孫維利 劉宜忠

[摘要] 目的 分析術(shù)前MRI多平面成像對肛瘺及其分型的診斷價值。方法 方便選擇該院2014年10月—2019年3月所收治50例經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果確診的肛瘺患者，術(shù)前均接受MRI檢查，比較分析MRI檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果。結(jié)果 術(shù)前MRI檢查結(jié)果顯示，全部50例肛瘺患者中，括約肌間型27例，經(jīng)括約肌型13例，括約肌上型3例，括約肌外型2例;和術(shù)后手術(shù)結(jié)果相比較，MRI檢查括約肌間型的診斷準(zhǔn)確率為96.4%，經(jīng)括約肌型的診斷準(zhǔn)確率為86.7%，括約肌上型的診斷準(zhǔn)確率為75.0%，括約肌外型的診斷準(zhǔn)確率為66.7%。在外口數(shù)目及肛周膿腫范圍方面術(shù)前MRI與術(shù)后手術(shù)結(jié)果相同;MRI在瘺管、支管、內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率分別為95.3%、 83.3%、87.3%。結(jié)論 術(shù)前MRI多平面成像不但能對肛瘺進行準(zhǔn)確分型，而且還能對肛瘺的分支瘺管、外口以及內(nèi)口進行準(zhǔn)確顯示，能為術(shù)前診斷提供詳細(xì)和準(zhǔn)確的影像解剖信息，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] MRI;多平面重組;肛瘺;分型;診斷價值

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0193-03

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of preoperative MRI multiplanar imaging for anal fistula and classification. Methods 50 patients with anal fistula diagnosed by operation and pathology in our hospital from October 2014 to March 2019 were convenient selected. all patients underwent MRI before operation. The results of MRI and surgical pathology were compared. Results Preoperative MRI showed that in all 50 patients with anal fistula， there were 27 cases of sphincter type， 13 cases of sphincter type， 3 cases of sphincter type， and 2 cases of sphincter type; compared with postoperative results， the diagnostic accuracy of MRI examination of sphincter type was 96.4%， the diagnostic accuracy of sphincter type was 86.7%， the diagnostic accuracy of sphincter type was 75.0%， and the diagnostic accuracy of sphincter type was 66.7%. The number of external orifices and the range of perianal abscess diagnosed by preoperative MRI were completely consistent with the postoperative surgical results， and the diagnostic accuracy of MRI in the fistula， branch and internal orifice were 95.3%， 83.3%， and 87.3%， respectively. Conclusion Preoperative MRI multiplanar imaging can not only accurately classify anal fistula， but also accurately display the branch fistula， external orifice and internal orifice of anal fistula， and provide detailed and accurate image anatomy information for preoperative diagnosis， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] MRI; Multiplanar reorganization; Anal fistula; Classification; Diagnostic value

肛瘺是指連接肛周皮膚與肛管間的異常肉芽腫性通道，為臨床中發(fā)生率較高的一種直腸肛管疾病，而青壯年男性則是肛瘺的主要發(fā)患者群[1]。外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療肛瘺的主要方法，然而治療難度較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。所以術(shù)前對瘺管與內(nèi)口的走行、肛提肌、肛門括約肌等肛周解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)位置關(guān)系進行準(zhǔn)確定位，對于手術(shù)方式的確定非常重要。術(shù)前采用影像學(xué)檢查能對肛瘺類型進行準(zhǔn)確鑒別，同時能區(qū)分復(fù)雜型和簡單型瘺，進而來對肛門括約肌與瘺道走行的相互關(guān)系進行確定，對手術(shù)方案進行科學(xué)規(guī)劃，術(shù)中操作時將感染灶盡量去除，并通過瘺管內(nèi)掛線治療有效引流，最終讓術(shù)后復(fù)發(fā)減少[2]。該研究方便選擇該院2014年10月—2019年3月所收治50例肛瘺患者，分析了MRI多平面重組對肛瘺及其分型的診斷價值，希望能為肛瘺的診斷和分型提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文方便選取的50例肛瘺患者均為該院所收治，全部患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果確診。全部50例患者中，42例為男性患者，8例為女性患者;其年齡為13～72歲，平均為（35.3±2.5）歲;患者病程為2～103個月，平均為（25.1±5.4）個月，其中9例有肛周手術(shù)史?；颊吲R床表現(xiàn)主要為肛周腫痛包塊，伴血性和膿性分泌物、排便性狀改變、疼痛，部分患者的病灶從會陰部向陰囊（男）/陰道（女）延伸，陰囊/陰道外口流出血性或膿性分泌物。

1.2? 方法

選擇Siemens超導(dǎo)型磁共振掃描儀檢查，表面體部相控陣線圈。協(xié)助患者選擇仰臥位，頭先進，中心線位于恥骨聯(lián)合上緣水平，掃描野一般選擇25 cm，根據(jù)個體大小及病灶范圍適當(dāng)調(diào)整，確保包含整個病灶。全部50例患者均接受常規(guī)MRI檢查，T2WI壓脂序列，軸位薄層T2序列、矢狀位和斜冠狀位掃描。

1.3? 觀察指標(biāo)

選擇MRI高年資主治醫(yī)師1名和副主任醫(yī)師2名負(fù)責(zé)閱片工作，對膿腫、瘺管位置、形態(tài)、走向及其與直腸、肛提肌、肛門括約肌、肛管的相互關(guān)系進行觀察;選擇截石位時鐘位置法來描述內(nèi)口位置，MRI顯示的內(nèi)口位置和術(shù)中所見處于相同象限內(nèi)則表示位置相符。根據(jù)Parks分類法，將肛瘺分為4種：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型。全部患者均接受手術(shù)治療，對肛瘺、膿腫的具體細(xì)節(jié)進行記錄。與手術(shù)結(jié)果進行對比，探討術(shù)前MRI多平面成像對肛瘺及其分型的診斷價值。

1.4? 統(tǒng)計方法

該實驗相關(guān)數(shù)據(jù)運用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件做統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較進行χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)前MRI檢查結(jié)果

和術(shù)后手術(shù)結(jié)果相比較，MRI檢查括約肌間型的診斷準(zhǔn)確率為96.4%，經(jīng)括約肌型的診斷準(zhǔn)確率為86.7%，括約肌上型的診斷準(zhǔn)確率為75.0%，括約肌外型的診斷準(zhǔn)確率為66.7%;肛瘺分析的診斷準(zhǔn)確率為90.0%（45/50）。見表1。

MRI檢查共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口55個，35個內(nèi)口的位置經(jīng)MRI檢查能清晰顯示，20個內(nèi)口位置則是按照瘺管走行來判斷。對外口、膿腫準(zhǔn)確率為100%，與術(shù)后結(jié)果完全一致。見表2。

2.2? MRI影像學(xué)表現(xiàn)

肛瘺的支管和瘺管表現(xiàn)為線條狀、管狀，T1WI上表現(xiàn)為低信號或者等信號，T2WI脂肪抑制序列上表現(xiàn)為稍高信號或者高信號，部分病灶邊緣可見環(huán)形T2WI低信號。內(nèi)口的一端朝向直腸，另一端為瘺管，表現(xiàn)為局部腸壁中斷，MRI表現(xiàn)為線條狀的長T1長T2信號，直腸壁稍微增厚;有些肛瘺無外口，僅存在內(nèi)口，稱之為內(nèi)盲瘺，MRI影像學(xué)表現(xiàn)為線條狀的瘺管一端突然出現(xiàn)中斷，有些內(nèi)口發(fā)生纖維瘢痕樣愈合，呈T2WI等稍低信號，容易造成漏診。肛周膿腫呈團片狀不規(guī)則型或者馬蹄型，邊緣模糊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈高信號，如果瘺管存在漏液，DWI則呈稍高信號。

3? 討論

臨床中常常將肛管直腸瘺簡稱為肛瘺，直腸肛管周圍膿腫則是導(dǎo)致肛瘺的主要原因，所以內(nèi)口常常處于齒狀線上肛竇處，切開引流處或者膿腫自行破潰處形成外口，處于肛周皮膚上[3]。對于復(fù)雜性肛瘺患者來講，其存在較多的瘺管分支，伴隱匿性膿腔，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā);同時術(shù)中探查時可能在一定程度上損傷肛門括約肌，進而導(dǎo)致肛門變形或者肛門失禁[4]。所以術(shù)前對內(nèi)口進行準(zhǔn)確定位，對分支進行清晰顯示，對于手術(shù)方案的制定非常重要。現(xiàn)階段臨床中在對肛瘺患者進行檢查時，常用的手段包括MRI檢查、CT檢查、腔內(nèi)超聲檢查以及造影檢查等[5]。肛瘺造影檢查的準(zhǔn)確性并不理想，不能對肛門括約肌與瘺管的相互關(guān)系進行準(zhǔn)確判斷;腔內(nèi)超聲檢查能有效判斷瘺管走行，但是在肛內(nèi)插入超聲探頭時，會對患者造成較大痛苦。多層CT檢查的后處理技術(shù)能對膿腔數(shù)目、肛周肌群進行清晰顯示，但是因為肛提肌、括約肌、瘺管纖維組織的CT值類似，所以在檢查診斷復(fù)雜性肛瘺時存在一定的不足。MRI檢查能進行多平面、多角度、多參數(shù)成像，軟組織分辨率也比較理想，能準(zhǔn)確顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌及直腸肛管的解剖關(guān)系，對瘺管的開口位置、數(shù)目、走向以及與括約肌的關(guān)系、肛周膿腫進行清晰顯示[6]。同時不存在電離輻射和并發(fā)癥，操作簡單，可以重復(fù)檢查，成為了現(xiàn)階段臨床診斷肛瘺的首選方法。

該研究選擇T2WI序列脂肪抑制，能對肛門擴外括約肌和肛管進行清晰顯示，能讓信號對比顯著提高，對病灶進行突出顯示，選擇以直腸肛管垂直的橫截位及直腸肛管長軸方向平行的斜冠狀位，清晰顯示瘺管位置、形狀、走向以及與肛門括約肌的關(guān)系。結(jié)果顯示，MRI檢查括約肌間型的診斷準(zhǔn)確率為96.4%，經(jīng)括約肌型的診斷準(zhǔn)確率為86.7%，括約肌上型的診斷準(zhǔn)確率為75.0%，括約肌外型的診斷準(zhǔn)確率為66.7%;在肛瘺分型的診斷準(zhǔn)確率為90.0%（45/50）;張文龍等人[7]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)MRI對肛瘺分型符合率為90.6%，與該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

現(xiàn)階段在采用MRI對肛管直腸區(qū)域病變進行診斷時，常常是利用STIR序列或者T2WI脂肪抑制序列來對病變進行發(fā)現(xiàn)，T2壓脂軸位為常規(guī)檢查序列[8]。軸位能對括約肌與瘺管的相互關(guān)系進行有效評估，進而來對瘺管類型進行確定，準(zhǔn)確、直觀地顯示瘺管內(nèi)口;斜冠狀位T2壓脂序列則能對瘺管的長度和走行進行整體顯示，讓內(nèi)瘺口顯示率顯著提高，能對肛提肌上下方膿腫進行清晰顯示;矢狀位則能對瘺管位置進行進一步了解，進而來對低位肛瘺和高位肛瘺進行判斷，為手術(shù)方案的制定提供指導(dǎo)。該研究全部患者均接受軸位薄層T2序列、矢狀位和斜冠狀位掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI檢查瘺管的診斷準(zhǔn)確率95.3%，漏診的主要原因是患者近期有肛周膿腫手術(shù)史，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，瘺管與條索狀炎性滲出分不清。與梁海峰[9]研究結(jié)果類似。

肛瘺感染的主要源頭為內(nèi)口，在進行手術(shù)操作時，內(nèi)口位置會直接影響括約肌的切開范圍，遺漏內(nèi)口還會讓肛瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加[10]。該研究中，MRI檢查共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口55個，35個口內(nèi)的位置經(jīng)MRI檢查能清晰顯示，20個內(nèi)口位置則是按照瘺管走行來判斷;MRI檢查內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率為87.3%。在實際的檢查中，如果內(nèi)口瘢痕愈合或者細(xì)小，MRI顯示不清，則可能出現(xiàn)判斷錯誤，本組內(nèi)口漏診病例是回結(jié)腸克羅恩病患者，有多次肛周手術(shù)史，肛門括約肌損傷、結(jié)構(gòu)模糊，造成內(nèi)口遮掩、瘺管與纖維瘢痕混淆。在外口數(shù)目及膿腫的顯示方面，MRI檢查與術(shù)后結(jié)果完全一致。李勝華等人[11]研究也顯示，MRI對肛瘺患者外口及膿腫診斷準(zhǔn)確率均為100%，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，通過術(shù)前MRI多平面重組技術(shù)，能對肛瘺的分支瘺管、外口以及內(nèi)口進行直觀準(zhǔn)確顯示，為術(shù)前診斷提供更加詳細(xì)和準(zhǔn)確的影像解剖信息，并且對肛瘺患者術(shù)后復(fù)查也有很高的評估價值，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-23）