楊洪海 天津市黃河醫(yī)院泌尿外科 （天津 300100）

內(nèi)容提要： 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)開始在很多疾病治療中代替開放類型的手術(shù)治療方式。輸尿管軟鏡屬于泌尿微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)中較為重要的一部分，將其應(yīng)用在尿路結(jié)石的激光碎石手術(shù)治療中，創(chuàng)傷較小，治療安全性很高，被廣泛應(yīng)用在尿路結(jié)石等診斷與治療中。但目前在尿路結(jié)石治療過程中，輸尿管軟鏡法的應(yīng)用經(jīng)常受到碎石率因素以及并發(fā)癥因素的影響，導(dǎo)致應(yīng)用效果降低，為了更好地發(fā)揮輸尿管軟鏡在尿路結(jié)石治療中的作用，需要全面分析其應(yīng)用特點(diǎn)與要求，分析技術(shù)的使用進(jìn)展，為其后續(xù)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

當(dāng)前在尿路結(jié)石治療工作中，主要使用體外沖擊波的碎石技術(shù)與腎鏡碎石技術(shù)等開展治療工作，但受到輸尿管硬鏡約束性因素的影響導(dǎo)致碎石的有效性降低，安全性難以提升，且輸尿管硬鏡在應(yīng)用過程中，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥問題與泌尿系統(tǒng)的感染問題。臨床診療中應(yīng)積極分析輸尿管軟件的應(yīng)用現(xiàn)狀與特點(diǎn)，為患者提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。

1.輸尿管軟鏡在尿路結(jié)石中的適合范圍

根據(jù)我國關(guān)于泌尿外科疾病方面的診斷治療指南要求可以得知，輸尿管軟鏡在尿路結(jié)石方面的適應(yīng)證主要為：體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）定位困難并且＜2cm的陰性結(jié)石；ESWL手術(shù)之后所產(chǎn)生的結(jié)石。岳驪彩等[1]在研究中選入30例尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，在治療之后發(fā)現(xiàn)2～4cm結(jié)石的清除率為100.0%，而＞4cm的結(jié)石清除率為68%，可以發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡針對(duì)2～4cm的尿路結(jié)石進(jìn)行清除的效果很好[2]。

2.輸尿管軟鏡手術(shù)之后的結(jié)石清除影響要素

2.1 結(jié)石的位置

對(duì)于尿路結(jié)石而言，結(jié)石位置對(duì)排除率會(huì)產(chǎn)生很大影響，如若結(jié)石處于腎盂的位置，并且腎盂與腎盞之間的夾角很小，在手術(shù)之后碎片的排除率就會(huì)降低。張軍暉[3]在研究中選取不同腎盂腎盞夾角的患者，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)之后結(jié)石的殘余情況存在差異，P＜0.05。黎劍淼等[4]選入30例尿路結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，在手術(shù)之前進(jìn)行腎盂腎盞夾角的檢查，了解漏斗長(zhǎng)度與腎盞口的寬度，開展了結(jié)石排除率的評(píng)估活動(dòng)。在研究中認(rèn)為腎盞漏洞長(zhǎng)度較短、寬度較寬的患者結(jié)石排除率較高，而夾角＜30°的患者，結(jié)石排除率很低[5]。

2.2 腎積水程度影響因素

在臨床診療中可以發(fā)現(xiàn)，腎積水對(duì)輸尿管軟鏡的應(yīng)用與結(jié)石排除產(chǎn)生直接影響，馬闊等[6]在研究中選入50例尿路結(jié)石患者，分析手術(shù)之后的結(jié)石排除狀況，發(fā)現(xiàn)腎積水的程度越高，結(jié)石就越容易在腎盞下沉積，不僅會(huì)導(dǎo)致結(jié)石無法排除，還會(huì)在檢查期間遺漏結(jié)石，不利于使用輸尿管軟件進(jìn)行操作處理，結(jié)石的清除率降低。

2.3 負(fù)荷影響因素

對(duì)于結(jié)石的負(fù)荷而言，屬于手術(shù)之后的結(jié)石清除率主要影響因素，如若結(jié)石很大，清除效率就會(huì)降低。主要因?yàn)榻Y(jié)石負(fù)荷較大，會(huì)導(dǎo)致操作視野受到影響，很容易出現(xiàn)遺漏的現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)之后的結(jié)石清除效果降低[7-12]。

2.4 結(jié)石成分與相關(guān)硬度的影響因素

如若結(jié)石的硬度很高，難以進(jìn)行擊碎處理，將會(huì)導(dǎo)致殘留量增加，而對(duì)于碳酸磷灰類型的結(jié)石而言，其擊碎難度較低，有助于促進(jìn)結(jié)石的有效排除。

2.5 手術(shù)之前出現(xiàn)了感染問題

在手術(shù)之前如若出現(xiàn)了尿路感染的現(xiàn)象，手術(shù)之后的結(jié)石排除率就會(huì)降低，嚴(yán)重影響治療效果。

2.6 手術(shù)之前的輸尿管軟鏡支架影響因素

目前，在尿路結(jié)石方面，采用輸尿管軟件，在手術(shù)之前是否設(shè)置支架成為了廣泛關(guān)注的問題。黃建榮等[13]在研究中選入10例尿路感染患者，采用輸尿管軟鏡的方式進(jìn)行手術(shù)，將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)之前置入了雙J管，對(duì)照組不置入J管，在治療之后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的感染發(fā)生率比對(duì)照組低，并且輸尿管擴(kuò)張效果較為良好，P＜0.05。而張文鵬等[14]在研究中選入20例尿路結(jié)石患者，在輸尿管軟鏡手術(shù)之前，置入了輸尿管支架，發(fā)現(xiàn)支架的設(shè)置會(huì)導(dǎo)致碎石落入到膀胱的時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)的現(xiàn)象，排除效果較低。所以，在實(shí)際研究與診療的過程中應(yīng)總結(jié)豐富經(jīng)驗(yàn)，采用科學(xué)合理的方式選擇是否要置入支架。

3.討論

采用輸尿管軟鏡的手術(shù)方式針對(duì)尿路結(jié)石疾病進(jìn)行治療，雖然在臨床診療中已經(jīng)取得了良好成效，但是，仍伴有并發(fā)癥問題，嚴(yán)重影響治療效果。沈欣等[15]在研究中選入60例尿路結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡手術(shù)治療方式，在手術(shù)之后有2例出現(xiàn)了膿毒血癥的并發(fā)癥。在研究之后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的引發(fā)原因?yàn)椋涸谑中g(shù)期間進(jìn)行了高壓灌注，且為持續(xù)性的灌注，導(dǎo)致尿液出現(xiàn)反流的現(xiàn)象，進(jìn)入到了腎小管與淋巴管中；手術(shù)的時(shí)間很長(zhǎng)，結(jié)石的體積很大，時(shí)間超過了1.5h，導(dǎo)致感染概率增加。采用輸尿管軟鏡進(jìn)行尿路結(jié)石疾病的治療，很容易受到操作因素與其他因素的影響出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥問題，導(dǎo)致治療效果降低，難以滿足當(dāng)前的實(shí)際治療與發(fā)展需求，所以，在實(shí)際治療的過程中，應(yīng)正確規(guī)避并發(fā)癥問題，提升治療效果。