高志偉 劉吉平 張國勝 劉嘯雨 單小輝

【摘要】 目的：比較腹腔鏡與開腹手術治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的臨床效果。方法：回顧分析2011年3月-2018年3月本院收治的120例急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒的臨床資料，2014年3月以前以開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）為主，以后均為腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA），各60例。對比兩組手術時間、胃腸功能恢復時間、抗生素應用時間、住院時間等指標。結果：兩組手術均獲成功，LA組無一例患兒中轉開腹。腹腔鏡組手術時間、術后抗生素應用時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均較OA組短，術后并發(fā)癥少于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡手術治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎對比開腹手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

【關鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術; 開腹闌尾切除術; 急性化膿性闌尾炎; 彌漫性腹膜炎

Clinical Analysis of Laparoscopic Surgery in Treatment of Acute Suppurative Appendicitis in Children Complicated with Diffuse Peritonitis/GAO Zhiwei，LIU Jiping，ZHANG Guosheng，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-051

【Abstract】 Objective：To compare the effect of laparoscopic and open appendectomy in the treatment of acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis.Method：The data of 120 patients with acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis treated in our hospital from March 2011 to March 2018 were retrospectively analyzed.Open laparotomy was given priority before March 2014（OA group），and laparoscpic surgery was performed for all cases after that（LA group），60 cases in each group.Operation time，gastrointestinal function recovery time，antibiotic application time，and the length of hospital stay of two groups were compared.Result：The surgeries in both two groups were successful，with no conversion to open surgery in LA group.Compared with OA group，LA group had significantly shorter operation time，quicker recovery of gastrointestinal function，shorter postoperative antibiotics application time，shorter hospital stay，and fewer complications，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Compared with OA，LA has many advantages in the treament of acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis，such as early recovery，short hospital stay，and low complication rate.

【Key words】 Open appendectomy; Laparoscopic appendectomy; Acute suppurative appendicitis; Diffuse peritonitis

First-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Funing District，Qinhuangdao 066300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.012

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥，一旦發(fā)病，病勢比成人嚴重，5歲以后隨著年齡增長，發(fā)病率亦增高，男性多于女性，患兒發(fā)病時癥狀多不典型，且在不同年齡段的患兒發(fā)病具有不同的特點，小兒闌尾炎短時間內可發(fā)生穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎。因此，小兒急性闌尾炎及時診斷及時正確治療尤為重要。前瞻性隨機對照研究表明腹腔鏡闌尾切除術已經成為治療成人急性闌尾炎的首選治療方式[1]。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，腔鏡設備在基層醫(yī)院的普及應用，小兒急性闌尾炎腹腔鏡手術治療也日趨成熟，但對小兒闌尾發(fā)生化膿穿孔彌漫腹膜炎時治療效果仍有爭議[2-5]。本文對比分析了腹腔鏡手術和開腹手術治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月-2018年3月本院收治的急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒的臨床資料。納入標準：年齡≤12歲，符合急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的診斷標準[6];發(fā)病及入院時間明確;入院前未經藥物及手術治療;臨床資料完整。排除標準：消化道先天畸形;惡性腫瘤;凝血機能異常;闌尾周圍膿腫;合并其他部位感染;腹部手術史。2014年3月以前以開腹闌尾切除術（oppen appendectomy，OA）為主，以后均為腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA），各60例。所有手術方式及事項均通過醫(yī)院倫理學委員會批準，得到患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均全麻，LA組應用德國WOLF鏡，采用3孔法，于臍上緣取10 mm弧形切口提起腹壁，插入氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓力為6～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar，進鏡觀察，通常選取臍與左髂前上棘連線連線中點處置入10 mm Trocar，作為操作孔，在右下腹麥氏點上方約2 cm處置入5 mm Trocar為輔助孔。如盆腹腔有膿液，先將膿液吸凈，再設置手術床適當調整體位，以利顯露，方便手術操作。闌尾系膜雙極電凝，近端上可吸收夾夾閉，靠近闌尾側剪斷系膜，直至闌尾根部，于闌尾與盲腸交界處上1～2枚可吸收夾。距根部5 mm處離斷;殘端用雙極電凝破壞黏膜。闌尾殘端無需荷包縫合，術后均無腸漏發(fā)生。闌尾由抓鉗經操作孔Trocar取出，忌闌尾直接接觸切口。紗布蘸凈腹腔膿液，以大網(wǎng)膜覆蓋殘端，視腹腔污染情況于右下腹或盆腔放置引流。OA組取右下腹麥氏點或右中下腹直肌探查切口，順行或逆行切除闌尾，同樣視腹腔污染情況決定是否放置引流。術后觀察盆腹腔持續(xù)24 h無引流液體，B超盆腹腔無積液，拔除引流管。兩組術后均予抗生素、輸液治療，臨床癥狀消失、體溫正常、白細胞計數(shù)正常、無腸漏及切口感染等并發(fā)癥停用抗生素。術后鼓勵患兒術后采取半臥位，并早期下床活動。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術后抗生素應用時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、引流管引流量及引流管留置時間，統(tǒng)計術后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、白細胞計數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各臨床指標比較 LA組無中轉開腹，兩組無一例腸漏及死亡病例。LA組比OA組手術時間短，術后胃腸功能恢復快，術后住院時間短，抗生素應用時間短，切口感染、盆腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率均低，放置腹腔引流率低，拔腹腔引流管時間更早，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

小兒闌尾炎是一種比較特殊類型的闌尾炎，具有起病急、病情發(fā)展迅速、容易穿孔等特點。與發(fā)育期闌尾生理解剖特質有關，闌尾屬于終末器官，一旦發(fā)生炎癥，闌尾腔內壓力增高，闌尾管壁薄弱，淋巴濾泡增生不明顯，小兒闌尾較成人更容易穿孔，小兒網(wǎng)膜發(fā)育不完善，容易導致彌漫性腹腔炎癥[7-8]。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔合并彌漫性腹膜炎患兒發(fā)病數(shù)量較多。因此，對于小兒闌尾炎，一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，對于炎癥反應進一步加重、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者應積極采取手術治療。

小兒急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時手術難度會加大，術后恢復慢[9]，要選擇有效的治療方法，避免錯過最佳的治療時機，使患兒得到及時的治療，亦可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。成人闌尾炎傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術進行對比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。對于沒有明確診斷的患兒而言，腹腔鏡手術可以對腹腔進行綜合性檢查，同樣能夠充分發(fā)揮出自身具有的優(yōu)點[12-13]。本研究結果顯示，LA組術中指標（手術時間、留置引流率、拔引流管時間）與術后指標（胃腸功能恢復時間、抗生素應用時間、住院時間）均優(yōu)于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;LA組術后并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻）發(fā)生率均低于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。傳統(tǒng)OA手術切口大，需要腹壁拉鉤提拉才能夠顯露手術視野，會給手術操作帶來一定的難度，特別是合并彌漫性腹膜炎時，如果清除盆腹腔積聚的膿液，需要用紗布條填蘸式引出，手術會有一定的盲目性和不徹底性。相反，LA手術通過攝像顯示系統(tǒng)清晰觀察并清除盆腹腔積聚液體，精準放置引流管，會節(jié)省手術時間，提高了手術的安全性。由于傳統(tǒng)OA手術切口的暴露，增加了與感染灶的接觸機會，切口感染率會增加。小兒急性闌尾炎合并穿孔腹膜炎，腸管漿膜受液體化學刺激而產生炎癥、水腫，OA下會增加腸壁與外界的物理摩擦，加重了腸壁的損傷，影響術后腸功能的恢復，術后腸粘連機械梗阻概率也會增加。而LA視野廣闊，能做到有針對性的快速、準確處理，術后腹腔膿腫、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率會顯著降低[14-17]。

本組病例中，LA組無一例患兒中轉開腹，腹腔鏡在小兒急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎的診斷和治療具有優(yōu)勢，術中能夠詳細探查和處理病灶。通過本組研究，筆者有如下體會，（1）體位選擇：根據(jù)手術操作的難易程度，適當調整體位，建議在清理腹腔污染之后調整，最大程度減少腹腔污染彌散。（2）腹腔滲液處理：在切除闌尾前，首先觀察腹腔污染情況，如果盆腹腔膿液或滲出較多，先用吸引器將液體吸出，減少患兒毒素吸收，盡量縮短手術時間，減輕患兒的中毒癥狀。（3）腹腔沖洗：如是滲出性腹腔液，吸凈后利用腔鏡紗布蘸干凈即可[18]。闌尾穿孔導致腹腔污染或腹腔膿液比較黏稠，采取點沖式的沖洗吸引交替進行，而不是大量灌注沖洗，這樣既節(jié)省手術時間，也避免污染彌散。即使闌尾穿孔，腹腔污染輕重也是有區(qū)別的，往往是靠近病灶區(qū)或者盆腔最低點較重，采取針對性的沖洗即可。（4）取闌尾：取出時推擠Trocar靠近病灶，盡量一次性取出。系膜水腫肥厚的先做“瘦身”處理[7]，減除系膜后分別取出。（5）引流管的放置：根據(jù)腹腔污染情況決定是否放置引流管，放置引流管前，腔鏡紗布蘸凈腹腔液體，能夠縮短術后引流管的留置時間。引流管放置于病灶處或盆腔最低點，這樣能有效減少術后并發(fā)癥。若腹腔液清理徹底，闌尾根部處理可靠，術后不予放置引流。LA術中恰到好處的操作，能有效預防并發(fā)癥，更好地促進患兒術后康復[19-21]。

綜上所述，選用腹腔鏡手術對急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒進行治療，其臨床治療效果顯著，與傳統(tǒng)手術方法進行對比，腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小，能夠有效縮短患兒的恢復時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種科學合理的有效治療方法，在沒有手術禁忌證、爭取患兒家屬同意的情況下，腹腔鏡手術治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎手術方式在基層醫(yī)院值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-15） （本文編輯：程旭然）