王彩霞 黃瓊英

宮內合并宮外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指胚胎在宮腔內和其他部位同時種植并發(fā)育的一種異常的妊娠狀態(tài)，宮內合并宮角妊娠(cornual heterotopic pregnancy，CHP)即是其中一種，臨床上較為罕見。隨著輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)的快速發(fā)展，CHP的發(fā)生率越來越高。Habana 等[1]估算ART后CHP的發(fā)生率約為1：3 600。由于宮角肌層較薄弱、血供豐富，宮角破裂發(fā)生率較高，一旦發(fā)生破裂，病情兇險，?？沙霈F(xiàn)致命性的盆腔出血及宮內妊娠丟失，孕婦的病死率較高，是其他異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)死亡率的6～7倍[2]，因此必須早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。由于CHP患者孕早期臨床表現(xiàn)與宮內妊娠相似，宮內妊娠的存在往往會使臨床醫(yī)師忽略可能同時合并的EP，易導致誤診、漏診而影響預后。處理原則主要是盡可能減少對宮內妊娠影響的同時去除EP，力爭獲得一個滿意的妊娠結局。本文回顧分析本院生殖中心實施體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術后發(fā)生的4例CHP患者的臨床資料，為臨床診治提供參考。

臨床資料

1．一般資料：收集2010年1月—2016年12月本院生殖中心IVF-ET術后4例CHP病例，患者年齡29～35歲，平均年齡(31.8±2.8)歲，其中原發(fā)不孕2例，繼發(fā)不孕2例，其中1例有異位妊娠史2次，均因盆腔輸卵管因素行IVF-ET治療。其中2例為新鮮胚胎移植，2例為凍融胚胎移植，移植胚胎數(shù)均為2枚。4例CHP患者的一般資料見表1。

表1 4例CHP患者的臨床資料

2．診斷依據(jù)：胚胎移植術后12～14 d檢測血清HCG陽性，移植術后26～35 d陰道超聲檢查顯示，宮內孕囊與宮角區(qū)混合性包塊同時存在，有時混合性包塊內可見孕囊、胚芽及原始心管搏動。EP破裂可見腹盆腔積液；術中所見及切除物病理檢查確定診斷。

3．治療和預后：4例患者中，期待治療1例，定期隨訪B超，于胚胎移植后35 d及49 d再次復查陰道超聲提示宮角部孕囊大小較前相仿，未見卵黃囊及胚芽。孕12周NT彩超提示宮內單胎存活，宮角部未見明顯孕囊樣回聲。其余3例行手術治療，具體手術方式、術中盆腹腔出血情況、妊娠結局及孕期并發(fā)癥見表2。

討論

隨著IVF-ET技術的廣泛應用，HP的發(fā)生率有所上升，其好發(fā)部位與單純EP的好發(fā)部位一致，EP以輸卵管妊娠較為多見，子宮角部較少見。宮角妊娠由于EP包塊偏向一側子宮角，靠近輸卵管間質部，許多文獻常與間質部妊娠相混用[3-4]，當合并宮內妊娠時，處理比單純的宮角妊娠更為復雜。目前對CHP的治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范或指南，處理的難點在于最大可能地減少對宮內妊娠的刺激，而且需要降低繼續(xù)妊娠子宮破裂的風險。Habana等[1]報道，CHP的總活產率為57.6%，若在臨床癥狀出現(xiàn)前診斷，活產率升至64.5%，與普通HP活產率(66.2%)相當。因此，對于IVF-ET術后患者，在確定妊娠后，應盡早行陰道超聲，明確孕囊數(shù)量與位置，及早識別CHP，為宮內妊娠贏取有利的治療時機。

CHP的主要病因包括盆腔炎性疾病、輸卵管妊娠或手術史、子宮內膜損傷及ART技術的廣泛使用等。盆腔炎性疾病、輸卵管妊娠或手術史均會破壞輸卵管的解剖結構及運輸功能，反復宮腔操作后出現(xiàn)子宮內膜損傷，易導致胚胎游走，增加EP風險。在ART中，控制性超促排卵過程中超生理水平的雌激素可影響子宮內膜的容受性及輸卵管蠕動，移植胚胎時移植導管推注培養(yǎng)液過多、過快，移植管頂端太靠近宮底導致子宮異常收縮,均會導致異常妊娠的發(fā)生[5]。此外，移植胚胎數(shù)與HP發(fā)生有關，多個胚胎移植會大大增加HP的風險，單胚胎( 囊胚) 移植可避免HP的發(fā)生[6]。

本文納入的4例患者，均為IVF-ET治療后妊娠，既往均有盆腔輸卵管手術史或盆腔炎病史，其中1例合并宮腔粘連病史，2例因輸卵管積水或EP盡管結扎或切除了雙側輸卵管；但再次發(fā)生宮角妊娠，可能與術后宮角部解剖結構改變，胚胎易滯留于宮角部有關。有文獻提出，預防性輸卵管切除或阻斷術的患者應行宮角縫扎術，可以大大降低再次妊娠同側輸卵管間質部及宮角妊娠的發(fā)生率[7]。4例患者均移植2枚胚胎，其中2例為新鮮周期移植2枚D3卵裂胚，1例因宮腔粘連內膜薄及反復種植失敗移植2枚D5囊胚，另1例因高齡(≥35歲)移植2枚D5囊胚?？梢?，多個胚胎移植、EP病史、盆腔輸卵管手術史、子宮內膜損傷是ART后發(fā)生CHP的高危因素。

CHP的臨床表現(xiàn)與EP相似，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛、腹膜刺激征及子宮增大，少部分患者可無明顯癥狀，主要依賴陰道超聲診斷，但因合并宮內妊娠，在孕早期易出現(xiàn)漏診，原因在于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)宮內妊娠后，常常忽略EP的存在，而將患者的腹痛、陰道出血等癥狀歸結為先兆流產。但隨著ART技術的廣泛應用，臨床醫(yī)生對ART后HP的警惕性增加，多數(shù)患者在EP破裂前都可以及時得到治療。本文4例IVF-ET術后患者中，1例患者無明顯癥狀，2例患者表現(xiàn)為下腹痛伴陰道少量流血，1例患者因包塊破裂出血出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征及休克等癥狀，4例患者分別在胚胎移植后26～35 d明確診斷，這與文獻報道的結果基本一致[8]。

表2 4例CHP患者的治療和預后

對于有意愿保留宮內妊娠的患者，治療較為困難，治療方案的選擇與超聲提示的妊娠灶大小、形態(tài)、位置以及是否破裂等密切相關，主要包括期待治療、保守治療和手術治療。

(1)期待治療：因子宮角部內膜較正常部位薄，受精卵發(fā)育較差，在早期宮角妊娠容易發(fā)生自然流產或胚胎停育。本研究中1例患者因早期陰道超聲提示宮角部胚胎發(fā)育不良，予密切觀察，于12周NT彩超提示宮角部妊娠囊完全吸收，并未影響宮內胎兒發(fā)育及增加妊娠合并癥，這與Sentilhes等[9]報道的結果相一致。

(2)保守治療：一般選擇陰道B超引導下行宮角妊娠減胎術，技術要求高，推薦使用簡單的胚胎抽吸法，盡量不用氯化鉀等殺胚藥物，避免其通過微循環(huán)影響宮內胚胎。但保守治療后仍有宮角破裂風險，需嚴密監(jiān)測。該方法適用于妊娠早期(妊娠6～8周)，B超提示EP包塊小于3 cm、胚芽及原始心管搏動可及且未發(fā)生包塊破裂的患者，可避免傳統(tǒng)手術和藥物帶來的風險，減少對生育力的影響，同時可以保留子宮的完整性，進而減少繼續(xù)妊娠子宮破裂的風險。但有文獻報道[1]，保守治療組較手術組活產率低(50% vs 60.9%)，流產率明顯增加(50% vs 13.0%)。本研究符合保守治療指征的病例有2例，但均未采取保守治療，主要是擔心減胎后殘余的絨毛組織繼續(xù)發(fā)育導致包塊破裂。

(3)手術治療：手術方式與輸卵管間質部妊娠處理相似，包括開腹或腹腔鏡下患側宮角楔形切除或宮角切開取胚術。腹腔鏡手術優(yōu)點在于手術時間短，創(chuàng)傷小，術后恢復快。Xu等[8]對14例CHP患者進行腹腔鏡手術治療，未發(fā)現(xiàn)術中及術后并發(fā)癥，且妊娠結局較理想，14例患者均為足月剖宮產獲得活產，無1例子宮破裂、早產及胎兒宮內生長受限等情況。美國胃腸外科內鏡協(xié)會2011年更新的《妊娠期手術疾病的診斷、治療和腹腔鏡使用指南》[10]認為，妊娠各孕期進行腹腔鏡手術是安全的，不增加母胎風險。本研究3例手術患者中，1例行開腹手術，另2例行腹腔鏡手術，其中1例在妊娠包塊破裂后仍采用腹腔鏡手術，3例患者均無術中大出血、術中術后流產等并發(fā)癥發(fā)生。采取開腹還是腹腔鏡方式主要取決于手術醫(yī)師的個人經驗與患者意愿，但對于EP破裂出現(xiàn)急性出血性休克的患者還是建議直接開腹手術。

對于術中是宮角切除還是宮角切開取胚爭議較大。治療宮角妊娠傳統(tǒng)的手術方法是行患側宮角切除。最近有學者指出[8]，切除宮角會破壞子宮角部的解剖結構，導致術中局部肌肉組織縫合張力過大而引起局部血供不足，最終影響宮內妊娠發(fā)育進而增加流產、早產、胎兒發(fā)育受限等風險，同時可能增加孕期子宮破裂的風險。目前普遍認為，傳統(tǒng)的開腹宮角切除術因其損傷大，主要適用于EP病灶大于4 cm或EP包塊已破裂出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者。宮角切開取胚術是對子宮輸卵管損傷最小的一種術式，但有學者[11]認為易出現(xiàn)妊娠物殘留導致持續(xù)性異位妊娠，故而適用于EP病灶小于4 cm未發(fā)生妊娠包塊破裂的患者，隨著病灶的擴大，子宮肌層滋養(yǎng)細胞浸潤幾率升高，增加了手術難度。金日男等[12]研究指出 ，腹腔鏡下宮角切開取胚術可最大限度地保留宮腔形態(tài)及輸卵管的完整性，可以重建子宮角部的解剖結構，在一定程度上能夠減小再次妊娠后宮角破裂的風險。Kim等[13]對13例CHP患者行腹腔鏡下宮角楔形切除術，1例因宮內合并宮角三胎妊娠于切除雙側宮角術后5 d流產；繼續(xù)妊娠者12例，其中7例足月產、3例早產，孕期均未發(fā)生子宮破裂，2例失訪。郭小煥等[7]對21例輸卵管間質部妊娠患者行腹腔鏡下宮角楔形切除或宮角切開取胚術，術后均未出現(xiàn)持續(xù)性EP、子宮破裂以及再次妊娠子宮破裂等情況，但在8例宮內合并輸卵管間質部妊娠的患者中，5例行宮角切開妊娠物清除術后繼續(xù)妊娠4例，而3例行宮角楔形切除術的患者無繼續(xù)妊娠者。不排除宮角楔形切除術因破壞子宮的完整性及解剖學結構導致術后流產風險增加，但目前缺乏相關的meta分析證實宮角切開取胚術后活產率高于宮角楔形切除術后。本文3例手術患者中接受宮角楔形切除術2例，1例因宮角破裂出現(xiàn)失血性休克，另1例因合并左側輸卵管積水采取同側輸卵管及宮角一并切除；1例患者接受宮角部妊娠物清除術，孕期均未發(fā)生子宮破裂。

對于CHP術后能否選擇陰道分娩存有爭議，文獻中亦有經陰道分娩的成功案例[13]，但臨床上為避免產時子宮破裂，一般會選擇擇期剖宮產術。本文中4例患者均接受剖宮產手術，除1例患者合并重度子癇前期，于孕36周提前終止妊娠外，其余均于孕足月后剖宮產。所有4例患者新生兒出生情況良好。綜上所述，CHP的發(fā)病率低，通過陰道超聲檢查可及早做出診斷并確定治療方案，對于無法選擇期待治療的患者行手術治療是安全有效的，產科結局良好。對于病情穩(wěn)定的患者，可以考慮腹腔鏡手術，宮角切開取胚術因其創(chuàng)傷小，是一種值得推廣治療宮角妊娠的積極有效的術式。