李美玲 張廣美

1863年，Virchow發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中有白細胞，并提出“在腫瘤或其周圍組織中的慢性炎性反應(yīng)引起的淋巴細胞浸潤是腫瘤發(fā)生的根本原因”[1]；如今，越來越多的研究證實腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)與多種惡性腫瘤，如乳腺癌、喉癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展有相關(guān)性[2-7]。而且隨著腫瘤分子生物技術(shù)與免疫機制研究的日益深入，慢性炎癥可以增加罹患腫瘤的危險性之理論已被普遍接受。近些年來，“炎瘤”已成為腫瘤研究領(lǐng)域的熱點，很多的證據(jù)顯示腫瘤相關(guān)炎癥細胞如淋巴細胞、中性粒細胞、血小板及單核細胞在卵巢腫瘤中有一定變化，即中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte Ratio，NLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(Monocyte lymphocyte Ratio，MLR)對卵巢腫瘤的診斷、鑒別診斷及預(yù)后起到一定作用，但是其最佳診斷范圍未達到一致。

一、NLR、MLR與腫瘤微環(huán)境

1.相對較高的中性粒細胞計數(shù)：有文獻指出，粒細胞集落刺激因子(G-CSF)是中性粒細胞體內(nèi)保留的分裂物[8]。G-CSF通過血小板生成素(THPO)誘導(dǎo)巨核細胞上CXCR2配體上調(diào)，骨髓基質(zhì)細胞CXCL12表達的減少，中性粒細胞CXCR4自身表達下調(diào)，從而使骨髓釋放中性粒細胞[9-10]。在骨髓外，一系列其他類型的細胞和細胞因子，包括吞噬細胞表達IL-23和淋巴細胞產(chǎn)生IL-17，嚴格地調(diào)控著G-CSF的產(chǎn)生，從而使中性粒細胞在循環(huán)中保持著一定數(shù)量[11]。由于IL-17位于G-CSF的上游，IL-17水平降低相當(dāng)于G-CSF表達減少，從而使骨髓中穩(wěn)定釋放中性粒細胞[12]。許多從骨髓釋放的分子經(jīng)常在腫瘤或腫瘤系統(tǒng)中上調(diào)，從而控制中性粒細胞釋放。這些因素覆蓋了骨髓中的保留信號，促進中性粒細胞的排出和循環(huán)中性粒細胞數(shù)量的增加[13-15]。癌細胞本身產(chǎn)生這些細胞因子，但基質(zhì)細胞和免疫細胞對于攜帶腫瘤的小鼠也會導(dǎo)致它們的表達升高[13-15]。例如，異位超表達IL-1β在腫瘤源自癌癥細胞系或轉(zhuǎn)基因胃癌模型也會增加循環(huán)中性粒細胞的數(shù)量。因此，腫瘤或基質(zhì)細胞產(chǎn)生異常的細胞因子可以抵消中性粒細胞保留和骨髓釋放的平衡[16]。一些研究認為中性粒細胞在炎癥和癌癥之間可以提供一個因果聯(lián)系。中性粒細胞促進腫瘤生長的一種機制是誘導(dǎo)血管生成，中性粒細胞的減少降低了可移植和自發(fā)腫瘤模型的腫瘤生長和微血管密度[17]。在一些研究中，發(fā)現(xiàn)幾個有絲分裂和促血管生成的分子與中性粒細胞驅(qū)動的腫瘤生長有關(guān)，包括彈性酶、prokineticin 2 (PROK2，也被稱為BV8)和MMP9[17-19]。免疫抑制——通過氨基酸消耗或特異性細胞因子釋放——是中性粒細胞促進腫瘤進展的另一個主要機制[20]。

2.相對較高的單核細胞計數(shù)：在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指標中，單核細胞絕對值與淋巴細胞絕對值比值在不同腫瘤中呈升高趨勢。吳鵬[21]通過研究證實，炎癥可引起單核細胞從骨髓轉(zhuǎn)移至外周血，單核細胞被招募到腫瘤組織后可分化為腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAM)。因為TAM起源于機體的循環(huán)血中，所以它的存在及形成可通過單核細胞反映出來[22]。據(jù)實驗報道，TAM可以影響卵巢癌的生長、遷移和轉(zhuǎn)移，但其具體的機制仍尚不清楚。該實驗是通過在建立的上皮性卵巢癌小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)TAMs在經(jīng)體細胞轉(zhuǎn)移的早期階段中促進球體形成和腫瘤生長。M2巨噬細胞樣TAM位于球體中心，分泌EGF，上調(diào)腫瘤細胞表面αMβ2整合素和ICAM-1，促進腫瘤細胞與TAM的結(jié)合。此外，TAMs分泌EGF激活腫瘤細胞上的EGFR，進而上調(diào)腫瘤細胞周圍VEGF/VEGFR信號，支持腫瘤細胞增殖和遷移。這些發(fā)現(xiàn)表明，TAMs分泌的EGF在促進卵巢癌早期經(jīng)體細胞轉(zhuǎn)移中起著關(guān)鍵作用[23]。

3.相對較低的淋巴細胞計數(shù)：研究表明[24-27]，淋巴細胞減少與血清IL-6、可溶性IL-2受體和TNF受體水平的升高密切相關(guān)。除了炎性細胞因子，卵巢癌發(fā)生也與血管內(nèi)皮生長因子水平升高有關(guān)，其可以抑制T細胞的發(fā)育，從而導(dǎo)致淋巴細胞減少。淋巴細胞絕對值(the absolute lymphocyte count，ALC)也可能由于淋巴細胞凋亡而下降，癌癥患者的CD8+T細胞在表達腫瘤抗原、Fas配體和MHC I型的腫瘤來源微泡中發(fā)生凋亡。在癌癥患者中觀察到的ALC的下降可能反映了淋巴細胞的減少和細胞凋亡的增加。值得注意的是，ALC在高級別漿液性卵巢癌(HGSC)中很少恢復(fù)到診斷前水平。在頭頸部癌癥中也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象，甚至在治療兩年后沒有任何疾病跡象的患者中也是如此。因此，癌癥可能導(dǎo)致淋巴樣內(nèi)穩(wěn)態(tài)的長期損害。

4.炎癥促進腫瘤發(fā)展：腫瘤與宿主博弈的過程中，腫瘤細胞并非單獨行動，而是形成了復(fù)雜的調(diào)控關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，即腫瘤微環(huán)境。腫瘤炎癥微環(huán)境中的抑制性免疫細胞(如TAMs 等)和致癌炎癥介質(zhì)可通過NF-KB和STAT3信號通路促使腫瘤細胞增殖并誘導(dǎo)腫瘤血管生成，即伴有中性粒細胞絕對值和單核細胞絕對值相對升高，從而促進腫瘤的免疫逃逸以及腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[28-29]。然而，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是多因素、多步驟、多機制共同導(dǎo)致的結(jié)果，可能單獨的炎癥不足以引發(fā)腫瘤并促進腫瘤的發(fā)展。研究表明，K-RAS癌基因誘導(dǎo)胰腺癌發(fā)生需要慢性胰腺炎的參與，并通過感染免疫損傷等外源性途徑和癌基因激活等內(nèi)源性途徑相互作用，共同引發(fā)腫瘤[30]。在外源性途徑和/或內(nèi)源性途徑介導(dǎo)下，轉(zhuǎn)錄因子NF-KB、STAT3、HIF1α被激活，各種不同的細胞因子、趨化因子、前列腺素等炎性介質(zhì)大量產(chǎn)生，TAM、中性粒細胞等各種炎性細胞被招募，并進一步加重促瘤炎癥反應(yīng)，最后通過影響細胞的增殖、存活，促進血管新生，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進腫瘤細胞浸潤及轉(zhuǎn)移，最終介導(dǎo)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[29]。

綜上所述，外周血中NLR、MLR升高的患者可能會伴有中性粒細胞絕對值和單核細胞絕對值相對升高，或淋巴細胞絕對值相對減低。但是這并不是其單一比例失衡造成的，更重要的原因是促腫瘤炎性狀態(tài)與抗腫瘤免疫狀態(tài)平衡被打破，導(dǎo)致促腫瘤作用增強，抗腫瘤免疫作用減弱，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等[29]。

二、NLR、MLR與在卵巢腫瘤中的應(yīng)用價值

1.診斷與鑒別診斷：近些年來，越來越多的研究指出NLR與卵巢癌患者的早期診斷具有相關(guān)性。王芳等[31]的研究表明卵巢上皮性癌患者術(shù)前外周血NLR水平與健康對照組相比顯著升高。Prodromidou等[32]研究結(jié)果表明，NLR是有前景的上皮性卵巢癌的篩選因素。張彥驊[33]等的研究表明,NLR聯(lián)合CA125在卵巢癌的聯(lián)合診斷中陽性準確率達99%?？傊?，NLR聯(lián)合CA125檢測是有利于提高卵巢癌早期診斷的敏感性和特異性。Bakacak等[34]發(fā)現(xiàn)結(jié)合CA125水平和NLR有助于術(shù)前區(qū)分卵巢腫物良、惡性。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)在卵巢癌患者中NLR和MLR水平明顯高于卵巢良性腫瘤組，且Ⅲ+Ⅳ期患者NLR和MLR檢測值水平也高于Ⅰ+Ⅱ期卵巢癌患者。這說明NLR和MLR對卵巢腫瘤的良惡性有鑒別作用，且其在卵巢惡性腫瘤臨床分期的判斷中有意義[35]。同時也有國外報道指出NLR和MLR的連續(xù)變量中位數(shù)在早期卵巢上皮性癌、進展期卵巢上皮性癌和卵巢良性腫瘤患者中存在顯著差異，運用回歸分析方法得出CA125聯(lián)合NLR和MLR可以預(yù)測卵巢上皮性癌并對卵巢腫瘤良惡性起鑒別作用[36]。

2.預(yù)后評估：Yildiz等[37]得出卵巢癌患者高NLR組與低NLR組的整體生存率(OS)有差異,術(shù)前NLR水平增高是影響卵巢癌患者整體生存率(OS)的獨立預(yù)后因素。唐英等[38]通過實驗發(fā)現(xiàn)在上皮性卵巢癌患者預(yù)后影響因素中，MLR可作為EOC患者預(yù)后的預(yù)測指標。劉楠等[39]發(fā)現(xiàn)在卵巢癌中，高NLR水平患者OS和PFS較短，并且卵巢癌患者高NLR與其FIGO分期晚期、腹水以及化療敏感性降低顯著相關(guān)。Kim等[40]發(fā)現(xiàn)對于進展期卵巢癌患者的單因素分析中，高NLR與較低的OS有關(guān)，但與PFS無明顯相關(guān)性。在化療期間NLR的變化比基線NLR更能預(yù)測PFS。在化療期間NLR增加的患者的PFS明顯較差，這一變化是PFS的獨立預(yù)測因素，所以說化療前NLR及其動態(tài)變化可能是新輔助化療患者的重要預(yù)后因素。Xiang等[41]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前外周血MLR可以作為卵巢癌患者晚期、晚期病理分級和陽性淋巴轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因子。Komura等[42]研究表明治療前中性粒細胞增多和NLR升高是上皮性卵巢癌患者預(yù)后不良的獨立因素，且NLR在預(yù)測上皮性卵巢癌患者生存率方面優(yōu)于中性粒細胞計數(shù)。雖然很多的研究已經(jīng)表明NLR和MLR增高對于卵巢癌患者的無進展生存期和生存期的預(yù)測作用，但是高NLR和MLR的截斷值或者截斷范圍定義尚未標準化，同時研究未考慮納入研究的患者處于疾病的不同階段及患者是否接受手術(shù)，因此其異質(zhì)性仍需進一步完善。

三、小結(jié)與展望

卵巢癌患者是否能擁有良好的預(yù)后，取決于是否能夠得到早期診斷與治療，然而迄今為止仍然沒有發(fā)現(xiàn)令人滿意的可以早期診斷并鑒別卵巢癌的標志物。近期越來越多的研究認為炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，炎癥細胞與腫瘤細胞相互作用，促進腫瘤新生血管的生成、細胞外基質(zhì)的重建以及遠處轉(zhuǎn)移等。其中NLR和MLR作為這些指標中的兩個，在部分研究中已經(jīng)證實可以作為前列腺癌、結(jié)直腸癌患者的化療效果及預(yù)后判斷的指標[3-4]。與其他腫瘤標志物比較，NLR和MLR的獲得更加方便與經(jīng)濟，因此部分研究也將其與傳統(tǒng)腫瘤標志物在診斷價值上的差異作為重點加以進一步觀察比較。雖然腫瘤標志物的檢測早已廣泛應(yīng)用于臨床，但因單一腫瘤標志物的敏感性和特異性仍存在局限，因此聯(lián)合檢測已成為其診斷惡性腫瘤的重要手段。部分研究將NLR這樣的炎癥指標納入聯(lián)合檢測，并與CA125、CA199等傳統(tǒng)腫瘤標志物加以比較，討論它們對于卵巢癌的篩查價值。就單項指標檢測而言，NLR并無優(yōu)勢。而在進一步研究的聯(lián)合指標檢測中，NLR與CA125聯(lián)合檢測顯示出在診斷上的優(yōu)勢，而在靈敏度和特異度上都有提高。

總而言之，NLR和MLR作為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的標志物，有檢測簡單易行、經(jīng)濟方便，并易于重復(fù)檢測等多重特點，且在診斷、鑒別診斷、預(yù)后方面與傳統(tǒng)的腫瘤標志物如血清CA125和HE4等相結(jié)合，可以更好地指導(dǎo)臨床。與此同時，有研究表明在化療期間NLR存在動態(tài)變化，且是PFS的獨立預(yù)測因子，所以說化療前NLR及其它相關(guān)炎性因子的動態(tài)變化可能對新輔助化療患者的預(yù)后有預(yù)測作用，若與傳統(tǒng)的腫瘤標志物相結(jié)合，可以更好的指導(dǎo)進一步治療。但根據(jù)目前國內(nèi)外研究狀況，多數(shù)研究皆為回顧性分析，且各個炎性因子比值缺乏統(tǒng)一的截斷值或合適范圍，可能未來需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機研究等來確定標準化截斷值或合適范圍，從而為臨床提供更充足的理論依據(jù)，以促進其臨床應(yīng)用。