張燕萍

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州 215200

楔狀缺損是發(fā)病率較高的牙齒唇頰側(cè)牙頸部硬組織缺損，其患病率和缺損的嚴(yán)重程度隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致髓腔暴露而引起牙髓或根尖周病變，甚至導(dǎo)致患牙冠根交界處折斷。隨著口腔充填材料和粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，光固化樹脂因其理化性能和美學(xué)上的優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛應(yīng)用于治療齲齒及其它牙齒缺損，已成為修復(fù)楔狀缺損的首選，而粘結(jié)劑與樹脂的選擇和應(yīng)用是能否較好的完成牙體缺損修復(fù)的關(guān)鍵要點(diǎn)。因此該次使用了相同的自酸蝕粘結(jié)劑和光固化樹脂，通過體外實(shí)驗(yàn)研究了自酸蝕粘結(jié)劑不同涂布方式對(duì)粘結(jié)強(qiáng)度的影響，并在臨床上隨訪了2015年3月—2016年8月就診的60例共150顆前磨牙楔狀缺損樹脂充填病例，觀察6、12、18個(gè)月后樹脂充填體的脫落情況和充填效果，為臨床操作提供參考。

1 材料與方法

1.1 體外實(shí)驗(yàn)

收集因正畸治療需要而新鮮拔除的120顆牙體發(fā)育良好、大小相近、無齲的前磨牙，磨去牙頸部釉質(zhì)，并制備出平整牙本質(zhì)面。依次用400目、600目砂紙拋光后，隨機(jī)分為 I、II、III 3 組（n=40），并采用不同的涂布方式。 I組為對(duì)照組，自酸蝕粘結(jié)劑Adper Easy One（3M，美國(guó)）沿同一方向輕涂一次；II組為涂布一次粘結(jié)劑后再蘸取粘結(jié)劑輕涂第二次；III組為涂布一次粘結(jié)劑后，靜置20 s，再涂布第二次粘結(jié)劑。涂布好粘結(jié)劑后，3組均靜置20 s，無油氣流輕吹5 s，后光照固化10 s，使用Z350XT流動(dòng)樹脂（3M，美國(guó)）充填，厚度3 mm，光照固化。慢速鋸切割實(shí)驗(yàn)牙得到用于微拉伸測(cè)試的試件，斷面直徑為1 mm×1 mm。用微拉伸測(cè)試儀（Micro Tensile Tester，Bisco，USA）對(duì)試件進(jìn)行微拉伸測(cè)試，測(cè)試結(jié)束用游標(biāo)卡尺測(cè)量試件的斷面面積。計(jì)算拉伸強(qiáng)度值：拉伸強(qiáng)度（MPa）=試件斷裂力值（N）/粘結(jié)面積（mm2）。

1.2 臨床試驗(yàn)

選擇來該院口腔科就診的前磨牙楔狀缺損首診患者60例150顆患牙，其中男24例，女36例；患牙未穿髓，無齲病或牙周疾病，牙髓活力正常；洞深≥2 mm。150顆患牙按體外實(shí)驗(yàn)分組方法，隨機(jī)分為 A、B、C組（n=50），所有治療操作均由同一醫(yī)師完成，治療前對(duì)所有患者行護(hù)齒宣教，教會(huì)患者正確的刷牙方法；常規(guī)比色、隔濕、清潔消毒窩洞、吹干后，分別以不同方式涂布粘結(jié)劑Adper Easy One，用Z350XT流動(dòng)樹脂充填治療；6、12個(gè)和18個(gè)月后復(fù)診，采用改良的USPHS（美國(guó)公共健康部）評(píng)價(jià)方法由另外1名醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)其臨床療效，評(píng)價(jià)內(nèi)容：充填體脫落數(shù)目、充填體邊緣密合度、邊緣著色程度、充填體變色和繼發(fā)齲。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析 （One-Way ANOVA）檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)有差異的結(jié)果采用Post-hoc Dunnett's test法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外粘結(jié)強(qiáng)度

微拉伸強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，II組微拉伸強(qiáng)度較I和III組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表2 楔狀缺損樹脂充填6/12/18個(gè)月的各組臨床指標(biāo)（牙/復(fù)查牙數(shù)）

表1 粘結(jié)劑不同涂布方式的微拉伸強(qiáng)度（±s）

表1 粘結(jié)劑不同涂布方式的微拉伸強(qiáng)度（±s）

注：* 與 I、III組相比 P＜0.05。

組別 斷面面積（mm2） 微拉伸強(qiáng)度（MPa）I組II組III組1.02±0.07 1.04±0.08 0.99±0.05 13.2±2.7（33.1±3.6）*22.6±6.4

2.2 臨床充填效果

3組臨床充填體6、12、18個(gè)月后的復(fù)查結(jié)果見表2，6個(gè)月復(fù)診60例患者，12個(gè)月失訪3例位患者，18個(gè)月失訪7例患者，失訪原因主要為聯(lián)系方式變更。第6個(gè)月和12個(gè)月各組評(píng)估指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。18個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，與A、C組相比，B組充填體脫落率最低，邊緣密合度最高（P＜0.05）；邊緣著色率、充填體變色情況和頸部繼發(fā)齲發(fā)生率3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

楔狀缺損由于缺乏機(jī)械固位，且牙頸部處可能存在局部應(yīng)力集中，粘結(jié)修復(fù)較其它洞型差，臨床上對(duì)其充填治療后，常常發(fā)生充填體脫落。與臨床上常用的楔狀缺損充填材料玻璃離子和光固化復(fù)合樹脂相比，流動(dòng)樹脂的濕潤(rùn)性較好、粘度性低、彈性更好，充填體脫落率更低且邊緣密合度更好[1-3]。周力[4]研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)樹脂加納米復(fù)合樹脂能明顯提升楔狀缺損充填治療的臨床治療效果和質(zhì)量。李智等[5]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用整層流動(dòng)樹脂充填楔狀缺損也可以實(shí)現(xiàn)與傳統(tǒng)樹脂分層充填近似的臨床效果。目前臨床上使用最廣泛的樹脂粘結(jié)劑主要可分為全酸蝕和自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)。全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)將酸蝕劑與粘結(jié)劑分開，酸蝕后需要沖洗再涂布粘結(jié)劑，操作相對(duì)復(fù)雜，但是粘結(jié)效果相對(duì)較好。但有研究發(fā)現(xiàn)，與自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)相比，全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的臨床術(shù)后敏感明顯更高[6]，而且自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)在臨床治療楔狀缺損也得到了廣泛的應(yīng)用和較好的臨床效果[7-8]。目前使用的自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)將酸蝕劑、處理劑（偶聯(lián)劑）和粘結(jié)劑合為一體，不用去除玷污層。處理劑和粘結(jié)劑，與酸蝕劑和玷污層的混合物形成混合層，將牙體組織和復(fù)合樹脂粘結(jié)為一體。在固化后能夠形成樹脂突，提供了一定的微機(jī)械固位力。因此混合層的形成提供了牙本質(zhì)粘結(jié)的固位力。而牙本質(zhì)粘結(jié)的牢固程度是臨床楔狀缺損充填治療效果的重要影響因素。

越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)粘結(jié)劑的使用方式對(duì)粘結(jié)效果產(chǎn)生影響,Dal-Bianco等[9]發(fā)現(xiàn)粘結(jié)劑涂布力度不同，可對(duì)粘結(jié)強(qiáng)度產(chǎn)生影響，鄺容等[10]報(bào)道了在粘結(jié)劑不同涂布方式下，全酸蝕和自酸蝕粘結(jié)劑可產(chǎn)生不同的粘結(jié)強(qiáng)度。楔狀缺損患牙的牙本質(zhì)因長(zhǎng)期受到外界刺激，牙本質(zhì)小管內(nèi)存在大量礦物鹽沉積，導(dǎo)致硬化牙本質(zhì)的形成。而硬化牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度顯著低于正常牙本質(zhì)，影響了正常酸蝕粘結(jié)的效果。因此，楔狀缺損表面的預(yù)處理較其它牙體缺損修復(fù)更為重要，也直接影響了最終充填效果。童雪梅等[11]發(fā)現(xiàn)選擇性使用35%磷酸凝膠酸蝕牙釉質(zhì)，結(jié)合自酸蝕粘結(jié)劑能夠有效提高樹脂充填成功率，降低楔狀缺損患者術(shù)后牙本質(zhì)過敏癥。另外在修復(fù)楔狀缺損，尤其是位于齦下的楔狀缺損時(shí)采用有效的排齦技術(shù)來隔絕唾液、血液、炎性滲出液等的污染，能夠明顯減少遠(yuǎn)期微滲漏、充填體脫落和繼發(fā)齲等問題[12]。

該次比較了使用相同粘結(jié)劑和樹脂但粘結(jié)劑涂布方式不同的情況下，人牙本質(zhì)與樹脂的粘結(jié)強(qiáng)度變化，并且觀察了不同涂布方式在臨床上修復(fù)楔狀缺損效果的差異。體外結(jié)果顯示，連續(xù)涂布兩次粘結(jié)劑，靜置20 s后再固化的粘結(jié)后微拉伸強(qiáng)度最高。臨床病例隨訪則發(fā)現(xiàn)，充填治療12個(gè)月時(shí)雖然B組優(yōu)于其他兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在18個(gè)月時(shí)B組邊緣不密合率和充填體脫落率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能因I組僅涂布一次粘結(jié)劑，而楔狀缺損處硬化牙本質(zhì)表層的抗脫礦能力強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致常規(guī)酸蝕效果不佳，存在部分區(qū)域粘結(jié)劑未滲入牙本質(zhì)小管，或粘結(jié)劑僅滲入牙本質(zhì)膠原纖維的表層，深度不足所以粘結(jié)強(qiáng)度相對(duì)較差；II組通過涂布兩次粘結(jié)劑并靜置20 s，有效增強(qiáng)了對(duì)硬化牙本質(zhì)的酸蝕并降低了無粘結(jié)劑區(qū)域的發(fā)生率，因此利于粘結(jié)劑的滲透和樹脂突的形成；III組雖然也涂布了兩次粘結(jié)劑，但是兩次之間靜置了20 s?？赡芤?yàn)殪o置的時(shí)間過長(zhǎng)而引起單體過度揮發(fā)，粘結(jié)劑無法有效滲入。酸蝕時(shí)間過長(zhǎng)也可能引起更深層牙本質(zhì)基質(zhì)的軟化，難以較好的形成樹脂突，影響了最終的粘結(jié)強(qiáng)度。該次結(jié)果與劉寶娟等人[13]之前的研究相一致，他們發(fā)現(xiàn)連續(xù)涂布兩次自酸蝕粘結(jié)劑Clearfil S Bond并靜置15 s后再固化，能明顯增強(qiáng)納米樹脂充填物的修復(fù)效果,12個(gè)月時(shí)修復(fù)體脫落率2%。在該實(shí)驗(yàn)中使用了更適合楔狀缺損充填修復(fù)的流動(dòng)樹脂，并且將臨床隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至18個(gè)月，因此具有更好的臨床借鑒意義。

綜上所述，在楔狀缺損充填治療時(shí)使用自酸蝕粘結(jié)劑Adper Easy One配合Z350XT流動(dòng)樹脂，采用連續(xù)涂布兩次并靜置20秒后再固化的方式，具有更強(qiáng)的粘結(jié)強(qiáng)度、更好的邊緣密合性且脫落率最低。該研究結(jié)果在臨床楔狀缺損充填治療，尤其是反復(fù)充填后脫落的治療中值得廣泛推廣應(yīng)用。