扎。脾動脈分離切斷后處理脾靜脈或者分次離斷、結(jié)扎脾靜脈各級屬支。若未觸及脾動脈明顯搏動, 則從下至上逐步直視下分離、鉗夾和離斷脾門附近血管, 注意勿損傷胰尾,直至脾蒂完全離斷。分開胰尾和脾蒂殘端, 仔細(xì)離斷結(jié)扎脾胰間小血管, 處理脾腎韌帶、脾膈韌帶及脾周黏連等。若游離出動脈分支或者靜脈屬支由于位置深或者空間小無法帶線打結(jié)可上Hemolock后離斷血管。完全游離脾臟離斷脾臟血管以及韌帶后將其移出腹腔。脾床嚴(yán)密止血, 盡可能后腹膜化, 常規(guī)脾窩引流。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況(包括胰漏、1周后胸腹腔積液、腹腔感染、脾靜脈或門靜脈血栓)。術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽血檢驗肝功能指標(biāo)(包括PA、CHE、AST、ALT、TBIL)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 原位組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%, 明顯低于傳統(tǒng)組的48.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.8823, P=0.0153＜0.05)。見表 1。

2. 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。原位組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分別為(244.52±75.62)、(302.24±93.65)ml, 均明顯少于傳統(tǒng)組的(381.92±78.45)、(437.35±97.06)ml, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=6.3049、5.0088, P＜0.05)。見表 2。

2. 3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前各肝功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。原位組手術(shù)后的PA、CHE均明顯高于傳統(tǒng)組, AST、ALT、TBIL均明顯低于傳統(tǒng)組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注 ：與傳統(tǒng)組比較 , aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml)原位組 25 122.64±14.21b 244.52±75.62a 302.24±93.65a傳統(tǒng)組 25 119.89±12.08 381.92±78.45 437.35±97.06 t 0.7372 6.3049 5.0088 P 0.4646 0.0000 0.0000

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注 ：與傳統(tǒng)組比較 , aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) PA(mg/L) CHE(KU/L) AST(U/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后原位組 25 238.92±16.61b 205.64±11.26a 5.37±0.54b 5.04±2.13a 71.05±10.22b 46.25±5.62a傳統(tǒng)組 25 240.43±18.82 182.42±9.71 5.58±0.35 3.75±1.12 69.90±11.53 61.06±8.36 t 0.3008 7.8085 1.6317 2.6802 0.3732 7.3510 P 0.7649 0.0000 0.1093 0.0101 0.7106 0.0000組別 例數(shù) ALT(U/L) TBIL(μmol/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后原位組 25 56.61±9.52b 38.56±7.25a 39.27±8.02b 28.36±5.27a傳統(tǒng)組 25 55.80±9.02 58.83±5.75 40.17±7.64 37.05±7.24 t 0.3088 10.9528 0.4063 4.8521 P 0.7588 0.0000 0.6864 0.0000

3 討論

不管是否合并食管胃底靜脈曲張或者出血的門靜脈高壓癥者［2］, 臨床外科常用治療方式都需行脾切除術(shù)。脾切除不僅可快速改善貧血、血小板低下等脾功能亢進(jìn)癥狀, 恢復(fù)患者生活勞動能力, 且可降低門靜脈血流和門靜脈壓力, 從而達(dá)到減流效果。

開腹脾切除臨床應(yīng)用歷史悠久。傳統(tǒng)托出法脾切除重視快速控制脾門, 尤其是外傷性脾破裂切除中, 應(yīng)用優(yōu)勢突出。但此方式在門靜脈高壓病理變化下切除脾臟存在一定局限性和較高風(fēng)險。主要表現(xiàn)如下。①脾臟體積較大, 與附近器官之間的間隙小, 顯露脾門難度大, 在此基礎(chǔ)上控制脾門, 會損傷附近組織器官, 脾門撕裂, 術(shù)中容易傷及胰腺, 甚至引發(fā)大出血。②大塊牽拉和鉗夾脾門, 易損傷脾靜脈, 增加術(shù)后脾靜脈、門靜脈血栓發(fā)生率。且對脾靜脈和附近靜脈側(cè)支有損傷性, 加大止血難度。另外, 結(jié)扎大塊組織后, 可能會繼發(fā)感染脾窩, 引發(fā)術(shù)后發(fā)熱。③控制脾門時強(qiáng)行將脾臟搬出, 未精細(xì)化分離組織, 加大了脾床止血難度, 對于合并凝血功能較差者可能會發(fā)生大出血或者彌漫性滲血, 且控制出血難度大［3］。

近年來臨床對傳統(tǒng)脾切除術(shù)做出了一定改良, 多數(shù)人將其稱原位脾切除法, 也有部分學(xué)者將其稱二級脾蒂離斷脾切除術(shù)。本研究中共納入50例門靜脈高壓癥脾亢患者, 對其進(jìn)行分組討論后, 結(jié)果顯示, 原位組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)組, 原位組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示原位脾切除法可在確保治療安全基礎(chǔ)上, 減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量, 且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此方式重視精細(xì)游離脾周韌帶和脾門原位解剖 , 切除脾臟后 , 脾床止血難度低［4,5］。原位解剖脾門后, 則避免了脾門牽拉和脾蒂大塊鉗夾, 對精準(zhǔn)分離胰尾和脾蒂有利。精細(xì)游離脾周韌帶, 可避免脾周粘連而導(dǎo)致的腹膜后血管撕裂, 有利于術(shù)中止血和脾床腹膜化。原位組處理脾蒂精細(xì)時, 胰尾不受損傷, 脾靜脈屬支也為逐支游離結(jié)扎, 損傷性小, 所以脾靜脈和門靜脈血栓、胰瘺發(fā)生率低,即使發(fā)生感染也為繼發(fā)性胰漏而引發(fā)的。原位組術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組, 此結(jié)果與以往報道結(jié)果相符［6］。此外, 本研究結(jié)果還顯示, 原位組手術(shù)后的PA、CHE均明顯高于傳統(tǒng)組,AST、ALT、TBIL均明顯低于傳統(tǒng)組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其原因可能有以下因素：硬化的肝臟對失血比較敏感, 原位組脾切除術(shù)中出血少, 肝臟所受的傷害小, 肝功能恢復(fù)也就相對較快。切除脾臟后脾靜脈無血流, 快速降低門靜脈流量, 進(jìn)而縮小內(nèi)徑反應(yīng)性, 術(shù)后門靜脈側(cè)支循環(huán)降低, 加大入肝血流和門靜脈壓力［6-8］, 進(jìn)而原位組肝功能恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)組。而肝動脈因胃短動脈和脾動脈結(jié)扎, 減少了腹腔干動脈流出道, 加大肝動脈血流, 降低門靜脈血流量, 肝血竇壓力降低, 加大肝動脈血流, 進(jìn)而增加肝臟血流的流速和流量, 增加了肝臟供氧。

綜上所述, 建議臨床治療門靜脈高壓癥脾切除時可優(yōu)先考慮原位脾切除術(shù), 此方式可在不明顯延長手術(shù)時間的基礎(chǔ)上, 明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 患者術(shù)后肝功能恢復(fù)快, 值得推廣應(yīng)用。