吳玲 趙彥萍

【摘?要】?目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療實熱型卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效。方法：選取72例實熱型卒中相關(guān)性肺炎患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各36例，兩組ICU住院期間均采用抗感染、化痰、營養(yǎng)治療、呼吸支持等基礎(chǔ)治療，觀察組在上述基礎(chǔ)治療的同時予以大柴胡湯合小陷胸湯，比較兩組臨床肺部感染評分（CPIS評分）、體溫恢復(fù)正常時間、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平等觀察指標。結(jié)果：治療后對照組與觀察組臨床肺部感染評分、體溫恢復(fù)正常時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）;兩組治療前后比較，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平相關(guān)炎性指標均有顯著下降（P﹤0.05）;治療后對照組與觀察組比較，觀察組白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)改善更顯著（P﹤0.05），C反應(yīng)蛋白水平改善不顯著（P﹥0.05）。結(jié)論：大柴胡湯合小陷胸湯可以顯著改善實熱型卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀，一定程度上降低炎性指標，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?卒中相關(guān)性肺炎;實熱型;大柴胡湯;小陷胸湯

【中圖分類號】R459.7?【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2019）22-0117-04

Clinical?Observation?of?36?Cases?of?Excessive?Heat?Syndrome?Associated?Pneumonia

Treated?with?Chinese?and?Western?Medicine?Combined

WU?ling?ZHAO?Yanping

Chinese?Medicine?Hospitals?of?Changji?Hui?Autonomtus，?Changji?831100，China

Abstract：Objective?To?the?clinical?efficacy?of?combination?of?Chinese?and?Western?Medicine?in?the?treatment?of?excessive?heat?syndrome?stroke?associated?pneumonia.Methods?72?cases?of?excessive?heat?syndrome?stroke?associated?pneumonia?in?intensive?care?unit?（ICU）?were?selected?as?the?subjects，?and?36?cases?were?randomly?divided?into?control?group?and?36?observation?group.?The?two?groups?of?patients?ICU?were?treated?with?basic?treatments?such?as?anti-infection，?phlegm，?nutritional?treatment，?and?respiratory?support?during?their?hospitalization.?The?observation?group?was?given?combination?of?Dachaihu?Decoction?and?Xiaoxianxiong?Decoction?at?the?same?time?as?the?above?basic?treatment.?The?clinical?pulmonary?infection?score（CPIS?score），?normal?time?of?body?temperature?recovery，?white?blood?cell?count，?percentage?of?neutrophils，and?C-reactive?protein?levels?were?compared?between?the?two?groups.?Results?There?were?significant?differences?between?control?group?and?observation?group?in?the?clinical?pulmonary?infection?score?（CPIS?score），?normal?time?of?body?temperature?recovery?（P<0.05）.?Inflammatory?index?of?White?blood?cell?count，?percentage?of?neutrophils，and?C-reactive?protein?levels?decreased?significantly?in?the?two?groups?before?and?after?treatment（P<0.05）.compared?the?control?group?with?the?observation?group?after?treatment，?the?improvement?of?white?blood?cell?count?and?neutrophils?percentage?were?more?significant?（P<0.05）?and?the?improvement?of?C-reactive?protein?level?were?not?significant?in?the?observation?group（P>0.05）.Conclusion?Combination?of?Dachaihu?Decoction?and?Xiaoxianxiong?Decoction?can?significantly?improve?the?clinical?symptoms?and?reduce?inflammatory?index?of?patients?with?excessive?heat?syndrome?stroke?associated?pneumonia，?and?is?worthy?of?clinical?application?and?popularization.

Keywords：Stroke?Associated?Pneumonia;Excessive?Heat?Syndrome;Dachaihu?Decoction;Xiaoxianxiong?Decoction

腦卒中是一種急性腦血管病，是危害人類生命健康的三大疾病之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率等特點[1]。卒中相關(guān)性肺炎（Stroke?ASssociated?Pneumonia，SAP）是指原來沒有肺部感染的腦卒中患者發(fā)生了包含肺泡壁的感染性肺實質(zhì)炎癥，是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達21%～52.1%，成為影響預(yù)后的重要危險因素，其中30天卒中死亡率中因肺炎引起者占30%[2-4]，據(jù)近年來流行病學(xué)資料統(tǒng)計，SAP可使卒中病人死亡風(fēng)險增高3倍[5]。因此，SAP的防治問題成為醫(yī)學(xué)研究的熱點。盡管目前西醫(yī)診治SAP已有規(guī)范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大困難，研究表明中醫(yī)藥方法能根據(jù)SAP患者特殊的機體狀態(tài)，發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢，實施個體化治療，減輕病原體對機體的損害，具有一定優(yōu)勢[6]。但作用機制尚未闡明，辨證論治尚未統(tǒng)一，還需中西醫(yī)結(jié)合深入研究。我科運用中西醫(yī)結(jié)合法治療實熱型SAP，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1?資料和方法

1.1?一般資料?選擇2017年9月至2019年2月間我院ICU的72例實熱型卒中相關(guān)性肺炎患者為研究對象，按照入住ICU病房的先后順序隨機分為對照組與觀察組各36例。對照組男26例，女10例;年齡40～88歲，平均（67.72±13.67）歲;病程1～26月，平均（10.30±7.60）月。觀察組男25例，女11例;年齡38～86歲，平均（64.81±14.73）歲;病程1～24月，平均（9.33±7.07）月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準?西醫(yī)診斷參照SAP診治中國專家共識[4]。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]，《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]及中華人民共和國衛(wèi)生部編著的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）》[9]制定。

1.2.1?西醫(yī)診斷標準??①?發(fā)熱，體溫升高>38°C;②?新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，或原有的呼吸道癥狀加重;③?肺部可聞及濕啰音或呼吸音減弱、肺實變體征;④?血象改變，外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L，中性粒細胞>80%，PCT>0.5ng/L或CPR>5mg/L;⑤?胸部影像學(xué)檢查顯示肺部新出現(xiàn)的或進展性的浸潤性征象;⑥?痰培養(yǎng)有致病菌生長。符合以上情況中的任意2項即可診斷，但如果僅有①、④兩項時，需通過其他相關(guān)檢查進行鑒別診斷。

1.2.2?中醫(yī)辨證診斷標準?主癥：發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰。次癥：咳喘胸痛，喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘，色黃難咯，胸脅脹滿，心煩喜嘔，咳時引痛，口苦口臭，大便秘結(jié)等。舌脈：舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。具備以上主癥2項，或者具備1項主癥，2項次癥，可診斷為實熱證。臨床辨證及中藥湯劑組成確定由兩名中級以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師完成，達成共識后方可應(yīng)用。

1.3?納入及排除標準

1.3.1?納入標準??①?符合SAP西醫(yī)診斷標準、且符合中醫(yī)辨證診斷標準者;②?年齡在18歲以上，腸道能夠耐受并能夠堅持服藥中藥湯劑者;③簽署知情同意書。

1.3.2?排除標準??①?非腦卒中后并發(fā)肺部感染者;②?應(yīng)激性消化道出血不能進食患者;③?有嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性或功能性損害，不能配合治療者。

1.4?治療方法?兩組入院后均采用抗感染、化痰、營養(yǎng)治療、呼吸支持等基礎(chǔ)治療。對照組治療具體如下：①?入院立即給予患者留取痰標本進行細菌學(xué)檢查，同時據(jù)患者病史、參考感染相關(guān)指標先經(jīng)驗性選擇抗菌素（常選擇二代或三代頭孢菌素、喹諾酮類的莫西沙星、碳青霉烯類等），隨后據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果必要時更換敏感抗菌素;②?常規(guī)給予滅菌注射用水氣道濕化，同時靜脈給予注射用鹽酸氨溴索化痰;③?給予成品腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合自家營養(yǎng)餐（能口服者）或自制勻漿膳（鼻飼者）營養(yǎng)支持;④?根據(jù)患者自主呼吸及血氣分析結(jié)果靈活選擇氧氣吸入、高流量給氧、無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣方法進行呼吸支持治療。觀察組在上述對照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯合小陷胸湯（藥物組成：柴胡?24?g，黃芩?9?g，黃連?6?g，姜半夏?12?g，炒枳實?15?g，全瓜蔞?15?g，連翹?30?g，白芍?15?g，大黃?9?g，干姜?3?g，大棗6枚）。中藥飲片均來自昌吉州中醫(yī)醫(yī)院中藥房，由煎藥室統(tǒng)一煎制，每袋?150?mL，每次1袋，1日兩次，早晚餐前半小時溫服。7?d為1個療程，兩組治療1個療程后予以比較。

1.5?觀察指標

1.5.1?臨床肺部感染評分（CPIS評分）[10]?該評分是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標準等來評估感染嚴重程度，預(yù)測患者使用抗菌素時應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，評分越高提示病情越重，最高評分為12分，當(dāng)評分≤6分時可以考慮停用抗菌素。所涉及到的指標有7項，包括體溫、血白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。因此，臨床觀察中對兩組SAP患者分別記錄治療前、治療7?d后的上述7項指標，計算CPIS分值。

1.5.2?炎癥相關(guān)指標?記錄SAP發(fā)生后治療前、治療7?d后血白細胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞百分數(shù)指標變化。

1.6?統(tǒng)計學(xué)處理?應(yīng)用SPASS?13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組CPIS評分及體溫恢復(fù)正常時間比較?兩組治療前CPIS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性;治療7?d后，對照組與觀察組CPIS評分、體溫恢復(fù)正常時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?兩組炎癥相關(guān)指標比較?兩組在治療前血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞百分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性;治療7天后，兩組上述指標均較治療前顯著降低（P<0.05），說明兩種治療方法均有效。治療后對照組與觀察組比較，觀察組白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)改善更顯著（P<0.05），C反應(yīng)蛋白水平改善則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3?討論

研究發(fā)現(xiàn)SAP的發(fā)病及預(yù)后與患者年齡、意識狀態(tài)、心臟基礎(chǔ)病、有無糖尿病、是否機械通氣、鼻飼飲食、應(yīng)用抗菌藥物等因素有關(guān)[11-12]。因此，臨床中我們在抗炎、化痰、營養(yǎng)治療、呼吸支持等基礎(chǔ)治療的同時進行CPIS評分，旨在減少不必要的抗菌藥物使用。本次研究結(jié)果顯示：通過上述基礎(chǔ)治療，CPIS評分分值、血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、C反應(yīng)蛋白均有不同程度的降低，說明常規(guī)西醫(yī)治療的有效性。而聯(lián)合辨證使用中藥湯劑后，中西醫(yī)結(jié)合治療組較西醫(yī)治療組對比能夠顯著降低CPIS分值、縮短體溫恢復(fù)正常的時間，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分數(shù)也有顯著降低?？梢?，中西醫(yī)結(jié)合治療具有協(xié)同作用，能夠有效改善患者臨床癥狀，緩解患者病情，減少抗菌素用量，從而有效減少長期使用抗菌素帶來的副作用。

祖國醫(yī)學(xué)無與卒中相關(guān)性肺炎匹配的中醫(yī)病名，依臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺熱病”等肺系疾病范疇。中醫(yī)認為肺為“華蓋”，為“嬌臟”，外邪侵襲首先犯肺，風(fēng)、痰、熱、瘀等致病因素作用于肺，致肺氣宣降不利，升降失常，肺氣上逆而致咳、喘的發(fā)生;肺與大腸相表里，肺失肅降，津液不能下達，腸失滋潤，或濕熱蘊結(jié)大腸，氣血受阻，傳導(dǎo)失職致便秘發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)SAP以痰熱腑實、痰熱郁肺、痰濕蘊肺等實熱型者居多，與宋蘋等[13]通過對SAP中醫(yī)臨床特點歸納總結(jié)后得出SAP中醫(yī)基本證型以痰熱壅肺實熱證為主的研究結(jié)果不謀而合。故方選大柴胡湯合小陷胸湯治療，大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽，枳實、大黃內(nèi)瀉熱結(jié)，芍藥助柴胡、黃芩清肝膽之熱，合枳實、大黃治腹中實痛，半夏和胃降濁止嘔，生姜、大棗助半夏和胃止嘔、調(diào)營衛(wèi)、和諸藥;小陷胸湯中全瓜蔞清熱潤燥、滌痰散結(jié)，黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結(jié)。兩方合用，共奏和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)、清熱滌痰之功。

現(xiàn)代研究表明[14～16]，大柴胡湯中的柴胡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、降溫、保肝、利膽、免疫調(diào)節(jié)作用;黃芩可穩(wěn)定肥大細胞膜、減少或抑制炎性介質(zhì)釋放，與大黃、芍藥、半夏、生姜共具抗炎、抗菌、抗病毒作用，其中大黃還可調(diào)節(jié)胃腸功能、半夏可鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)吐、抗?jié)?大棗能夠提高體內(nèi)單核-巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能，有免疫興奮、抗氧化、清除氧自由基等作用。小陷胸湯中的黃連具有抗菌、抗內(nèi)毒素、抗病毒、增強免疫力、解熱、抗?jié)儭⒔笛?、解毒作?瓜蔞中提取的總氨基酸具有良好的祛痰作用，對多種致病菌均有抗菌作用，可提高機體耐缺氧能力[16]。兩方合用，可有效調(diào)節(jié)胃腸功能，改善食物反流、消化不良等癥狀，能夠增強免疫應(yīng)答，促進細胞的增殖與分化、抑制炎性因子，起到抗炎、抗菌、抗病毒作用;同時還具有改善血脂、保護心肌缺血再灌注損傷的心肌細胞，保護血管內(nèi)皮細胞、抗肺間質(zhì)纖維化及鎮(zhèn)靜安神作用。

綜上所述，諸多臨床研究表明，中醫(yī)藥對SAP的治療療效確切，但對其辨證治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，因此，如何辨證選方仍是下一步臨床需要深入研究的問題。

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（收稿日期：2019-09-14?編輯：楊?希）