何靜妍 林艷 何苑儀 謝小梅

510120廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東廣州

優(yōu)化病房結(jié)賬的預(yù)出院流程可縮短辦理出院耗費(fèi)時間，讓患者得到連貫性服務(wù)，提高護(hù)理工作效率，完善護(hù)理服務(wù)體系，并能優(yōu)化結(jié)算窗口功能，以“持續(xù)患者滿意”作為標(biāo)準(zhǔn)[1]，是提高滿意度、持續(xù)護(hù)理質(zhì)量發(fā)展的重要指標(biāo)?；颊呖祻?fù)出院回歸家庭和社會的心情是非常迫切，在出院流程中某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)延誤，導(dǎo)致患者滿意度下降，影響入院患者不能及時入院，造成床位需求與床位供應(yīng)之間不協(xié)調(diào)。因此，為了減少患者等待時間，縮短結(jié)賬所耗時間，現(xiàn)以本區(qū)出院患者進(jìn)行病房結(jié)賬為例，讓財(cái)務(wù)部、后勤部、藥學(xué)部等多部門參與到流程中，對存在問題進(jìn)行分析和改進(jìn)。

資料與方法

確定解決項(xiàng)目：2017年10-12月選取本區(qū)產(chǎn)后出院的1 180例患者，其中10月 份 出 院285例，11月 份422例，12月份473例，作為研究數(shù)據(jù)，在加快出院辦理速度，縮短結(jié)賬耗費(fèi)時間等方面進(jìn)行研究，針對產(chǎn)科患者在出院時沒有關(guān)注結(jié)賬問題，增加患者或家屬跑腿次數(shù)；并存在入院時身份核驗(yàn)；住院結(jié)算時間與醫(yī)保結(jié)算時間不一致；未優(yōu)化窗口服務(wù)功能等問題，進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)，把縮短結(jié)賬耗費(fèi)時間作為服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。

問題原因分析：①出院時沒有關(guān)注患者結(jié)賬問題：在預(yù)出院流程運(yùn)作后，全院出院患者或家屬需到一樓辦理出院手續(xù)，增加患者或家屬跑腿次數(shù)，排隊(duì)等候時間較長；甚至，有些患者遇到費(fèi)用不理解等問題時，需要護(hù)士或文員進(jìn)行解釋，患者或家屬需要往返病區(qū)和收費(fèi)處，使出院患者等待時間延長，增加結(jié)賬耗費(fèi)時間，醫(yī)院結(jié)賬工作效率有減慢。②入院身份核驗(yàn)存在問題：本院保險類別有4 種，由于各方面原因，患者弄錯保險類別的現(xiàn)象時有發(fā)生，對手續(xù)辦理不清楚，需帶資料不齊全，工作人員根據(jù)患者自己的描述，推測患者的保險類別。③住院結(jié)算時間與醫(yī)保結(jié)算時間不一致：在沒有實(shí)施預(yù)出院前，出院天醫(yī)?；颊?，醫(yī)囑確認(rèn)后傳到服務(wù)器約9:00，再把患者數(shù)據(jù)從醫(yī)保接口處導(dǎo)入到醫(yī)保程序系統(tǒng)，然后上傳到醫(yī)保處服務(wù)器，大約11:00 才能完成出院辦理手續(xù)；實(shí)行持卡實(shí)時結(jié)算，使患者在原有等候時間上增加刷卡、費(fèi)用分解時間；還需等待財(cái)務(wù)人員完成建立醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)保回款、細(xì)化核算、改變賬務(wù)等任務(wù)。④未優(yōu)化窗口服務(wù)功能：出院患者或家屬需到一樓收費(fèi)處不同地點(diǎn)排隊(duì)結(jié)賬，使患者和家屬因多窗口結(jié)算而延長辦理時間；入院和出院患者在收費(fèi)處混合排隊(duì)，對人群沒有進(jìn)行合理分流，增加出院辦理等待時間。

表1 實(shí)施病房結(jié)賬前后的預(yù)出院率比較(n)

表2 實(shí)施病房結(jié)賬前后辦理出院時間的比較

表3 實(shí)施病房結(jié)賬前后各環(huán)節(jié)所耗費(fèi)時間平均用時比較

目標(biāo)依據(jù)：在發(fā)放住院患者對出院時情況評價和出院項(xiàng)目信息需求調(diào)查表調(diào)查，獲知患者需求醫(yī)生預(yù)開出院必要性達(dá)95%；涵蓋標(biāo)準(zhǔn)或要素有2015年修訂的臨床護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、JCI 標(biāo)準(zhǔn)-質(zhì)量改進(jìn)和患者安全、信息和信息交流的管理、可及與連貫的患者服務(wù)、患者服務(wù)、患者與家屬的教育章節(jié)等。

項(xiàng)目目標(biāo)：流程實(shí)施后，正確開預(yù)出院醫(yī)囑和病房結(jié)賬率平均每月達(dá)95%以上，優(yōu)化預(yù)出院辦理手續(xù)流程，縮短結(jié)賬耗費(fèi)時間，減少患者或家屬出院等待時間，使待入院患者能較快被收治入院；由實(shí)施前最后一個患者平均離院時間為11:50，實(shí)施后均在10:30 前，結(jié)賬耗費(fèi)時間平均縮短50 min。

改進(jìn)措施：①推出預(yù)出院病房結(jié)賬服務(wù)，減少排隊(duì)等候時間，縮短出院辦理手續(xù)時間，改變患者或家屬跑腿次數(shù)，合理分散人群，將“靠前服務(wù)、主動服務(wù)”落實(shí)在患者就醫(yī)過程中，加快出院辦理速度。②改變醫(yī)生“在早上8:00 開始查房然后下醫(yī)囑”的習(xí)慣，要求醫(yī)生對計(jì)劃出院患者所涉及相關(guān)資料提前1 d備妥，當(dāng)天先查看出院患者，現(xiàn)場發(fā)放出院證明書等資料，指導(dǎo)到達(dá)護(hù)士站旁病房結(jié)賬處結(jié)賬，按分段時間、序號辦理結(jié)賬手續(xù)，避免集中辦理出院排隊(duì)，合理分流人群，縮短辦理時間。③改變出院資料送達(dá)方式，由醫(yī)生出院當(dāng)天把出院資料發(fā)給患者，患者自行帶資料到病房結(jié)賬，做到隨到隨蓋章，即時辦理，讓結(jié)賬患者或家屬從等候時間中解脫出來。④建立統(tǒng)一、強(qiáng)制的HIS系統(tǒng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)成本核算、預(yù)算管理等相關(guān)軟件統(tǒng)一化，有效提高結(jié)算和信息傳輸準(zhǔn)確性。醫(yī)保保險實(shí)時結(jié)算是醫(yī)保政策在醫(yī)院執(zhí)行具體實(shí)現(xiàn)，結(jié)算人員有截流錯誤信息、黑名單、醫(yī)保政策外病種等權(quán)限，做到結(jié)算準(zhǔn)確無誤，按要求及時上傳到社保中心，提高醫(yī)?；乜钏俣?，減少患者等待時間，使醫(yī)保管理和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理走上和諧、可持續(xù)發(fā)展道路，推動優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開展。⑤落實(shí)開預(yù)出院醫(yī)囑和規(guī)范出院帶藥發(fā)放，由運(yùn)輸隊(duì)把出院帶藥送分段送至病房，減少護(hù)士、文員到藥房拿出院藥次數(shù)，提高工作效率。⑥簡化辦理流程，收費(fèi)上線等錄入工作，增加文員工作職責(zé)，由護(hù)士長、主管護(hù)師對護(hù)理文員核查患者住院費(fèi)用的監(jiān)控，及時尋找錯收費(fèi)原因，建立科內(nèi)收費(fèi)缺陷登記本[2]，每月進(jìn)行原因分析，舉措實(shí)施以來，明顯減少退費(fèi)、錯收現(xiàn)象，增加家屬信任度，保證護(hù)理工作質(zhì)量。⑦加強(qiáng)宣傳病房結(jié)賬作用和好處，在病區(qū)走廊墻上張貼預(yù)出院流程圖示，出院前一天進(jìn)行集體宣教，此外，在患者辦理出院資料中，增加“非醫(yī)、社?；颊叩某鲈毫鞒獭钡馁Y料補(bǔ)充，有效加快出院辦理速度，縮短辦理時間。⑧財(cái)務(wù)部、后勤部、藥學(xué)部、客服部、資訊部等多部門積極參與到的出院流程中，形成跨學(xué)科橫向溝通，為患者提供全程化、全面化、專業(yè)化的無縫隙優(yōu)質(zhì)服務(wù)[3]，推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人文關(guān)懷與精神文明建設(shè)，處處體現(xiàn)人性化[4]。

結(jié) 果

經(jīng)過3 個月改進(jìn)，現(xiàn)將改進(jìn)前后效果進(jìn)行比較，匯總以下數(shù)據(jù)：統(tǒng)計(jì)2017年9-12月份實(shí)施病房結(jié)賬前后預(yù)出院率、辦理出院時間、前后各環(huán)節(jié)所耗費(fèi)時間平均用時進(jìn)行比較，見表1～3。

實(shí)施病房結(jié)賬前后預(yù)出院率比較：實(shí)施前9月份僅為90%，實(shí)施后連續(xù)3個月均在95%以上，平均每月預(yù)出院率為96.69%。

出院辦理速度方面，由實(shí)施前第1個患者離院時間10:00，實(shí)施后連續(xù)3 個月均在9:20 之前，實(shí)施前最后1 個患者離院時間為11:50，實(shí)施后連續(xù)3 個月均在10:30。

在各環(huán)節(jié)所耗費(fèi)時間平均用時方面，由實(shí)施前每月辦理出院結(jié)賬平均耗費(fèi)時間為100 min，至實(shí)施后辦理出院結(jié)賬平均耗費(fèi)時間為50 min，平均縮短50 min。

通過對預(yù)出院流程的改進(jìn)，達(dá)到預(yù)期的效果，數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施病房結(jié)賬在預(yù)出院中的應(yīng)用是可行的，項(xiàng)目開展，對流程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)有明顯改善作用，使流程能力有明顯提高，改進(jìn)措施有效。

討 論

通過改進(jìn)預(yù)出院辦理手續(xù)各個環(huán)節(jié)工作流程，融入病房結(jié)賬在產(chǎn)科病房的應(yīng)用，提供全方位、安全、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[5]，減少患者和家屬跑腿次數(shù)，加快出院辦理速度，縮短辦理耗費(fèi)時間，減少患者等待時間[6]，提高患者滿意率，使其更趨于合理化、更省時，更方便患者，并形成跨學(xué)科橫向溝通，推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，增加工作系統(tǒng)性和連續(xù)性，使護(hù)理服務(wù)形成一個有機(jī)的整體[7]。最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)把“病”與“人”有機(jī)結(jié)合，讓患者得到連貫性服務(wù)，提高護(hù)理工作效率[8]，使護(hù)理管理水平達(dá)到科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化。目前，病房結(jié)賬在預(yù)出院流程的應(yīng)用過程中成功實(shí)施，為醫(yī)院推行企業(yè)化管理提供可行性，充分體現(xiàn)對每一位患者的心理、社會、精神和文化價值觀[9]，為醫(yī)院預(yù)出院流程管理提供參考和借鑒。