覃湘君 陸世穎 黃玲 李海蘭

530021廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧

腹膜透析(PD)是治療終末期腎臟病的一種替代治療方式，由于操作簡單、方便、能夠更好地保護殘余腎功能、保護心血管功能等優(yōu)點，有越來越多的終末期腎病患者接受這種治療方式，腹膜透析治療的關(guān)鍵為建立持續(xù)、安全的透析通路[1]。但臨床上導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥如導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等導(dǎo)致的腹膜透析管功能不良是腹透技術(shù)性失敗的常見原因[2]。腹膜透析導(dǎo)管功能不良包括腹透管漂移(以下簡稱漂管)及腹透管堵塞[3]。通過胃鏡刷非手術(shù)復(fù)位，具有操作簡單實用、安全且有效、減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔等優(yōu)勢，使部分患者的腹膜透析管在短時間復(fù)位及通管成功，療效滿意。本文對2018年行腹膜透析并發(fā)導(dǎo)管功能不良患者6例的臨床資料進行回顧性分析，探索胃鏡刷在腹膜透析導(dǎo)管功能不良中的應(yīng)用及護理要點，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治腹膜透析導(dǎo)管功能不良患者6例，男2例，女4例；年齡19～62 歲；行PD＜1年5例，1～2年1例。經(jīng)腹部立位檢查示：PD 導(dǎo)管漂管5例，進出液體均不暢1例。

方法：患者取仰臥位，暴露手術(shù)視野，操作者戴無菌手套鋪無菌操作臺，取紗布蘸茂康碘伏消毒劑擦洗鈦接頭銜接處及前后10 cm約2 min，卸下PD外連接短管，然后用生理鹽水沖洗PD導(dǎo)管鈦接頭端，操作前首先測量鈦接頭至腹腔內(nèi)透析管的長度，在胃鏡刷上進行標記。對于腹透管堵塞的患者，術(shù)者將胃鏡刷送入患者的PD導(dǎo)管內(nèi)，當胃鏡刷進入的長度至標記長度時，可適當順時針轉(zhuǎn)動胃鏡刷，或分別多次胃鏡刷腹透管腹外段伸入后撥出，取出大小不等的血性絮狀物，后見腹水呈線樣流出，試水通暢；對于5例腹透管漂管患者，術(shù)者將胃鏡刷送入患者的PD導(dǎo)管內(nèi)，當胃鏡刷進入的長度至標記長度時，可適當順時針轉(zhuǎn)動胃鏡刷，時刻關(guān)注患者的主觀反應(yīng)，調(diào)整胃鏡刷的方向，將其沿PD導(dǎo)管的走向向下、向后導(dǎo)入膀胱直腸凹(女性為子宮直腸凹)，同時配合手法復(fù)位，囑患者平臥，放松腹肌，術(shù)者在患者腹透管漂管側(cè)，向下觸摸患者痛感明顯處即為漂管處，雙手向下輕推漂管處，過程中密切關(guān)注患者的主觀感受，直至再次觸摸時痛感明顯減輕，使腹腔內(nèi)透析管末端回位或離開原來位置；6例導(dǎo)管功能不良患者術(shù)畢接上新的PD管外連接短管與PD 導(dǎo)管銜接，復(fù)查腹部立位了解PD管復(fù)位情況。

結(jié) 果

本組中5例漂管患者非手術(shù)復(fù)位成功，有效率為100%；其中1例腹膜透析導(dǎo)管堵塞通過胃鏡刷通管成功后多次出現(xiàn)堵塞，并先后5次使用胃鏡刷通管成功。

護 理

術(shù)前護理：①心理護理：PD術(shù)前應(yīng)針對患者不同的心理反應(yīng)，給予患者適當?shù)男睦戆参浚瑴p少患者的恐懼心理，介紹胃鏡刷矯正復(fù)位及通管是一種無創(chuàng)且有效安全的技術(shù)，并將以往治療成功的病例介紹給患者，以幫助其克服緊張和焦慮的情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)前準備：無菌治療盤內(nèi)備消毒胃鏡刷一套、無菌手套、生理鹽水500 mL、無菌治療碗、無菌治療巾、茂康碘伏消毒劑和PD 管外連接短管等。術(shù)前行腹部立位檢查，以明確PD導(dǎo)管的走向，對是否出現(xiàn)PD導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥進行正確評估。

術(shù)中護理：協(xié)助患者取平臥位，充分暴露PD導(dǎo)管，鋪無菌治療巾。操作中動作輕柔，嚴格執(zhí)行無菌操作，適中用力，避免強力來回抽動胃鏡刷或過分牽拉PD 導(dǎo)管，以免造成腹腔內(nèi)組織和PD導(dǎo)管的損傷。注意對患者主觀感受的傾聽，密切觀察病情變化，發(fā)生意外時立即停止操作及時處理。本組患者均順利完成此項操作。

術(shù)后護理：①保持引流通暢：術(shù)畢遵醫(yī)囑引流腹腔內(nèi)潴留液體，取1.5%腹膜透析液2 000 mL 連續(xù)沖洗腹腔2 次，密切觀察出液速度，若出液速度恢復(fù)正常速度，可恢復(fù)正常CAPD 或IPD 治療。②透出液的觀察：對透出液的顏色、有無渾濁進行嚴密觀察，對透出液量進行及時準確的記錄；透出液出現(xiàn)絮狀物或血性腹水時，每2 000 mL 透析液中加肝素10 mg，或予尿激酶溶解，以防止絮狀物或血凝塊堵塞PD導(dǎo)管；若出現(xiàn)血性透出液時，給予1.5%腹膜透析液沖洗腹腔至出液清亮，詳細記錄每次透出液的顏色，密切觀察患者的生命體征變化，若出血加重應(yīng)立即報告醫(yī)生給予及時處理，必要時給予輸血治療及心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。本組1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)血性透出液，給予反復(fù)沖洗腹腔及腹腔內(nèi)加入肝素預(yù)防堵管，2 d后透出液恢復(fù)正常顏色。③術(shù)后并發(fā)癥的觀察：嚴密觀察患者有無腹痛，密切監(jiān)測體溫，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及透出液混濁，應(yīng)考慮并發(fā)腹膜炎的可能，按腹膜炎治療給予相應(yīng)處理。本組患者無并發(fā)癥發(fā)生。

飲食護理：在腹膜透析期間應(yīng)當適量補充優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如牛奶、瘦肉、雞蛋等，嚴格控制植物蛋白的攝入，適量食用富含維生素的食物，如新鮮水果及蔬菜，嚴格控制水分及鹽分的攝入，聽從醫(yī)生的囑咐，切忌不可隨意、過量飲食。

健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解易引起PD 導(dǎo)管漂移及堵塞的原因，指導(dǎo)術(shù)后應(yīng)及早下床活動，防止浮力作用及體位因素致漂管；置管后避免腹腔壓力增高，如劇烈咳嗽、打噴嚏、長時間下蹲等，特別在傷口愈合前對腹透導(dǎo)管進行妥善固定，避免反復(fù)牽拉；勤排尿，保持大、小便通暢，以免發(fā)生尿潴留或便秘，使腸道擴張或膀胱膨脹致使PD 導(dǎo)管發(fā)生移位；在傷口拆線后患者可適當進行體育鍛煉，程度以不感特別疲勞為宜，在體育鍛煉前注意要對透析管進行妥善固定；同時指導(dǎo)患者避免一些不合理的體位，如避免坐矮凳子、長時間側(cè)臥位及蹲位，蹺二郎腿和增加腹內(nèi)壓的運動，少吃易產(chǎn)氣的食物，如蘿卜、豆類、紅薯等，及時排便，適當多活動，保持大便通暢，防止腸脹氣，腸蠕動減慢[4]。因腹透管腹內(nèi)段末端不固定，便秘也是引發(fā)漂管的重要因素。良好的預(yù)防和護理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、出血、堵塞等，告知患者身體一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)當及早告知醫(yī)護人員，以免延誤最佳治療時機。

討 論

腹膜透析導(dǎo)管功能不良患者除了使用胃鏡刷非手術(shù)復(fù)位，還可配合一些運動方法，如踮腳法、跳樓梯法及手法復(fù)位法等[5]，可在出液的同時踮腳，即患者穿平跟鞋，身體略前傾，體力較差者可雙手扶椅背或桌面，后以腳后跟為作用點，踮起腳尖，身體用力向后下蹬。或讓患者乘電梯上樓，然后從樓梯步行下樓，體力較好者，可以以腳后跟落地方式跳樓梯式下樓。因為導(dǎo)致PD導(dǎo)管功能不良原因與置管的方式、體位因素、臟器影響、浮力作用等有關(guān)。臨床實踐證實，胃鏡刷矯正導(dǎo)管堵塞及漂管成功率高，是一種經(jīng)濟、簡單、無創(chuàng)傷且安全有效的方法，可減輕患者經(jīng)濟負擔，減少患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。