朱向娜 王聰梅 陳清亮 劉瑞芳

河南省直第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450006

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者臨床多見(jiàn)，多由墜落、沖撞、交通事故等傷害所致，是造成青壯年人群致死致殘的重要原因[1-2]。重癥顱腦損傷外科治療術(shù)后常并發(fā)顱內(nèi)壓增高，也是造成病情預(yù)后不良的主要因素[3-4]。術(shù)后能動(dòng)態(tài)監(jiān)控顱內(nèi)壓的變化，并根據(jù)顱內(nèi)壓的情況采取恰當(dāng)?shù)慕碉B內(nèi)壓的措施，對(duì)縮短病程和改善預(yù)后方面有重要的價(jià)值[5]。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床常用，但因其操作技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多而降低了其在臨床方面的應(yīng)用價(jià)值[6]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)趨于成熟，相關(guān)設(shè)備操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，取得較好的臨床效果[7]。本文對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后采用有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的病例進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探討無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓檢測(cè)儀的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇河南省直第三人民醫(yī)院2015-06—2017-09收治的重癥顱腦損傷行手術(shù)治療60例患者，術(shù)后采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，隨訪超過(guò)6個(gè)月。其中30例采用術(shù)中留置導(dǎo)管的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(對(duì)照組)，包括外傷性腦挫裂傷所致顱內(nèi)血腫12例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例，彌漫軸索損傷4例，男24例，女6例，年齡19～75(51±4.3)歲。采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)30例(觀察組)，其中腦挫裂傷性顱內(nèi)血腫13例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫7例，彌漫軸索損傷1例，男21例，女9例，年齡27～65(47±5.3)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法有創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用強(qiáng)生公司Comdman ICP Monitoring System光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，顱腦手術(shù)中把將導(dǎo)管置入側(cè)腦室前角內(nèi)或者采用腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管，進(jìn)行持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，每30 min記錄1次監(jiān)測(cè)值，顱內(nèi)壓<15 mmHg為正常，>20 mmHg為異常，使用脫水劑降顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓>40 mmHg監(jiān)測(cè)時(shí)間一般為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值穩(wěn)定在正常值3 d后，或出現(xiàn)死亡或放棄治療時(shí)終止。無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)采用重慶名希醫(yī)療器械有限公司的MICP-KZ20A顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)分析儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值穩(wěn)定在正常值7 d或者患者出現(xiàn)死亡或放棄治療時(shí)終止。根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查顱腦CT，除外再次出血的情況，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值的情況并及時(shí)調(diào)整脫水劑的劑量。

1．3觀察指標(biāo)2組隨訪時(shí)間均>6個(gè)月，對(duì)比2組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及脫水劑應(yīng)用時(shí)間和劑量。格拉斯哥(GOS)預(yù)后評(píng)分：5分：恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但恢復(fù)到正常生活狀態(tài)。4分：輕度殘疾，可以獨(dú)立生活或者在協(xié)助狀態(tài)下進(jìn)行工作。3分：重度殘疾，有殘疾，但頭腦清醒，生活需要照料。2分：植物人狀態(tài)，僅存最小的神經(jīng)反應(yīng)。1分：患者死亡。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較觀察組良好10例，輕度殘疾8例，重度殘疾10例，植物生存1例，死亡1例。對(duì)照組良好9例，輕度殘疾12例，重度殘疾7例，死亡2例。2組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組1例死亡，原因?yàn)樵俅纬鲅?；?duì)照組顱內(nèi)感染2例，其中1例顱內(nèi)感染致腦組織壞死，另外1例死于術(shù)后再次出血。

2．2 2組脫水劑應(yīng)用時(shí)間與劑量比較觀察組脫水劑應(yīng)用時(shí)間與劑量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

重癥顱腦損傷外科手術(shù)后顱內(nèi)壓增高臨床常見(jiàn)[8]。外傷或者血腫造成的腦水腫在手術(shù)清除血腫后會(huì)逐漸加重，而持續(xù)的高顱壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦組織血流量降低[9]，腦組織缺氧后會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫，引起腦組織移位直至腦疝形成，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施降低顱內(nèi)壓，會(huì)嚴(yán)重影響患者病情的發(fā)展以及預(yù)后，甚至?xí)?dǎo)致死亡情況的發(fā)生[10]。因此，重癥顱腦損傷患者術(shù)后能夠精確連續(xù)地監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓的變化，對(duì)于診斷病情，指導(dǎo)脫水劑的應(yīng)用，搶救患者生命以及判斷患者的預(yù)后方面都有至關(guān)重要的作用[11-12]。臨床常用的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方式為在腦外手術(shù)中，或者專門(mén)顱骨鉆孔的方式將監(jiān)測(cè)儀探頭置于硬膜下、腦室或者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，從而達(dá)到判斷腦水腫情況[13]。也有學(xué)者對(duì)技術(shù)的應(yīng)用提出了不同的意見(jiàn)，認(rèn)為該監(jiān)測(cè)模式增加了顱內(nèi)創(chuàng)傷機(jī)會(huì)[14-15]，操作技術(shù)復(fù)雜，還容易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液漏以及出血等并發(fā)癥[16]，從而限制了其在臨床方面的應(yīng)用[17]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行了廣泛的研究[18]。根據(jù)經(jīng)顱多普勒、閃光視覺(jué)誘發(fā)電位、骨膜移位法、前囟測(cè)壓法等原理研制出來(lái)的無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓檢測(cè)儀逐步應(yīng)用于臨床[19]：(1)經(jīng)顱多普勒法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化能動(dòng)態(tài)反應(yīng)腦血流變化，觀察自身調(diào)節(jié)機(jī)制是否完善，但容易受腦血管痙攣、腦血管擴(kuò)張等多種因素影響[20-22]；(2)閃光視覺(jué)誘發(fā)電位法對(duì)判斷顱內(nèi)高壓患者的預(yù)后和腦死亡有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但嚴(yán)重視力障礙、眼底出血、顱內(nèi)占位性病變壓迫視覺(jué)通路等情況下，該方法對(duì)顱內(nèi)壓的反應(yīng)將受到影響[23-24]；(3)骨膜移位法在一定條件下能夠準(zhǔn)確反應(yīng)低顱內(nèi)壓，這是該法的特有優(yōu)勢(shì)，但受試者必須滿足多重條件，如中耳壓力正常，耳迷路導(dǎo)管開(kāi)放等[25-26]；(4)前囟測(cè)壓法適用于新生兒和嬰兒[27-29]。這些方法均需要較多的臨床實(shí)踐來(lái)進(jìn)一步證明該類設(shè)備對(duì)診斷顱內(nèi)壓升高的靈敏性、穩(wěn)定性、安全性和有效性[30-31]。

表1 2組脫水劑應(yīng)用時(shí)間與劑量比較±s)

本研究尚有不足之處，研究入組病例數(shù)量不足，對(duì)象較為局限，均為重癥顱腦損傷患者，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響；無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法較單一，均為閃光視覺(jué)誘發(fā)電位法，缺乏多種無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法間的對(duì)比。