袁 丹，黃巧云，武鴻翔，孫美娜，舒群琴，陳越超，自 蓉，張 敏，李偉明

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心, 云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)科技處，云南 昆明 650500；3.云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科教處，云南 昆明 650200；4.云南省第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650100；5. 云南大學(xué)旅游文化學(xué)院，云南 麗江 674100)

從2015年啟動實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生的培養(yǎng)工作，首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕幱陂_啟全科醫(yī)生職業(yè)生涯的關(guān)鍵時(shí)期。隨著助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的全面啟動[1]，短期內(nèi)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同直接影響基層的全科醫(yī)學(xué)人才儲備[2-3]。通過對云南省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕殬I(yè)認(rèn)同進(jìn)行調(diào)查，探究其特點(diǎn)及影響因素，引導(dǎo)該群體正確認(rèn)識自己的職業(yè)生涯，促使該群體提高專業(yè)能力、實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任感和認(rèn)同感，真正為基層培養(yǎng)一批“學(xué)得實(shí)、下得去、用得上、干得好、留得住”的全科醫(yī)學(xué)人才。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取分層整群抽樣方法，抽取就讀于云南省三所高職(?？?院校的416名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鳛檎{(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

采用課題組設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷和訪談提綱，通過自填式問卷和面對面訪談進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括基本信息、到基層工作意愿、就讀本專業(yè)原因、職業(yè)自豪感、未來的職業(yè)規(guī)劃等方面的評價(jià)和建議。共發(fā)放問卷413份，回收問卷413份，有效問卷406份，有效率為98.31%。具體情況詳見表1。

1.3 倫理學(xué)問題

嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的倫理學(xué)原則，包括自主自愿、知情同意權(quán)、隱私保護(hù)等。

1.4 質(zhì)量控制

前期問卷設(shè)計(jì)和訪談提綱查閱大量文獻(xiàn)和參考資料，并借助課題組專家研討會修改、完善。調(diào)查前嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查；調(diào)查后及時(shí)清點(diǎn)和整理問卷，嚴(yán)格核查資料，剔除完整率小于95.00%的調(diào)查問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析主要采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、多重響應(yīng)、二分類Logistic回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕拘畔?/h3>

調(diào)查的406名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?，男性150人，占36.95%，女性256人，占63.05%；年齡最小為18歲，最大為23歲，平均年齡為(20.43±0.94)歲；2016級(一年級)132人，占32.51%，2015級(二年級)274人，占67.49%。

表1 云南省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕拘畔?n=406)

2.2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生長期在基層從事全科醫(yī)生工作的意愿

調(diào)查顯示，43.35%的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生不愿意長期在基層從事全科醫(yī)生工作。經(jīng)2檢驗(yàn)，不同性別、民族、就讀學(xué)校、年級、戶籍和就職地的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮﹂L期在基層從事全科醫(yī)生工作的意愿間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕L期在基層從事全科醫(yī)生工作的意愿[n(%)]

2.3 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷪?bào)考本專業(yè)的原因

經(jīng)多重響應(yīng)分析，共1 005人次對其就讀原因進(jìn)行了選擇，其中，236人次(23.48%)選擇就讀農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生是由于“無就業(yè)壓力”和“無學(xué)習(xí)費(fèi)用壓力”，225人次(22.39%)選擇就讀農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕怯捎诩胰私ㄗh，見表3。

表3 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷪?bào)考本專業(yè)的原因[n(%)]

2.4 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮θ漆t(yī)生職業(yè)地位的評價(jià)

調(diào)查顯示，對于“全科醫(yī)生是社會分工中最好的職業(yè)之一”這一觀點(diǎn)，53名(13.05%)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕J(rèn)為非常符合，210名(51.72%)認(rèn)為比較符合，114名(28.08%)認(rèn)為符合程度一般，28名(6.90%)認(rèn)為不符合，1名(0.25%)認(rèn)為非常不符合。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同性別、民族、學(xué)校、年級、戶籍與就職地的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮θ漆t(yī)生是社會分工中最好的職業(yè)之一這一說法的評價(jià)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.5 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生對全科醫(yī)生職業(yè)價(jià)值的評價(jià)

調(diào)查顯示，346名(85.22%)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生認(rèn)為全科醫(yī)生的工作有價(jià)值，58名(14.29%)認(rèn)為價(jià)值一般，2名(0.46%)認(rèn)為沒有價(jià)值。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同性別、民族、學(xué)校、年級、戶籍與就職地的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮θ漆t(yī)生的工作價(jià)值評價(jià)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 “全科醫(yī)生是社會分工中最好的職業(yè)之一”[n(%)]

2.6 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮θ漆t(yī)生職業(yè)自豪感的評價(jià)

調(diào)查顯示，48名(11.82%)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鸀樽约簩⒊蔀橐幻漆t(yī)生感到非常自豪，176名(43.35%)感到比較自豪，161名(39.66%)自豪程度一般，17名(4.19%)不感到自豪，4名(0.99%)感到非常不自豪。不同戶籍與就職地(H=-2.012，P=0.044)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鸀樽约簩⒊蔀橐幻漆t(yī)生的自豪感評價(jià)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別、民族、學(xué)校、年級的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生為自己將成為一名全科醫(yī)生的自豪感評價(jià)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

2.7 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕募s合同期滿后的打算

經(jīng)多重響應(yīng)分析，共925人次對履約工作合同期滿后的打算進(jìn)行了選擇，其中，314人次(33.95%)選擇到縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，281人次(30.38%)選擇繼續(xù)提高學(xué)歷，145人次(15.68%)選擇繼續(xù)留在原醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，見表7。

2.8 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕殬I(yè)認(rèn)同影響因素分析

以農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕欠裨敢忾L期在基層從事全科醫(yī)生工作(0=不愿意，1=愿意)為因變量，篩選可能影響的因素，將性別、民族、年級、就讀學(xué)校、戶籍與就職地、高考后選擇就讀農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕脑虻?2個(gè)因素作為自變量進(jìn)行比較分析。自變量賦值情況見表8。

通過二分類非條件Logistic逐步回歸分析，選入水準(zhǔn)為0.05,剔除水準(zhǔn)為0.10。該模型χ2=27.390,P<0.001,Cox&Snell R2=0.067,Nagelkerke R2=0.090。篩選出高考后選擇就讀訂單定向醫(yī)學(xué)生原因中的家人建議、為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對全科醫(yī)學(xué)感興趣共3個(gè)影響因素,偏回歸系數(shù)為正數(shù)說明自變量的變化與因變量呈正向關(guān)系，為負(fù)數(shù)即為負(fù)向關(guān)系,暨高考后報(bào)考農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生的原因?yàn)榧胰私ㄗh的，越不愿意長期在基層從事全科醫(yī)生工作；高考后報(bào)考農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕脑蚴菫榧亦l(xiāng)人民服務(wù)和對全科醫(yī)學(xué)感興趣的，越愿意長期在基層從事全科醫(yī)生工作，見表9。

表6 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕漆t(yī)生職業(yè)自豪感評價(jià)[n(%)]

表7 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生履約工作合同期滿后的打算

表8 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕殬I(yè)認(rèn)同影響因素自變量賦值表

表9 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕殬I(yè)認(rèn)同影響因素分析

3 討論

3.1 明確教育主線，加強(qiáng)意愿引導(dǎo)

調(diào)查顯示，43.35%的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生不愿意長期在基層從事全科醫(yī)生工作，學(xué)生對全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)可較低。其原因可能是基層工作條件較差、個(gè)人職業(yè)發(fā)展空間受限、待遇低等，也可能是學(xué)生本身對基層工作不夠了解，畢業(yè)后不愿意成為全科醫(yī)生，更不愿意到基層工作。

針對基層工作持悲觀態(tài)度的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?，應(yīng)進(jìn)一步明確培養(yǎng)目標(biāo)，加強(qiáng)教育引導(dǎo)，提升從業(yè)意愿。對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕M(jìn)行“分階段、分層次”教育，以“扎根基層、服務(wù)基層、服務(wù)百姓”為教育主線，幫助學(xué)生牢固樹立基層服務(wù)職業(yè)理念，引導(dǎo)學(xué)生豐富完善職業(yè)精神，培養(yǎng)出基層真正需要的、主動為基層服務(wù)的合格全科醫(yī)生[4]。此外，職業(yè)教育也要在教學(xué)內(nèi)容和方法上不斷更新，可通過職業(yè)教育與課余活動相結(jié)合等方式，多渠道多途徑進(jìn)行職業(yè)教育[5]。引導(dǎo)學(xué)生對專業(yè)進(jìn)行深入了解，擬定職業(yè)發(fā)展思路和方向，認(rèn)可全科醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值。

3.2 端正學(xué)習(xí)動機(jī)，提升職業(yè)情感

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷪?bào)考前對專業(yè)了解不多，多為被動報(bào)考。相關(guān)研究顯示，盡管報(bào)考的初衷是減免學(xué)費(fèi)，但入學(xué)后能夠積極關(guān)心國家相關(guān)培養(yǎng)政策，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度[4]，仍然能夠認(rèn)可全科醫(yī)生這一職業(yè)，能夠在基層全科崗位上作出貢獻(xiàn)。多因素分析也顯示，高考后報(bào)考農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕脑蚴菫榧亦l(xiāng)人民服務(wù)和對全科醫(yī)學(xué)感興趣的，越愿意長期在基層從事全科醫(yī)生工作。該結(jié)果與以往研究相似[6-7]，因自己的興趣和意向選擇學(xué)醫(yī)的學(xué)生，在情感上更喜歡本專業(yè)，職業(yè)認(rèn)同各個(gè)方面的表現(xiàn)都比非自愿選擇學(xué)醫(yī)的學(xué)生更優(yōu)秀，對本專業(yè)的職業(yè)發(fā)展有著更為理性的認(rèn)識和了解，更愿意投入更多的時(shí)間和精力去學(xué)習(xí)，以更積極的行為適應(yīng)專業(yè)發(fā)展，這也證明了求學(xué)興趣在職業(yè)認(rèn)同感中的重要作用[8]。

對于入學(xué)時(shí)被動選擇該專業(yè)就讀的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?，應(yīng)積極采取措施端正其學(xué)習(xí)動機(jī)，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣，養(yǎng)成良好的職業(yè)情感。學(xué)?？梢酝ㄟ^開設(shè)或增設(shè)相關(guān)課程，引導(dǎo)學(xué)生正確看待全科醫(yī)生這一職業(yè)，同時(shí)督促教師在教學(xué)活動中，在傳授專業(yè)知識的同時(shí)，注重人格魅力的感染，尤其是臨床實(shí)踐帶教教師，讓學(xué)生將對教師的敬仰轉(zhuǎn)化為對職業(yè)的向往，將醫(yī)務(wù)工作者特有的職業(yè)責(zé)任和價(jià)值體現(xiàn)內(nèi)化為個(gè)人學(xué)習(xí)動力和精神追求，充分激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和職業(yè)認(rèn)同感[5]。

3.3 完善培養(yǎng)政策，加大宣傳力度

保證農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕跋碌萌ィ玫蒙稀迸c政府部門大力支持和社會高度重視是分不開的，各級政府部門應(yīng)該完善相關(guān)的配套政策和措施，既要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度，大力發(fā)展全科事業(yè)，在政策上給予基層醫(yī)療強(qiáng)有力的支持[9]，也要關(guān)注農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?、婚育等問題，擬定并實(shí)施相關(guān)的配套政策，解決全科醫(yī)生后顧之憂。為做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕猩芭囵B(yǎng)工作，國家相關(guān)部委制定出臺了一系列相關(guān)政策，完成了國家層面的頂層設(shè)計(jì)。所以各省區(qū)以及相關(guān)培養(yǎng)院校也應(yīng)及時(shí)結(jié)合實(shí)情制定出臺相關(guān)實(shí)施意見及方案，并通過多種渠道向全社會，尤其是高中畢業(yè)生進(jìn)行廣泛和深入宣傳，盡可能提升報(bào)考考生的政策認(rèn)知度，端正報(bào)考動機(jī)，并及時(shí)回應(yīng)各方關(guān)切和進(jìn)行權(quán)威解讀，避免誤讀或誤傳。學(xué)校要按照主管部門的統(tǒng)一部署和要求，重視和持續(xù)開展相關(guān)政策的宣傳教育，讓農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕芗皶r(shí)和準(zhǔn)確獲悉相關(guān)政策信息，幫助其解決疑惑，增強(qiáng)對全科醫(yī)生這一職業(yè)的了解和認(rèn)可[10-11]。

3.4 加強(qiáng)職業(yè)規(guī)劃教育，強(qiáng)化從業(yè)信念

此次研究對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕腿漆t(yī)生這一職業(yè)的多個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)查。在職業(yè)地位的評價(jià)中，對于“全科醫(yī)生是社會分工中最好的職業(yè)之一”這一觀點(diǎn)，僅13.05% 的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕J(rèn)為非常符合，表明農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生對全科醫(yī)生的認(rèn)可低，職業(yè)定位不明確；職業(yè)價(jià)值是職業(yè)精神的核心[12]。85.22%的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕J(rèn)為全科醫(yī)生有職業(yè)價(jià)值，訪談中學(xué)生也肯定了全科醫(yī)生這一職業(yè)的價(jià)值所在。而認(rèn)為全科醫(yī)生不具職業(yè)價(jià)值的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?，其原因可能與目前緊張的醫(yī)患關(guān)系相關(guān)，學(xué)生對就業(yè)環(huán)境、職業(yè)價(jià)值感等方面產(chǎn)生認(rèn)知偏差；職業(yè)自豪感方面，僅11.82%的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷮ψ约簩⒊蔀橐幻漆t(yī)生感到非常自豪；未來的職業(yè)規(guī)劃中，僅15.68%的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕募s工作合同期滿后愿意繼續(xù)留在原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)生工作，這與相關(guān)研究的調(diào)查結(jié)果相似[7]。

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕囵B(yǎng)要實(shí)現(xiàn)“學(xué)得實(shí)、留得住”的預(yù)期政策效果，仍然面臨較大的困難和挑戰(zhàn)。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕?jīng)過院校教育之后，要參加3年的助理全科醫(yī)生培訓(xùn)，再到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事3年的全科醫(yī)生職業(yè)，期間通過考研等途徑提升學(xué)歷[13-14]。從某個(gè)層面上講，國家已預(yù)先設(shè)定了該群體的職業(yè)發(fā)展路線，但這種設(shè)計(jì)仍有需要完善的地方，如允許助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕鷧⒓由暾埻葘W(xué)歷碩士研究生等。學(xué)校在培養(yǎng)教育過程中，需加強(qiáng)對農(nóng)村?？朴唵味ㄏ蚵殬I(yè)規(guī)劃教育，及時(shí)解讀補(bǔ)充性政策，讓農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)專科生看到職業(yè)發(fā)展前景，增強(qiáng)從事全科醫(yī)生職業(yè)的信心[15]。