易淑芳

736200甘肅省敦煌市醫(yī)院病案室，甘肅敦煌

本研究即針對醫(yī)院病案信息管理中存在的問題提出相應(yīng)的解決對策，現(xiàn)報告解決醫(yī)院病案信息管理問題前、后的問題發(fā)生率如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月隨機選取病案800例作為對照組，科室分布：兒科168 份，婦科122 份，外科255 份，內(nèi)科255 份；2016年1月-2017年1月醫(yī)院病案信息管理中存在的問題提出相應(yīng)解決對策，并在2017年2月-2018年2月期間隨機選取病案800例作為研究組，科室分布：兒科169 份，婦科121 份，外科254份，內(nèi)科256份；兩組病案信息一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：2016年1月-2017年1月選取醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，經(jīng)總結(jié)可歸納如下：①病案信息質(zhì)量低：當前，國內(nèi)大部分醫(yī)院未就病案回收質(zhì)量制定詳細的標準，因此不同科室醫(yī)師填寫病案時，關(guān)注點、側(cè)重點不一致，而記錄信息也存在較大差異。同時，病案收集、整理方法也缺乏規(guī)范性，傳統(tǒng)病案多以紙質(zhì)歸檔方式分類，計算機系統(tǒng)收集整理的優(yōu)越性未能充分體現(xiàn)，不能對病案關(guān)鍵詞實施科學分配。②工作人員責任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)不強：現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院在整理病案時已經(jīng)開始使用計算機系統(tǒng)。本院從2012年開始啟用HIS系統(tǒng)，在病歷書寫，首頁質(zhì)控，病案編碼等方面規(guī)范了很多，但由于觀念還未完全轉(zhuǎn)變，導致部分醫(yī)生病案首頁填寫不規(guī)范，疾病診斷與編碼不匹配，歸檔不及時，不但影響了病案質(zhì)量，而且進一步增加了病案部門的工作量。病案錄入工作人員需要將紙質(zhì)信息一一錄入計算機，并翻閱工具書查詢編碼手工填寫，降低了病案管理的科學性。而長期錄入工作乏味、枯燥，容易產(chǎn)生厭煩心理，導致責任心下降，影響其工作態(tài)度以及業(yè)務(wù)素質(zhì)。

其次，針對上述問題提出相應(yīng)的解決對策：①制定獎懲制度：醫(yī)院應(yīng)嚴格落實獎懲制度，具體、全面地考核每一位醫(yī)生護士。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病案問題，由病案室立即通知相關(guān)科室及時整改，并予以適當懲罰。可在病案信息管理中應(yīng)用自查(科室)、他查(病案室院級質(zhì)控和醫(yī)務(wù)科終末質(zhì)控)兩種方式，加強病案質(zhì)量管理。若病案歸檔及時，信息完整性及準確性較高，可適當予以獎勵，反之則予以相對懲罰。②建立病案管理機制并嚴格落實：對病案等級設(shè)立規(guī)范，保證檢查病案時能夠有章可循。管理病案信息時，應(yīng)根據(jù)相關(guān)標準實施考核，保證病案信息管理機制能夠有效執(zhí)行。同時，工作人員查閱病案時，應(yīng)有相應(yīng)標準，特別是外部人員，借閱病案應(yīng)規(guī)定借閱期限，并明確其保管方法、核對方法，而借閱人員應(yīng)提供相關(guān)證明資料，履行借閱手續(xù)。

觀察指標：統(tǒng)計研究組、對照組病案信息管理中問題發(fā)生率，包括信息錯寫、錯填、漏寫、漏填、不寫、不填(空白)、書寫不完整、書寫字跡草不易辨認、違章替他人簽字、表達不完整、邏輯關(guān)系不準確、描述不規(guī)范、非醫(yī)學術(shù)語、法律、法規(guī)的應(yīng)用、行業(yè)標準的表達等。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

病案信息管理中的問題發(fā)生率比較：研究組病案信息管理中的問題發(fā)生率為1.63%，明顯低于對照組的8.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

病案作為醫(yī)務(wù)人員用于記錄疾病診斷、治療過程的重要文件，能夠完整、客觀、連續(xù)地反映患者病情變化過程、診斷和治療經(jīng)過、治療結(jié)果、最終轉(zhuǎn)歸等，可謂醫(yī)療、科研、教學基礎(chǔ)材料，也是醫(yī)學科學原始檔案資料[1-3]。據(jù)報道，醫(yī)院病案信息管理工作不但可提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還可降低醫(yī)患、護患糾紛事件發(fā)生率，在維護醫(yī)院形象中發(fā)揮著重要作用[4]。然而，大量臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病案信息管理中存在諸多問題，影響管理質(zhì)量，導致病案資料利用不足、信息儲存量較低等，因此有必要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，并針對問題提出相應(yīng)的解決對策，從而提高醫(yī)院管理水平。

2016年1月-2018年1月選取醫(yī)院病案信息管理中存在的問題進行了分析和總結(jié)，一共可歸納為4 條：病案信息質(zhì)量低；工作人員責任心和業(yè)務(wù)素質(zhì)不強；軟件操作水平較低；病案保管、調(diào)閱、借閱管理不規(guī)范。對此，提出了相應(yīng)解決對策：制定獎懲制度、建立信息管理機制并嚴格落實、強調(diào)病案信息管理質(zhì)量重要性。首先，制定獎懲制度、建立并落實信息管理機制可增強工作人員責任心和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升病案信息管理質(zhì)量與效率，避免出現(xiàn)歸檔、借閱、保管等方面的問題。其次，病案信息管理質(zhì)量同病案信息管理能力、水平直接相關(guān)，對全部醫(yī)務(wù)工作人員強調(diào)病案信息及其管理工作的重要性，使所有工作人員從思想上重視管理質(zhì)量，并在工作期間主動檢查，保證病案信息的完整性、準確性。

表1 兩組病案信息管理中的問題發(fā)生率比較[n(%)]

本研究結(jié)果提示，提出并執(zhí)行相應(yīng)問題解決對策后，病案信息管理問題發(fā)生率明顯下降，其中在首頁書寫混亂、病程記錄不完整、護理記錄不規(guī)范、書寫潦草或有涂改、借閱不規(guī)范方面改善最明顯，進一步證明了加強醫(yī)院病案信息管理的重要性。