王鑫 大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （遼寧 大連 116041）

內(nèi)容提要： 目的：觀察在腹腔鏡下脫垂子宮予以腹直肌懸吊固定術(shù)臨床治療的效果。方法：選取本院在2014年7月～2016年7月間所收治的脫垂子宮患者20例作為臨床研究對(duì)象，為患者選擇腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+改良曼式手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)臨床效果予以觀察。結(jié)果：在術(shù)后臨床患者的宮頸距離處女膜約6cm之上，進(jìn)行6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的隨訪沒有變化。結(jié)論：對(duì)脫垂子宮患者予以腹腔鏡下腹直肌懸吊固定術(shù)，有較小的創(chuàng)傷，較快的恢復(fù)速度，較少產(chǎn)生并發(fā)癥。

腹直肌為腹腔具有堅(jiān)韌性的組織，故將脫垂的子宮懸吊于腹直肌，能夠有利于子宮與盆腔對(duì)應(yīng)解剖位置的恢復(fù)，對(duì)于POP-Q≥Ⅱ度（我國(guó)傳統(tǒng)分型為Ⅰ度～Ⅲ度）脫垂子宮的患者予以改良曼氏手術(shù)以及在腹腔鏡下實(shí)施脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界有較少的報(bào)道，現(xiàn)對(duì)該種方式臨床療效研究觀察如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院在2014年7月～2016年7月間所收治的脫垂子宮患者10例作為臨床資料，平均年齡為59.7歲，在腹腔鏡下予脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，患者屬于Ⅱ度重型～Ⅲ度脫垂子宮，陰道前壁膨出Ⅱ度～Ⅲ度，后壁膨出Ⅰ度～Ⅱ度，伴有Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)壓力性尿失禁，臨床患者的宮頸沒有顯著的延長(zhǎng)；另10例患者平均年齡為53.6歲，脫垂子宮為Ⅱ度重型，陰道前壁膨出Ⅱ度～Ⅲ度，后壁膨出Ⅱ度，臨床患者的宮頸沒有顯著的延長(zhǎng)，伴有Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)壓力性的尿失禁，在予以聯(lián)合阻滯麻醉之下的改良曼氏手術(shù)。

1.2 方法

腹腔鏡下予脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：臨床患者需要取其膀胱截石體位，在成功實(shí)施麻醉之后，予以常規(guī)性消毒及鋪巾，且還納子宮在其陰道之內(nèi)，先行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。再行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)，在其臍孔之處縱行切開1cm長(zhǎng)口，將Trocar以及腹腔鏡置入，對(duì)CO2氣腹予以制造，對(duì)腹內(nèi)壓在12～14mmHg予以維持，在臍和左髂的前上棘與中外和中內(nèi)的1/3分別作0.5cm長(zhǎng)度的切口進(jìn)行連接，分別將Trocar以及手術(shù)器械置入，在腹腔鏡之下對(duì)肝膽和胰脾與雙腎或膈頂、腹膜之后淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、胃腸、子宮以及雙卵巢進(jìn)行探查，如果沒有產(chǎn)生異常狀況則能夠依照計(jì)劃完成手術(shù)，運(yùn)用單極電鉤對(duì)子宮的前壁予以打毛，對(duì)腹壁的粘連面予以創(chuàng)造，使用Trocar由趾骨與上三橫指處兩則的腹直肌聯(lián)合以此對(duì)竇道進(jìn)入至腹腔予以構(gòu)建，且運(yùn)用10號(hào)的雙絲線由子宮的底體交界之處進(jìn)行縫合且由兩側(cè)的竇道將絲線拉出對(duì)子宮在腹直肌的前鞘予以固定，運(yùn)用濃度為生理鹽水對(duì)腹腔予以沖洗，對(duì)術(shù)野檢查沒有活動(dòng)性的出血，其輸卵管以及膀胱沒有產(chǎn)生損傷，對(duì)器械紗布等無誤予以清點(diǎn)，將Trocar以及器械予以退出，對(duì)各孔進(jìn)行縫合，在術(shù)中實(shí)施陰道檢查對(duì)宮頸上提的具體位置予以掌握，將子宮距離處女膜約6cm視為滿意[1,2]。

選擇改良曼氏手術(shù)：包含：縮短主韌帶，對(duì)陰道的前后壁予以修補(bǔ)，適合于我國(guó)傳統(tǒng)分期Ⅱ期以上的脫垂子宮，無宮頸明顯延長(zhǎng)，并且沒有子宮的病變，及存在陰道的前后壁出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度膨出類臨床患者，以及對(duì)子宮要求保留類患者。

2.結(jié)果

2.1 腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

在術(shù)中的出血量為65mL，其手術(shù)時(shí)間為50min，在術(shù)后沒有產(chǎn)生并發(fā)癥，術(shù)后的6周進(jìn)行隨診（B超檢查），患者宮頸距離處女膜為6cm，陰道前壁無膨出，陰道后壁沒有膨出，在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的隨診結(jié)果中沒有變化，沒有顯著的不適之感，沒有產(chǎn)生尿頻、尿急和不暢的排尿。

2.2 改良曼氏手術(shù)

在術(shù)中的出血量為150mL，其手術(shù)時(shí)間為60min，在術(shù)后沒有產(chǎn)生并發(fā)癥，術(shù)后的6周進(jìn)行隨診（B超檢查），患者宮頸距離處女膜約6cm之多，在陰道的前后壁沒有膨出，顯著的改善了壓力性尿失禁癥狀，在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的隨診結(jié)果中，陰道前后壁輕微膨出不到Ⅰ度，無壓力性尿失禁。

3.討論

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包含盆底肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練，使用子宮托和中醫(yī)中藥及其針刺或是電磁神經(jīng)刺激治療方法。

3.2 手術(shù)治療

在臨床上有很多手術(shù)治療方式，主要分成2類，即：不保留子宮，保留子宮。對(duì)子宮予以切除的手術(shù)方式包含：①經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)；②腹膜高位縫合術(shù)；③后穹隆成形術(shù)；④腹道格拉斯窩關(guān)閉術(shù)；⑤宮骶韌帶高位縫合術(shù)。在切除子宮之后不僅會(huì)損壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，還不能對(duì)陰道上段、盆腔結(jié)構(gòu)的松弛等缺陷予以改善，極易產(chǎn)生穹隆或是陰道頂二次膨出，對(duì)性功能造成嚴(yán)重的影響，在術(shù)后常見的是陰道產(chǎn)生不適以及疼痛，具有較高的復(fù)發(fā)率。

近些年伴隨人類在生活質(zhì)量上的持續(xù)提升，很多較年輕的女性或是絕經(jīng)之后脫垂子宮的女性選取了保留子宮臨床手術(shù)，但是該種手術(shù)務(wù)必與以下標(biāo)準(zhǔn)相符：①陰道沒有產(chǎn)生不規(guī)則性出血，在絕經(jīng)之后沒有產(chǎn)生陰道出血的臨床病史；②宮頸癌篩查的檢查結(jié)果表現(xiàn)正常以及宮頸沒有產(chǎn)生潰瘍；③子宮沒有產(chǎn)生病變，在現(xiàn)代臨床上保留子宮手術(shù)的方式包含：腹骶骨子宮固定術(shù)具有典型性，運(yùn)用一張網(wǎng)片將兩頭依次縫合于雙宮韌帶以及骶骨S2至S4間，有關(guān)研究者在該手術(shù)方式上做出了改進(jìn)，于子宮底的后壁予以人造創(chuàng)面之后將宮骶韌帶有關(guān)縫合點(diǎn)替代，不需要補(bǔ)片就能令子宮后壁實(shí)現(xiàn)貼附性縫合在骶前；骶棘韌帶固定術(shù)比較適合應(yīng)用在脫垂子宮的同時(shí)伴有主韌帶以及宮骶韌帶較為松弛類患者；后路陰道懸吊帶術(shù)能夠?qū)m骶韌帶增強(qiáng)且將其具有的支持作用予以代替；髂尾肌筋膜固定術(shù)；全盆底重建術(shù)；吊帶法雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)。

3.3 在腹腔鏡下予以脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)具有的優(yōu)勢(shì)

由于子宮在縱軸上具有長(zhǎng)度，所以不需要補(bǔ)片就能令子宮底在腹直肌的前鞘進(jìn)行縫合，在手術(shù)時(shí)具有簡(jiǎn)單的操作且方便，由于不需要補(bǔ)片，不會(huì)產(chǎn)生排異或是侵蝕的問題，在術(shù)后陰道的軸向更加趨向與生理和宮骶韌帶的懸吊。所以，在腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)的適應(yīng)癥是：期望保留子宮，POP-Q≥Ⅱ的中骨盆缺陷為主的盆腔臟器（表現(xiàn)為子宮脫垂）——以我國(guó)傳統(tǒng)分期為≥Ⅰ度重型，可同時(shí)伴有陰道前后壁膨出（膨出較重的可以先行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)），特別是有較差一般狀況的臨床患者，顯著將手術(shù)時(shí)間縮短，將手術(shù)難度及其風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。針對(duì)伴有陰道前后壁膨出≥Ⅱ度的患者，實(shí)施陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后的腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)，能夠更加顯著改善臨床患者的陰道松弛狀態(tài)，對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)完整性予以維持，且對(duì)輕度壓力性尿失禁改善具有顯著療效。由于對(duì)子宮予以保留，臨床患者在心理以及生理上同樣能夠提升患者在術(shù)后對(duì)性生活的質(zhì)量相關(guān)滿意程度。因?yàn)橛休^短的隨訪時(shí)間，臨床在遠(yuǎn)期療效方面還需進(jìn)一步的觀察與實(shí)踐。