蔣宇飛，袁蕙蕓

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127，1136681684@qq.com)

器官移植技術被譽為“21 世紀醫(yī)學之巔”[1]，它使無數(shù)生命垂危的患者看到了生存的希望。器官捐獻可以分為活體器官捐獻和公民逝世后器官捐獻?；铙w器官移植和捐獻技術始于20世紀50年代，經過半個多世紀的發(fā)展，一些國家逐步形成了一套完善的活體器官捐獻體系。我國活體器官移植臨床與研究工作的開展時間較晚，但發(fā)展迅速，移植技術及患者術后成活率已達到國際水平。

目前，我國在器官移植的數(shù)量上僅次于美國，成為世界第二大器官移植國。但在器官移植事業(yè)蓬勃發(fā)展的背后仍存在許多有待解決的問題。例如相對于需求來說，我國器官捐獻的供需比的排名仍靠后[2]，全國每年大約急需器官移植的30萬名患者中，僅有約1.6萬人能夠獲得器官捐獻[3]，器官供求矛盾較大。而提高活體器官捐獻率可以緩解器官供應的不足，對于挽救急需器官移植的危重患者來說是更為及時高效的途徑之一，但由于缺乏完善的法律體系、統(tǒng)一的管理機構、科學的執(zhí)行規(guī)范等原因，我國活體器官捐獻來源受限，活體器官移植事業(yè)的發(fā)展受到一定的限制。本文擬通過闡述我國活體器官捐獻來源現(xiàn)狀，總結目前存在的問題并提出相應建議。

1 我國活體器官捐獻來源及其管理

活體器官捐獻一般指健康個體自愿提供一側腎臟或部分肝臟植入接受人身體以代替其病損器官。我國經過數(shù)十年的探索，逐漸形成了一套以自愿、無償為原則的活體器官捐獻體系。

1.1 活體器官捐獻意義

對于受體來說，活體器官移植手術時間靈活，準備充分[4]?；铙w器官具有離體缺血時間短、組織相容性好、器官質量高等優(yōu)勢，可以有效減少移植器官功能障礙或功能延遲[5-6]。尤其是親屬間活體器官捐獻，由于存在一定比例的相同基因，組織配型情況好，受體排斥反應發(fā)生率低[7]?？傮w來看，無論是受體生存率還是生存時間，活體器官移植均優(yōu)于尸體器官移植。

對于供體來說，摘除活體器官后，軀體雖承受了一定的疼痛，但研究顯示在術后長期生活質量方面，供體與術前并無統(tǒng)計學差異，甚至存在術后1年生存質量反而優(yōu)于術前的情況[8]。此外，多項對供體進行隨訪的研究顯示：術后1年，供體在健康狀況調查問卷(SF-36)中精神健康類的得分高于無器官捐獻史的健康人群[9]。這種情況，一方面得益于活體器官移植技術逐步趨于成熟，尤其是腹腔鏡手術，活體肝移植的標準肝體積公式等方法的發(fā)展和應用，使得器官捐獻對供體的損傷較為可控；另一方面則是受利他主義精神，自我評價的提高以及親屬關系更為親密等因素的影響，供體在精神上得到了一定的滿足。

總體來說，活體器官捐獻優(yōu)勢明顯，發(fā)展前景廣闊，因此，鼓勵公民進行活體器官捐獻十分有利于緩解當前的器官供求矛盾。

1.2 活體器官捐獻行為有效的構成要件

作為一種民事法律行為，有效的活體器官捐獻行為需符合民事行為的法律要件，即主體條件、主觀要件和形式要件[10]。

主體條件即行為能力條件和身份條件。我國要求活體器官捐獻主體是具有完全民事行為能力且年滿18周歲者；其中精神疾病患者不屬于完全民事行為能力者，不具備捐獻能力。身份條件是指活體器官捐獻人和接受人應該具備的身份條件。我國分別于2007年和2009年發(fā)布《人體器官移植條例》(以下簡稱《條例》)和《關于規(guī)范活體器官移植若干規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，限定活體器官接受人為活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員(即養(yǎng)父母和養(yǎng)子女、繼父母與繼子女)，并限定配偶必須為結婚3年以上或者婚后已育有子女的。

活體器官捐獻中，以捐獻人真實自愿、無償為主觀條件?！稐l例》第七條規(guī)定，人體器官捐獻應遵循自愿、無償?shù)脑瓌t。任何組織或者個人不得強迫、欺騙或者利誘他人捐獻人體器官。由此可見，我國在活體器官捐獻中遵循的是真實自愿的主觀要件。

知情并簽署知情同意書為形式要件?！稐l例》第八條規(guī)定，捐獻人體器官的公民應當具有完全民事行為能力，且應當有書面形式的捐獻意愿，并有權予以撤銷。

1.3 活體器官捐獻數(shù)量

在《條例》和《規(guī)定》的指導下，我國活體器官捐獻和移植事業(yè)平穩(wěn)發(fā)展，但是活體器官捐獻總量占比不高。截至2017年12月，我國腎臟移植總量達10793例，其中親屬間的活體腎臟捐獻1753例，肝臟移植手術總量5149例，其中親屬活體肝臟捐獻手術744例，活體器官移植數(shù)量在人體器官移植總量中占14%[3]。此外，截至2018年2月，我國具有器官移植資質的機構共178家，大部分分布在沿海經濟發(fā)達地區(qū)以及各省會城市。

1.4 活體器官捐獻流程

《條例》規(guī)定，從事人體器官移植的醫(yī)療機構必須設置人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會(以下簡稱“倫理委員會”)，負責器官移植的審核、教育以及咨詢等工作。

符合《條例》條件限定的親屬間若有器官捐獻意愿的，具備活體器官移植資質的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員需查驗受供體按規(guī)定提交的材料是否真實有效，評估受供體相關的身心情況，并向倫理委員會提交活體器官摘取申請。倫理委員會收到申請后，應對捐獻人意愿的真實性、是否存在器官交易可能性、以及適應證是否符合倫理原則和人體器官移植技術管理規(guī)范等方面進行審查，召開全體倫理委員會委員會議，經全體或2/3以上委員同意并簽名確認后方可出具同意摘取人體器官的書面意見。倫理委員會出具書面意見后需將相關材料上報至省級衛(wèi)生行政管理部門，并根據回復意見實施?；铙w器官移植術后，從事人體器官移植的醫(yī)療機構會保存活體器官捐獻人的醫(yī)學資料，并進行隨訪。

1.5 活體器官供受體的權利

潛在器官捐獻者享有的權利包括：自愿權、知情同意權、撤銷權、隱私權等權利。自愿權即不受任何組織和個人的干涉。所有活體器官捐贈案例均需經倫理委員會審核，若捐獻者存在非自愿或利益交換等情況，移植機構可拒絕移植行為；知情同意權即器官捐獻者有權全面了解移植過程中可能發(fā)生的風險及其對健康的負面影響；撤銷權即在器官摘取手術前，捐獻者可隨時撤回捐獻意愿；隱私權即參與人體器官移植的醫(yī)務人員必須對當事人的資料進行嚴格保密。

潛在器官捐獻者必須是具有完全民事行為能力人，禁止未成年人捐獻活體器官；供體和受體的關系必須滿足《條例》和《規(guī)定》的限定?；铙w器官接受者的權利包括：生命健康權以及隱私權。

2 我國活體器官捐獻來源現(xiàn)存的主要問題

我國器官移植起步較晚，雖然發(fā)展迅速，但仍存在不少問題。本文將活體器官移植事業(yè)發(fā)展過程中存在的問題總結為以下四個方面。

2.1 可以捐贈器官的供體范圍較狹窄

我國先后通過《條例》和《規(guī)定》,詳細限定了可以捐贈器官的供體范圍，為受體的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員(即養(yǎng)父母和養(yǎng)子女、繼父母與繼子女)。

活體器官移植條件嚴苛，即使是近親屬間進行捐獻也會因無法成功匹配而造成移植失敗。湖南曾有兩名分別來自不同家庭亟待腎移植的患者，與各自家中的所有親人配型均未成功。偶然間，雙方發(fā)現(xiàn)對方家庭的腎源正好互相匹配，但由于該案例中供受體的關系不符合《條例》的規(guī)定，因此倫理委員會最終以8∶1的表決結果暫緩手術計劃[11]。因此活體器官捐獻的供受體既要有符合法律規(guī)定的親屬關系，又要通過醫(yī)學上的匹配篩查，雙符合具有一定難度。

英國允許為維持長期關系的朋友捐獻器官[12]；法國允許為有證據證明共同生活兩年以上的人捐獻器官[13]；德國規(guī)定可以為近親屬以外的人捐獻可再生的器官或組織[14]；美國則鼓勵給非親屬捐獻器官，目前全美活體腎臟移植中，35%來自非親屬捐獻[15]。此外，允許非親屬活體器官捐獻的國家中還存在一種特殊的小概率移植，稱為“交叉移植”，即兩個及以上的患者家庭成員互以對方家庭成員捐獻活體器官為條件，由醫(yī)療機構實施器官移植手術[16]。綜上，這些放寬供體范圍的嘗試有效地提高了活體器官捐獻率，其中一些適合我國國情的經驗值得借鑒。

2.2 活體器官捐獻絕對無償有失公平

我國法律法規(guī)明確將“無償自愿”作為人體器官捐獻原則，禁止一切形式的人體器官買賣。但是絕對無償?shù)脑瓌t進一步加重了器官短缺的現(xiàn)狀，可能導致黑市器官交易的發(fā)生。對于活體器官捐獻者來說，獲得一定的補償與器官買賣有著本質上的區(qū)別[17]，補償制度意味著對于器官捐獻行為的激勵和嘉獎，而不是所謂的金錢交易。

移植手術使得受體的生命健康獲得了挽救，但供體承擔了器官捐獻后可能產生的健康風險，卻沒有獲得任何的補償。舉例來說：有研究針對活體肝移植供體并發(fā)癥進行調查發(fā)現(xiàn)，活體肝臟供體并發(fā)癥發(fā)生率可高達38%[18]，因此要求活體器官捐獻者完全無償進行捐獻未免有失公允。

2.3 供體、受體權益保護不夠完備

目前，我國除在法律上規(guī)定供體享有自愿權、知情同意權、隱私權、撤銷權外，無更多更具人性化的具體作為，從而使對供體的權益保護無法落到實處。此外，對捐獻者的隨訪制度雖有在《條例》中提及，卻無具體執(zhí)行細則及標準。另一方面，受體雖然是器官移植過程中的獲利者，但由于捐獻者享有撤銷權有可能損害受體的生命健康權。

2.4 正面宣傳不足影響公民捐獻意愿

我國多項調查顯示[19-20]，公民對于目前活體器官捐獻事項的了解程度不容樂觀，對器官捐獻表示完全了解的公民在兩項研究中分別占1.47%(10/680)、4.3%(46/1063)，多數(shù)公民對其中具體事項，比如活體器官移植的優(yōu)缺點、適應證等不甚了解。

公民不愿捐獻器官的原因很大一部分來自對器官移植過程中可能存在一些問題的擔憂[19]，當然傳統(tǒng)觀念的根深蒂固、相關知識匱乏、高昂的手術費用、法律體系的不健全等原因同樣影響公民的捐獻意愿[21]。與之相對的是研究顯示公民愿意對國內器官捐獻的規(guī)定、用途及相關流程有更多的了解，但受限于器官捐獻信息的宣傳途徑、方法和力度等[22]。信息獲取的不及時與不全面導致我國公民對活體器官捐獻存在一定的誤解及抗拒，導致我國公民捐獻活體器官的積極性整體不高[23]。

3 對策研究

總結國內外活體器官移植的發(fā)展歷程可以發(fā)現(xiàn)，雖然國與國之間在政治、經濟、文化等方面各有不同，但活體器官移植中遭遇的困境卻大同小異，筆者在總結國外成功經驗的基礎上結合我國國情，提出如下建議。

3.1 加強供體生命安全保護

任何法律都沒有規(guī)定公民有捐獻器官的義務，供體愿意捐獻活體器官，并愿意承擔因此造成的身體機能損失和風險的這一行為是無比高尚的，因此法律理應為供體在整個器官捐獻過程中提供完善的保護。

首先應該嚴格倫理委員會的審查機制，確保捐獻者捐獻意愿完全出于自愿無任何利益糾紛或強迫利誘等現(xiàn)象。其次應完善知情同意制度：醫(yī)務人員應遵循告知高標準原則、強迫告知原則以及告知結果獨立評估原則[24]，以合適且接受度高的告知方式確保當事人知曉手術相關事項。此外，可在同意捐獻與器官摘除手術間明確設立一段時間的冷靜期，使?jié)撛诰璜I人有充裕的時間權衡自己的決策是否妥當；冷靜期間捐獻者若行使撤銷權，醫(yī)師應該為其提供體面的理由與機會。醫(yī)療機構在進行器官摘取手術時因本著最小傷害原則，最大限度地保障供體的生命安全。最后，作為在活體器官移植過程中的絕對利益讓與者，捐獻者理應在手術后獲得相應的醫(yī)療照顧及合理的補償。

3.2 設立活體器官捐獻補償機制

補償機制是對活體器官捐獻者因捐獻造成暫時或永久性健康損失的補償，也是為了緩解捐獻者及其家庭因捐獻行為造成的經濟負擔，更是對捐獻行為的肯定以及對捐獻者無私的利他主義的尊敬，而不是將器官作為商品來估計其本身價值并最終使買、賣或中介某一方獲得經濟利益。補償機制中包括經濟補償和一系列政策優(yōu)待，其中金錢補償只占較小部分，是對捐獻者因捐獻所損失的如醫(yī)療費、誤工費、食宿費等的補償。因此設置補償機制符合倫理學公平公正原則，具有正當性。

設立補償機制涉及補償主體、補償內容及形式、補償程序以及執(zhí)行機構四個方面。筆者認為補償主體應設置為活體器官捐獻人及其近親屬。研究顯示[19]更易被我國公民接受的補償方式有：醫(yī)療保險及相關費用；捐獻者及其近親屬可申領生活困難救助金；捐獻者及其近親屬享器官移植優(yōu)先權；提供捐獻者子女就學的相關便利等。由此可見，捐獻主體設置為捐獻者本人及其近親屬更符合公民預期。

補償內容是補償機制的主體，筆者建議設立多種補償形式。經濟補償可以為包括但不限于補償因器官移植產生的誤工費、交通費、食宿費、醫(yī)療費等，補償標準按當?shù)貙嶋H經濟水平由專家評估后設定具體限額并明文規(guī)定。政策優(yōu)待如：提高醫(yī)療保險的報銷比例、減免稅收、醫(yī)療優(yōu)待、器官移植優(yōu)先、困難補助、社會便利等。此外，建議完善《規(guī)定》第九條的隨訪制度，補充定期醫(yī)療護理及心理輔導等內容，針對捐獻者出現(xiàn)移植后并發(fā)癥或心理問題，及時介入提供幫助。

最后，應由政府設置專門的活體器官捐獻補償機構，直接與全國具有器官移植資質的醫(yī)院進行對接，負責補償金的發(fā)放以及政策優(yōu)待資格的評定。捐獻過程中捐獻者的各項醫(yī)療費用應由補償機構承擔，并在捐獻結束后規(guī)定時間內(如1年)根據捐獻者住院時間、誤工時間、術后恢復情況等對捐獻者做出一定的經濟補償。

3.3 在法律法規(guī)允許下擴大捐贈范圍

引入“交叉移植”是拓寬捐贈范圍的良好途徑之一，美國為推動交叉移植由州政府建立資料庫方便不同家庭間實現(xiàn)對接，英國成立的非遺傳性器官移植管理局，使遺傳無關的人員間可以進行器官移植。事實上，多年前我國就有小規(guī)模進行交叉移植并取得成功的案例[16]，但由于可能引起醫(yī)療或民事糾紛，這種方式并沒有得到大規(guī)模的應用。但從國外的成功實踐來看，只要完善活體器官移植立法，嚴格審查機制，交叉移植完全有可能成功實現(xiàn)。成功實現(xiàn)交叉移植的條件有：①交叉移植獲立法形式肯定；②具備國家主導的活體器官交叉捐獻共享平臺；③詳盡的術前告知及強迫知情同意制度；④一定的補償機制。這四方面不僅有助于營造一個公平合理、安全高效的活體器官交叉移植環(huán)境，而且可避免由于不同患者及捐獻者的預后不同所可能造成的醫(yī)療糾紛。

3.4 多途徑加強宣傳，提高公民捐獻意愿

營造良好的社會環(huán)境，形成良好的器官捐贈風氣應從多方面共同努力。研究顯示公民獲取的器官移植信息主要來自網絡、電視、報紙等主流媒體[20]，因此，應政府為主導，增加新聞、電視、報刊等方式的宣傳力度，組織志愿者或專業(yè)人員進行器官移植相關知識的專題宣講，加強微博、微信、QQ以及自媒體等的推送力度，真正使公民了解我國器官捐獻的相關信息，改變傳統(tǒng)觀念，在抵制器官買賣的基礎上積極捐獻器官。此外，還需要進一步加大對器官交易信息、刻意抹黑或造謠器官移植信息的打擊，建議制定規(guī)范的信息網絡準入標準，嚴格網絡信息發(fā)布審核，凈化網絡環(huán)境，以提高公民對器官捐獻的信心。

4 結語

完善活體器官捐獻管理是一項復雜而龐大的工程，需要從立法、倫理、經濟等多方面進行改變和完善，但始終應該遵循自愿原則，重視保護捐獻者權益。希望在未來，我國可以有更多具備合適的身體素質及條件的公民可以在保證維持自身身體健康的同時愿意捐獻活體器官，使更多瀕臨死亡亟待器官移植的患者可以重獲健康。