廖長艷

（泰州職業(yè)技術(shù)學院 醫(yī)學技術(shù)學院，江蘇 泰州 225300）

標準化病人（Standardized Patients）又稱模擬病人，由美國學者Barrows 和Abrahamson 在1964年首次提出，具備被檢查者、評估者和指導者3種能力[1,2]。我國醫(yī)學教育人員參照美國的教育模式，將標準化病人應(yīng)用到醫(yī)學的臨床實踐中，取得了一定的效果。國內(nèi)大部分醫(yī)學教育工作者缺少標準化病人的統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)機制和經(jīng)費，因此執(zhí)行起來相對比較困難?，F(xiàn)就我院SP的培訓和應(yīng)用總結(jié)如下。

1 標準化病人的培訓

1.1 根據(jù)培訓計劃，培訓理論知識 標準化病人從康復治療技術(shù)專業(yè)的學生中進行選擇，要求這部分學生具有很好的溝通表達能力。培訓內(nèi)容應(yīng)包括解剖學及生理學的基礎(chǔ)知識、體格檢查及患者主要的功能障礙、各臨床常見疾病的康復評定方法及編寫的常見病的劇本，培訓分四個步驟進行：第一步是進行理論學習，培訓各常見病的問診內(nèi)容、常見功能障礙及評定方法，讓學生熟記并掌握這些內(nèi)容；第二步是進行問診模擬，加入患者的言行舉止及心理變化，結(jié)合病情，進行綜合的演示，教師在旁進行指導并糾正可能出現(xiàn)的問題，在演示過程中不得出現(xiàn)夸張的言辭；第三步是進行評定過程演示，在不同評定方法進行過程中，展示不同的評定結(jié)果并作出相應(yīng)的反饋，教師在旁指導；第四步是進行治療過程演示，標準化病人能逼真地反映治療效果。同時要讓學生清楚，既然選擇了成為標準化病人，必須有一定的責任感。

1.2 依據(jù)劇本要求，培訓表演技巧 排練劇本就如同排練話劇一樣，正式授課教師是導演，扮演患者的SP與扮演醫(yī)生角色的助教或特聘教師是演員，在表演的過程中每個人各司其責，盡心盡力，表演好自己的角色，根據(jù)劇本要求進行，而導演負責把握劇本的整體效果，糾正演員在表演過程中的疏忽和漏洞[3,4]。在表演過程中患者的表情和肢體語言非常重要，當在評定或治療時出現(xiàn)疼痛，患者的表情和肢體語言必須有所反饋，對治療師來說這點非常關(guān)鍵，可以修改或作出進一步處理的方案。但也不能出現(xiàn)過分夸張的表情，以免誤導學生，在問診時標準化病人也不得出現(xiàn)一些暗示性語言。因此對于表演把控要求較高，需要標準化病人具備一定的表演技巧，所以教師必須對標準化病人進行表演技巧的培訓。

1.3 根據(jù)教學要求，進行“仿真”訓練 根據(jù)教學要求，選取神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見病作為典型病例，結(jié)合表演過程中存在的問題，完善劇本中的問診內(nèi)容、患者常見的功能障礙及評定治療過程中的表現(xiàn)要點。劇本必須包括溝通事件，還可以設(shè)置一些障礙點，讓學生在溝通中存在阻礙，培養(yǎng)學生靈活運用溝通技巧的能力，注重溝通態(tài)度和方式?！胺抡妗庇柧氈饕亲寣W生以治療師的身份對標準化病人進行問診、康復評定及康復治療，在問診、評定及治療過程中嚴格按照劇本內(nèi)容進行演繹，在反復“仿真”訓練的過程中，對劇本進行多次細致的修改，細化標準化病人的表現(xiàn)，對標準化病人的言談舉止和肢體語言進行推敲演練，使其盡量進行真實地模擬，最終達到規(guī)范化要求。

1.4 根據(jù)SP 的信度和效度要求，進行考核驗收（1）SP 的信度要求。信度是指標準化病人在使用過程中必須保證評定和治療結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)信度要求對標準化病人進行考核，考核主要讓5～8位同學對同一個SP進行重復問診、查體、康復評定及治療并及時得到反饋和評價，若存在反饋及評價嚴重不符的，則不能通過考核。SP根據(jù)考核表現(xiàn)進行反饋并反復修改、反復演練，多次進行考核。SP 必須具備標準化、可重復性及可量化的特點，才能在后期投入應(yīng)用[5]。

（2）SP 的效度要求。效度即有效性，它是指標準化病人表演的內(nèi)容反映考核內(nèi)容的程度及體現(xiàn)評分的準確性。根據(jù)效度要求對標準化病人進行考核，考核主要對標準化病人表演的逼真性進行考核，從溝通能力、肢體言語、有效反饋、與劇本的符合度、表演能力5 個方面進行評定，每個項目2 分共10 分進行考核，總分8 分以上為合格；考核的目的是讓標準化病人熟悉問診的一般過程和思路，學習配合學生的評定和治療過程，讓標準化病人熟悉1～2 種患者的病例，了解該疾病的主要功能障礙和評定方法。

標準化病人必須具備一定的信度和效度要求，才能保證教學的公平，只有考核合格的標準化病人才能應(yīng)用于教學。同時在康復治療技術(shù)專業(yè)的學生技能競賽和實踐考核中進行應(yīng)用，大概3個月左右標準化病人能完成培訓并通過考核。

2 標準化病人的應(yīng)用

2.1 在康復治療技術(shù)專業(yè)教學中的應(yīng)用 康復治療技術(shù)專業(yè)的主干課程包括康復評定技術(shù)、運動治療技術(shù)、作業(yè)治療技術(shù)及常見疾病的康復治療。這些課程主要側(cè)重于學生操作技能的提高，教學中存在一定的難度，在正常人身上進行操作與醫(yī)院患者的實際治療相差甚遠，因此我們在教學中引入標準化病人的使用。在康復治療技術(shù)專業(yè)的教學中，采用分組練習的方式進行，每組由5 名同學組成，運用標準化病人進行操作訓練，每個學生都進行一次。問診主要包括問診技巧和問診內(nèi)容，在訓練問診的過程中穿插各種障礙點，訓練學生的靈活變通能力，增強溝通技巧，解決醫(yī)患問題。而在問診過程中對學生在訓練中遺漏的內(nèi)容及在人際交流中的不足之處及時進行反饋和指導，指導并訓練學生在觀察病人、安慰病人，尊重隱私等方面的技巧，使學生掌握建立良好的醫(yī)患關(guān)系的技巧。評定訓練中按教學計劃的要求，設(shè)定初步的各項功能評定表格，學生對標準化病人的功能障礙進行評定，然后將評定結(jié)果記錄在表格中，同組成員比較相互之間的評定結(jié)果，然后分析導致結(jié)果差異的原因；訓練中讓學生對標準化病人進行治療方案的制定，根據(jù)治療方案進行實施，對標準化病人進行康復訓練，標準化病人作出相應(yīng)的反饋，學生根據(jù)反饋對治療作出相應(yīng)處理。應(yīng)用標準病人進行教學后，調(diào)動了學生課堂的積極性和主動性，學生的綜合操作技能水平獲得很大改善。

2.2 在康復治療技術(shù)專業(yè)實踐考核中的應(yīng)用 在康復治療技術(shù)專業(yè)實踐考核中，學生可以抽取不同的病例，但每一種病例對應(yīng)的是同一名SP。1名SP 可以供幾個學生共同使用。在考核過程中，考生需在15 分鐘內(nèi)完成抽簽所示病種的問診病史、體格檢查，尤其在問診病史環(huán)節(jié)中，作為SP必須使每一學生面對同一難度的問題[6]。而在考核中SP 對于所有學生的表現(xiàn)和反饋必須保持一致，保證考核評估結(jié)果的公正性。教師對學生的問診、評估和治療過程進行評分，占總成績的70%，SP根據(jù)康復評定及體格檢查的手法及治療感受對所操作的學生進行評分，占總成績的30%，從而對標準化病人的應(yīng)用效果進行了很好的考核，對隨機分組的學生進行考核，經(jīng)過SP培訓的學生（50人）的總成績明顯高于未經(jīng)培訓的學生（50 人），主要體現(xiàn)在問診內(nèi)容的全面性及條理性，包括康復評定及治療操作技能的規(guī)范性有比較大的差別，因此在考核中SP 能較好地配合學生完成考核內(nèi)容，客觀地給予評分，有效地評估了學生的臨床思維能力。

2.3 在康復治療技術(shù)專業(yè)技能競賽中的應(yīng)用 校內(nèi)技能大賽學生以小組的形式進行比賽，標準化病人作為患者。每組由3 名學生構(gòu)成，分別負責標準化病人面談、康復評估和康復治療三個方面。面談方面主要是詢問病史、家庭情況、生活方式及家庭是否支持，考核學生在問診中與標準化病人的溝通技巧，同時還需考慮標準化病人的實際感受；康復評估主要是采用精確和恰當?shù)脑u定方法對標準化病人進行評定，設(shè)定近期目標和遠期目標，在操作時學生應(yīng)注意自己的姿勢及標準化病人的體位；康復治療則采用運動治療、作業(yè)治療及言語治療等多種治療方法進行，保證治療方法的有效性，同時應(yīng)注意在操作過程中保證安全性，還需要對標準化病人進行健康宣教。在問診、評估和治療過程中體現(xiàn)慎密的臨床思維能力，選擇的評定和治療方法須是行之有效的，從而實現(xiàn)與臨床的無縫對接。

3 標準化病人應(yīng)用的意義和反思

3.1 標準化病人的應(yīng)用意義 在教學和實踐考核中應(yīng)用標準化病人首先可以構(gòu)建寬松自如的課堂教學氛圍，提高學生的學習積極性，發(fā)揮主觀能動性，在激發(fā)學生潛力的同時也對教師的綜合能力提出了更高的要求，加強了師生互動，充分重視學生的主體地位，提高教學效果；其次可以提高學生與標準化病人的溝通交流能力，通過對標準化病人的問診、評估及治療，提高學生分析問題和解決問題的能力，同時由于在教學中是小組治療，在分組實踐教學過程中，學生之間可以相互討論，從而建立團隊合作意識；同時通過標準化病人的使用，讓學生與標準化病人身臨其境地進行溝通交流，學生能真實感受到患者的心理和感受，培養(yǎng)學生“以病人為中心”的理念；最后將標準化病人應(yīng)用于康復治療技術(shù)專業(yè)的實訓考核中，考核學生的綜合技能，這樣，考核標準更加規(guī)范統(tǒng)一，有利于教師評分的公正。

3.2 標準化病人的應(yīng)用反思 標準化病人在教學中起到雙重作用，一方面讓標準化病人扮演患者，解決在課堂教學中與臨床之間的差距，實現(xiàn)教學與臨床的無縫對接，另一方面標準化病人從患者的角度評價學生操作手法的正確性與規(guī)范性，并作出相應(yīng)的反饋，對原有的教師單一考核起到了有效補充的作用。但標準化病人在培訓中也存在不足之處，模擬的病人均為正常人，不是真正的病人，這只能作為一個基礎(chǔ)訓練[7,8]，因此在教學中應(yīng)用標準化病人也存在一定的問題，不能真實有效地反映病人的功能障礙。

總體而言，標準化病人經(jīng)培訓后引入教學，可以提高學生的溝通交流能力，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，效果較好，值得在以后教學中推廣使用。