盧士博 徐向峰 潘金玲 周曼曼

266700山東省平度市福康醫(yī)院，山東 平度

在農村，生產性及口服有機磷農藥中毒較多，阿托品是解救急性有機磷中毒的特效藥之一。過去幾十年來，部分醫(yī)院存在阿托品用量偏大，特別是人們對阿托品大量抑制現象認識不足，使一些患者死于阿托品中毒。結合30 多年臨床工作經驗，對阿托品用量指征、阿托品作用雙重性的認識及對《藥理學》關于阿托品最小致死量的說法的不同見解進行探討，報告如下。

阿托品用量指征

搶救有機磷中毒治療時，“阿托品化”指征一直指導著阿托品用量。阿托品化指征：皮膚干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、肺濕啰音消失。但是這種狀態(tài)病情尚不穩(wěn)定，隨時可出現用量不足及中毒加深，且由于此時病情變化快，不利于醫(yī)護人員掌握病情及準確指導阿托品用量，特別是瞳孔散大、皮膚干燥、心率增快3個指征很容易出現[1-2]，在阿托品用量尚不足以解除其他中毒癥狀時就可出現，因此不能以此作為阿托品用量已足的依據，還需繼續(xù)適當增加阿托品用量，直至出現相對于“阿托品化”來說是“輕度過量”，即患者不僅出現以上所述阿托品化的指征，還出現體溫偏高、神志稍有興奮或輕微躁動譫語。而后兩者非常直觀，醫(yī)護人員不會判斷錯誤，是觀察阿托品用量是否合適的可靠指征?；颊咧灰霈F體溫升高到37.5℃以上及輕微躁動譫語，就是阿托品“輕度過量”的表現。排除其他原因，只要體溫在37.5～38.5℃或輕微躁動譫語這兩個指征同時出現或只有一個即可，超過38.5℃或明顯躁動譫語就適當減量，這樣既不能用量不足，又不能過量導致中毒，以此狀態(tài)維持3～6 d。如果治療過程中，特別是阿托品用量已較多了，患者出現昏迷，大多是阿托品過量導致。根據案例分析，《內科學》推薦的阿托品用量就比較合適[3]。阿托品切不可減量太快，以免反跳。反跳可能有多種原因，包括毒物在體內氧化、心肌中毒引起的惡性心律失常、呼吸肌麻痹等。但筆者認為胃腸道毒物快速吸收是主要原因。因為有機磷的“M”樣作用，口服后的毒物很快被排空到腸道內，這些毒物洗胃時洗不出來，只有經過大便排泄、毒物在腸內逐步分解失效或者慢慢吸收等途徑清除。如果阿托品減量太快，腸道很快恢復吸收功能，毒物就會短時間大量吸收而反跳。而維持患者阿托品用量在“輕度過量”狀態(tài)就能避免腸道快速恢復吸收功能，從而減少反跳可能。

阿托品作用的雙重性與阿托品過量

阿托品作用有小量興奮、大量抑制的雙重性。小量興奮表現：瞳孔散大、心率增快、皮膚干燥潮紅、神志興奮或狂躁、體溫升高，進而出現高熱、昏迷、抽搐，甚至死亡等。大量抑制表現：瞳孔明顯散大、心率增快或變慢、皮膚蒼白、神志不清、尿潴留、腹脹，進而出現昏迷加深、呼吸抑制，直至衰竭死亡[4]。這種情況很容易被誤認為是阿托品用量不足。筆者曾遇到一名30 多歲健壯男子，在田間噴灑有機磷農藥后3 h后感覺頭暈惡心。來院后首先阿托品2 mg，靜脈推注，然后1 mg，靜脈推注，30 min/次，并給解磷定及輸液等治療。患者逐漸出現瞳孔散大、皮膚潮紅、煩躁不安，到6 h左右時，患者出現昏迷，隨后抽搐，隨即測量體溫42℃以上，立即停用阿托品，給予物理降溫、激素、安痛定等處理無效，很短時間死亡，共用阿托品14 mg。筆者認為這個患者就是阿托品用量(每次劑量與間隔時間)正好達到發(fā)揮最大興奮作用，用量很小(14 mg)就可致死。筆者也曾遇到一名70多歲老人喝有機氯“DDT”，由于值班醫(yī)護人員誤將“DDT”認為成有機磷，一次就靜推阿托品120 mg，患者很快昏迷，幸好得知后未再用，給予輸液治療，未做特殊處理，逐漸昏迷減輕，24 h后清醒痊愈。這個患者就是一次大量用了阿托品，阿托品的興奮作用尚未發(fā)揮出來，就迅速進入深度抑制狀態(tài)。20 世紀七八十年代，由于人們對阿托品過量抑制認識不足，很多患者用量很大，整個療程要幾千甚至上萬毫克[5-8]，甚至一次就靜脈推注100～300 mg，當時有機磷中毒死亡率很高可能與阿托品過量中毒有關[9]。阿托品用量過大過快，特別是一次幾百毫克，一次就完全能讓患者來不及發(fā)揮興奮作用就進入深度抑制，由于來不及出現阿托品興奮表現，很容易把過量抑制誤認為是用量不足而繼續(xù)加大用量，如果不能及時發(fā)現，就可能死亡。越是癥狀較輕的患者越容易出現過量抑制。在過量抑制狀態(tài)下，患者對阿托品反應極不敏感，用得多點少點都沒有反應，這種情況下用幾萬毫克也可能活下來。20世紀80年代初期，筆者對已用大量阿托品、懷疑可能是阿托品過量抑制的7 例患者，果斷停藥觀察，結果4～5 h 后，昏迷逐漸減輕，有的出現抽搐躁動，慢慢恢復正常。然后小量維持幾天痊愈。通過這7 例患者的觀察，可以證實是阿托品用量過多。此后，我院的有機磷中毒患者住院5～10 d的總量平均只有60 mg，用量最多一個患者總量312.5 mg，皮膚中毒有的總量甚至不到10 mg，一次最大用量15 mg。

在阿托品大量抑制狀態(tài)下，患者反應不敏感，可以耐受很大的阿托品用量，然而如果用量(每次劑量與間隔時間)恰好發(fā)揮阿托品的最大興奮作用，很小量也可使患者致死?！端幚韺W》第7版中所說阿托品最小致死量80～130 mg 說法有待商榷[10]。阿托品能否致死決定于用法與總量。