祖 圓 錢林學(xué)*

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是慢性非特異性腸道炎癥性疾病，屬炎性腸病的亞型，其發(fā)病與遺傳、免疫、環(huán)境及精神等多因素相關(guān)。我國(guó)以18～35歲青壯年好發(fā)，常以腹痛和腹瀉等消化道癥狀起病，進(jìn)而引起消瘦及貧血等全身性癥狀，且多反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，CD診斷的主要依據(jù)是腸鏡及病理診斷，腸鏡的主要表現(xiàn)為黏膜節(jié)段性炎癥樣病變、縱行潰瘍和鵝卵石樣外觀，雖能顯示腸黏膜表面變化情況，但不能反應(yīng)腸壁整體結(jié)構(gòu)及腸外變化情況，且因其為侵入性檢查，往往造成患者心理恐懼與排斥。

X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)雖可觀察腸道及腸外腹腔病變，卻不宜反復(fù)檢查和長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察[3]。超聲具有簡(jiǎn)便、無輻射、可重復(fù)及無創(chuàng)等特點(diǎn)，可根據(jù)需要多次檢查評(píng)估CD的嚴(yán)重程度、活動(dòng)性及治療效果，已在其診治過程中得到廣泛重視[4-6]。

1 CD經(jīng)腹腸道超聲檢查方法

患者超聲檢查前一晚常規(guī)禁食，口服不可吸收的無回聲對(duì)比劑(常用聚乙二醇電解質(zhì))進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以充盈腸腔、減少腸腔內(nèi)氣體和腸蠕動(dòng)。①檢查時(shí)先應(yīng)用經(jīng)腹凸陣探頭(頻率為2～5 MHz)自右下腹順時(shí)針依次掃查回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，最后再回到臍周觀察剩余腸段。必要時(shí)可經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸掃查，觀察肛周或直腸病變；②使用高頻線陣探頭(頻率為7.5～14 MHz)重點(diǎn)觀察可疑病變腸管[7]。檢查中注意觀察病變部位、累及腸管長(zhǎng)度、腸壁厚度、層次結(jié)構(gòu)和回聲變化，有無局部狹窄及擴(kuò)張和周圍腸系膜等情況；③采用彩色多普勒及能量多普勒觀察病變部位腸壁血流灌注情況，正常腸壁超聲下由內(nèi)向外可顯示5層，依次為黏膜層高回聲、黏膜肌層低回聲、黏膜下層高回聲、肌層低回聲及漿膜層高回聲。

2 CD超聲表現(xiàn)

2.1 好發(fā)部位及主要病理表現(xiàn)

CD可累及消化道任何部位，以回盲部及末段回腸為主，較少累及上消化道，多為節(jié)段性和透壁性炎癥，局限于小腸(30%～40%，其中90% 累及末段回腸)或結(jié)腸(15%～25%)，也可同時(shí)累及小腸和結(jié)腸(40%～55%)。活動(dòng)期以黏膜層及黏膜下層病變?yōu)橹?，逐步向漿膜層擴(kuò)展，甚至突破漿膜層形成腸瘺，由于病情反復(fù)發(fā)作，腸壁纖維結(jié)締組織增生并纖維化改變可導(dǎo)致腸壁不規(guī)則節(jié)段性增厚。

2.2 主要超聲表現(xiàn)

既往研究顯示，常規(guī)超聲檢查CD的靈敏度為67%～96%，特異度為79%～100%[8-10]。其主要超聲表現(xiàn)為：①腸壁增厚(≥4 mm)，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失，尤以黏膜下層增厚及回聲增高更為顯著；②深潰瘍形成，黏膜下層強(qiáng)回聲線連續(xù)性中斷；③受累腸管僵硬，腸蠕動(dòng)改變，結(jié)腸袋消失；④透壁炎癥時(shí)可見周圍脂肪層回聲增強(qiáng)，即脂肪爬行征；⑤腸壁血流信號(hào)較正常增多；⑥內(nèi)瘺、竇道和膿腫形成；⑦其他常見表現(xiàn)如炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大和腹腔積液等。

3 超聲評(píng)價(jià)CD活動(dòng)性

臨床判斷CD活動(dòng)性主要采用CD活動(dòng)指數(shù)(Crohn's disease active index，CDAI)，包括腹瀉次數(shù)、腹痛程度、一般情況、腸外癥狀、是否應(yīng)用止瀉藥物、有無腹部包塊、紅細(xì)胞比容及體重。若CDAI評(píng)分＞150分，則判斷病變處于炎癥活動(dòng)期，反之處于緩解期。

3.1 常規(guī)經(jīng)腹腸道超聲

常規(guī)超聲評(píng)價(jià)CD活動(dòng)性主要依靠腸壁增厚、病變范圍及腸壁結(jié)構(gòu)等。Fraquelli等[11]研究指出，當(dāng)以腸壁厚度＞3 mm為腸壁增厚標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷CD的靈敏度和特異度分別為88%和93%；以腸壁厚度＞4 mm為腸壁增厚標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷CD的靈敏度降為75%，但特異度提高到97%，故認(rèn)為以腸壁厚度＞4 mm為初診病例CD診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高診斷準(zhǔn)確率，腸壁厚度＞3 mm對(duì)提示隨診患者病情復(fù)發(fā)有一定參考價(jià)值。Panes等[12]也認(rèn)為，以4 mm為腸壁增厚臨界值更有助于準(zhǔn)確診斷，應(yīng)注意的是腸壁增厚應(yīng)在縱向和橫向掃查時(shí)均能顯示。

劉暢等[13]首次引入內(nèi)側(cè)腸壁及外側(cè)腸壁的概念，其中內(nèi)側(cè)腸壁包括黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層，以黏膜下層高回聲最為明顯，其次為黏膜肌層低回聲；外側(cè)腸壁包括固有肌層及漿膜層，以固有肌層低回聲為主，其認(rèn)為CD活動(dòng)期腸壁層次模糊不清，緩解期分層雖可重新出現(xiàn)，但由于腸壁纖維化導(dǎo)致層次依然減少，完全區(qū)分腸壁三明兩暗結(jié)構(gòu)十分困難；而腸壁二分法則可用來快速分析CD活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。黏膜下層為疏松結(jié)締組織，富含血管及淋巴管，故黏膜下層受炎癥影響最為顯著，即腸壁增厚以內(nèi)側(cè)腸壁為主。

3.2 能量多普勒超聲

炎癥性腸病的腸壁微循環(huán)量增加，能量多普勒能觀察到腸壁內(nèi)細(xì)小低速微小血流，能評(píng)估腸壁血管化程度，判斷疾病活動(dòng)性。能量多普勒檢查不受聲速角度、血管走行及流速的影響，且對(duì)低速血流靈敏度更高。

Limberg分型將能量多普勒觀察到的腸壁厚度及其血管化程度分5型：①Limberg 0型，正常腸壁；②LimbergⅠ型，腸壁增厚；③LimbergⅡ型，腸壁增厚并有較短的血管出現(xiàn)；④Limberg Ⅲ型，腸壁增厚且出現(xiàn)較長(zhǎng)血管；⑤Limberg Ⅳ型，腸壁增厚且出現(xiàn)能與腸系膜相連的長(zhǎng)血管。分型越高提示炎癥活動(dòng)性越高，該分型可半定量評(píng)估腸壁內(nèi)血流情況，已被臨床廣泛采納[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，能量多普勒的Limberg分型對(duì)CD活動(dòng)度的評(píng)估，與基于內(nèi)鏡及病理學(xué)的CDAI評(píng)分存在差異，可能與儀器對(duì)低速血流的靈敏度、儀器血流參數(shù)的調(diào)節(jié)及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)，故單純基于能量多普勒的CD活動(dòng)度評(píng)估尚存在一定誤判風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.3 彩色多普勒血流參數(shù)

CD活動(dòng)期時(shí)，腸道炎癥可引起腸壁充血和水腫，進(jìn)而血管擴(kuò)張、血流增加。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查腹部血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)CD活動(dòng)度的評(píng)價(jià)有一定意義：Mirk等[16]發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和CD活動(dòng)期患者的腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)血流頻譜收縮期和舒張期流速增高，頻帶增寬；Sjekavica等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CD活動(dòng)期腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)的阻力指數(shù)(resistance index，RI)值較緩解期顯著下降；龔黎等[18]比較29例CD活動(dòng)期患者與32例因非腸道病變患者腹腔動(dòng)脈(celiac artery，CA)、SMA和IMA的彩色多普勒參數(shù)，發(fā)現(xiàn)CD組CA的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)值和RI值較對(duì)照組顯著升高(P=0.0001)；CD組SMA的舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)值較對(duì)照組升高(P=0.03)；CD組IMA的EDV值較對(duì)照組降低(P=0.04)，認(rèn)為CD活動(dòng)期CA、SMA和IMA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生顯著改變，對(duì)診斷CD和評(píng)估其活動(dòng)性具有一定價(jià)值。若繼續(xù)對(duì)比研究CD活動(dòng)期及緩解期彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，則對(duì)疾病活動(dòng)性的評(píng)價(jià)意義更有說服力。

3.4 經(jīng)靜脈超聲造影檢查

經(jīng)靜脈超聲造影是顯示腸壁血管微灌注最靈敏的方法，組織學(xué)研究表明，應(yīng)用超聲造影可顯著提高病變腸壁血管的顯示率。Romanini等[19]通過對(duì)炎性腸病的超聲造影、腸鏡及病理學(xué)活檢對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，組織病理學(xué)上活動(dòng)期炎性腸病病變段腸壁的微血管密度及血流量明顯高于緩解期。CD超聲造影主要表現(xiàn)為4種模式：①腸壁全層高增強(qiáng)；②腸壁內(nèi)層(黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層)高增強(qiáng)；③僅黏膜下層高增強(qiáng)；④腸壁無增強(qiáng)。其中③和④主要見于CD緩解期患者，①和②主要見于活動(dòng)期患者。以此判斷病變活動(dòng)性的靈敏度為93.5%，特異度為93.7%(以腸鏡檢查及活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn))。

徐大華等[20]以21例活動(dòng)期和18例緩解期CD患者二維超聲下腸壁最厚處為研究對(duì)象，比較其超聲造影參數(shù)，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期患者的腸壁厚度、峰值強(qiáng)度及上升斜率明顯高于緩解期(P＜0.05)。活動(dòng)期主要表現(xiàn)為腸壁全層同步增強(qiáng)及以內(nèi)側(cè)腸壁(黏膜層、黏膜下層和黏膜下肌層)為主的高增強(qiáng)，緩解期則以內(nèi)側(cè)腸壁稍高于外側(cè)腸壁的稍高增強(qiáng)為主，強(qiáng)度明顯低于活動(dòng)期。

魏淑萍等[21]研究顯示，炎癥活動(dòng)期CD患者超聲造影主要表現(xiàn)為2種灌注特征：黏膜下層普遍高增強(qiáng)(41.7%，5/12)，或由管壁內(nèi)側(cè)(黏膜層)開始增強(qiáng)，并逐漸往外側(cè)管壁增強(qiáng)(58.3%，7/12)。緩解期也表現(xiàn)為2種灌注特征：由管壁外側(cè)開始增強(qiáng)，并逐漸往內(nèi)側(cè)管壁增強(qiáng)(71.4%，5/7)，或表現(xiàn)為腸壁低或無增強(qiáng)(28.6%，2/7)。此原因是炎癥活動(dòng)期內(nèi)側(cè)腸壁新生血管數(shù)量增加，炎癥緩解期腸壁出現(xiàn)纖維化，毛細(xì)血管明顯減少。

陳瑜君等[22]及劉暢等[13]比較不同Limberg分型患者的超聲造影增強(qiáng)模式及增強(qiáng)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)LimbergⅡ型主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)腸壁增強(qiáng)，而Ⅲ型和IV型主要表現(xiàn)為腸壁全層增強(qiáng)，即炎癥越重，血管擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重，同時(shí)顯示內(nèi)側(cè)腸壁是炎癥最早的發(fā)生部位。Limberg分型越高，超聲造影流入時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間越早，以此判斷CD的活動(dòng)性。

目前學(xué)者普遍認(rèn)為，CD活動(dòng)期造影峰值強(qiáng)度高于緩解期，且達(dá)峰時(shí)間早于緩解期，故超聲造影對(duì)CD疾病活動(dòng)度的判斷有一定指導(dǎo)意義，并可用于疾病的療效評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪，但對(duì)活動(dòng)期及緩解期造影不同模式的認(rèn)識(shí)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量得出[23]。

3.5 超聲彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)檢測(cè)腸道纖維化具有較好的可靠性，有助于無創(chuàng)性體內(nèi)鑒別炎性狹窄和纖維性狹窄，使患者避免不必要的手術(shù)[24-25]。Baumgart等[26]對(duì)比研究10例CD患者病變腸管彈性成像及手術(shù)病理學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腸管硬度與病理學(xué)纖維化程度呈正比。

4 CD并發(fā)癥超聲診斷

4.1 腸腔狹窄

CD患者腸腔狹窄發(fā)生率為12%～54%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腸腔明顯狹窄患者行腸鏡檢查時(shí)由于內(nèi)鏡通過困難，未能進(jìn)一步評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端腸管病變情況，而經(jīng)腹腸道超聲檢查則不受此影響。腸腔狹窄超聲聲像圖表現(xiàn)為：腸壁顯著增厚，腸腔變窄并伴近端腸管擴(kuò)張(腸腔＞3 cm)。腸道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)約80%的腸腔狹窄，重度狹窄的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。

楊士彥等[27]比較炎癥活動(dòng)期和緩解期腸腔狹窄情況，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期腸腔狹窄明顯多于且重于緩解期，這是由于炎癥活動(dòng)期腸黏膜充血和水腫嚴(yán)重所致，此時(shí)超聲表現(xiàn)為腸腔縮窄，內(nèi)可見細(xì)窄的氣體強(qiáng)回聲，與腸鏡檢查結(jié)果一致。

4.2 其他并發(fā)癥

經(jīng)腹超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、腹腔淋巴結(jié)腫大及腹腔積液等，對(duì)臨床診治具有一定指導(dǎo)意義[28]。Rodgers等[29]報(bào)道，在CD患者中檢出并發(fā)癥腸腔狹窄、腸瘺和膿腫的靈敏度分別為86%、78%和90%，特異度分別為90%、95%和99%，陽性預(yù)測(cè)值分別為83%、86%和90%，陰性預(yù)測(cè)值分別為92%、91%和99%。李少春等[30]對(duì)50例CD患者并發(fā)癥進(jìn)行觀察，最終確診40例存在并發(fā)癥，分別為腹腔膿腫6例、腸腔狹窄26例、腸瘺5例及腸梗阻3例。腹部超聲診斷并發(fā)癥的準(zhǔn)確率為82.5%，而X射線診斷并發(fā)癥的準(zhǔn)確率僅60.0%。數(shù)據(jù)顯示，雖腹部超聲診斷準(zhǔn)確率高于X射線，但超聲檢查仍存一定盲區(qū)。

5 超聲對(duì)CD的鑒別診斷

5.1 結(jié)腸型CD與UC的鑒別

CD雖可累及胃腸道各個(gè)部位，但以回盲部病變最為多見。當(dāng)CD病變發(fā)生在結(jié)腸時(shí)，與UC的臨床表現(xiàn)和腸鏡表現(xiàn)相似，且病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫或裂隙狀潰瘍等陽性率較低，二者鑒別十分困難[31]。由于二者炎癥累及腸道層次結(jié)構(gòu)不同，而經(jīng)腸鏡微探頭超聲(mini probe sonography，MPS)可清晰顯示胃腸道管壁層次結(jié)構(gòu)及周圍情況，有助于結(jié)腸型CD和UC的鑒別[32]。

劉瀏等[33]采用MPS仔細(xì)觀察病變最嚴(yán)重處管壁總厚度(total wall thickness，TWT)、黏膜層、黏膜下層和固有肌層厚度，發(fā)現(xiàn)UC組腸壁增厚特點(diǎn)為連續(xù)、對(duì)稱且相對(duì)均勻，增厚以黏膜層和黏膜下層更為明顯；CD組腸壁增厚特點(diǎn)為全層腸壁不均勻環(huán)型增厚，以黏膜下層和固有肌層明顯，局部可出現(xiàn)黏膜缺損。

5.2 CD與腸道腫瘤的鑒別

CD的超聲影像還可出現(xiàn)靶環(huán)征，此時(shí)需與腸道內(nèi)腫瘤性病變的“靶環(huán)征”和“假腎征”相鑒別。檢查時(shí)應(yīng)注意觀察患者的總體臨床表現(xiàn)與病程是否呈正比，還需觀察病變腸道周圍的表現(xiàn)。一般而言，腸道內(nèi)腫瘤的靶環(huán)征呈偏心性生長(zhǎng)，且病變累及腸道的范圍不及CD長(zhǎng)。

Zhang等[34]研究表明，超聲造影有助于炎性腸病和結(jié)腸癌的鑒別診斷。炎性腸病時(shí)腸壁增厚卻不破壞腸壁分層，超聲造影時(shí)可見“齒梳狀”血管，呈均勻增強(qiáng)及快進(jìn)快出的增強(qiáng)模式；而結(jié)腸癌超聲造影時(shí)血管較為雜亂，呈不均勻增強(qiáng)及慢進(jìn)慢出的增強(qiáng)模式。

5.3 腹腔炎性包塊的鑒別

CD患者常合并腹腔炎性包塊，主要包括腸周蜂窩織炎和腹腔膿腫。由于二者臨床處理方法不同，應(yīng)盡可能加以鑒別。常規(guī)超聲下二者表現(xiàn)極其相似，而超聲造影表現(xiàn)則大不相同。腸周蜂窩織炎造影時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，而膿腫則表現(xiàn)為無增強(qiáng)。

6 超聲診斷CD的影響因素

6.1 操作者技術(shù)水平與患者體型

腸道超聲檢查較為復(fù)雜，操作者經(jīng)驗(yàn)不足、患者肥胖及CD病變?cè)缙跁r(shí)容易出現(xiàn)漏診與誤診。

6.2 病變部位

超聲診斷末段回腸病變靈敏度可高達(dá)95%；診斷結(jié)腸病變靈敏度為88%；部分橫結(jié)腸因解剖位置變異不易觀察，診斷靈敏度為82%；診斷空腸病變靈敏度最低為72%；直腸及肛門區(qū)因位置深且受盆腔臟器及骨骼遮擋難以清晰顯示[27]。

6.3 病變厚度

彩色多普勒、能量多普勒、超聲造影以及超聲彈性成像都依賴病變腸壁厚度，當(dāng)腸壁厚度較薄時(shí)將影響上述檢查的觀察效果。

7 展望

腸道超聲檢查具有方便、快捷、無創(chuàng)和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在CD的診斷與鑒別診斷和活動(dòng)性評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮著日趨重要的作用。經(jīng)靜脈超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)的出現(xiàn)豐富了超聲檢查手段，可從形態(tài)、功能、微血管灌注及硬度等多方面提供CD病變信息，拓展了疾病診斷思路。目前，盡管超聲檢查仍存在一定局限性，但其在CD診斷中的作用是肯定的，相信隨著新技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查將在臨床工作中獲得更多應(yīng)用與重視。